《葉天士醫案精華》~ 腫脹 (1)
腫脹 (1)
1. 腫脹
初因面腫。邪干陽位。氣壅不通。二便皆少。桂附不應。即與導滯。滯屬有質。濕熱無形。入肺為喘。乘脾為脹。六腑開闔皆廢。便不通爽。溺短渾濁。時或點滴。視其舌絳口渴。腑病背脹。臟病腹滿。更兼倚倒左右。腫脹隨著處為甚。其濕熱布散三焦。明眼難以決勝矣。經云。
從上之下者治其上。又云。從上之下而甚於下者。必先治其上。而後治其下。此症逆亂紛更。全無頭緒。皆不辨有形無形之誤。姑以清肅上焦為先。
飛滑石，大杏仁，生苡仁，白通草，鮮枇杷葉，茯苓皮，淡豆豉，黑山梔殼
診脈右大而緩。左手小數促。冬季寒熱身痛。汗出即解。自勞役飢飽嗔怒之後。病勢日加。面浮足腫。呼吸皆喘。目淚鼻衄。臥著氣衝欲起。食納留中不運。時序交夏。脾胃主候。睹色脈情形。中滿脹病日來矣。蓋此症屬勞倦致損。初病即在脾胃。東垣云。胃為衛之本。脾乃營之源。
臟腑受病。營衛二氣。晝夜循環失度。為寒為熱。原非瘧邪半表半裡之症。斯時若有明眼。必投建中而愈。經言。勞者溫之。損者益之。建中甘溫。令脾胃清陽自立。中原砥定。無事更遷。仲景亦謂男子脈大為勞。則知內經東垣仲景垂訓。真規矩準繩至法。且汗泄積勞。都是陽傷。
醫藥辛走劫陽。苦寒敗胃。病人自述。飲蔗即中脘不舒。頃之少腹急痛。便稀。其胃陽為辛苦大傷。明甚。又述咳頻沖氣。必自下上逆。夫衝脈隸於陽明。胃陽傷極。中乏坐鎮之真氣衝脈動則諸脈皆動。濁陰散漫上布。此臥著欲起矣。愚非遙指其脈。正合內經濁氣在上。則生䐜脹。
太陰所至。為腹脹相符也。有昔見痰休治痰。見血休治血。當以病因傳變推求。故辨論若此。
厚朴，杏仁，人參，茯苓，蜜煨姜，南棗
壯盛年歲。形消色奪。診脈右小促。左小弦勁。病起上年秋季。脘中卒痛。有形梗突。病後陡遇驚觸。漸次食減不適。食入不運。停留上脘。腹形脹滿。甚則脅肋皆脹。四肢不暖。暮夜漸溫。大便旬日始通。便後必帶血出。清早未食。自按臍上氣海。有瘕形甚小。按之微痛。
身動飲水。寂然無蹤。天氣稍冷。爪甲色紫。細推病屬肝脾。氣血不通。則為郁遏。久則陽微痹結。上下不行。有若否卦之義。閱醫藥或消或補。總不見效者。未知通陽之奧耳。
薤白，桂枝，栝蔞仁，生薑，半夏，茯苓
平昔濕痰阻氣為喘。茲因過食停滯。陰臟之陽不運。陽腑之氣不通。二便不爽。跗腫腹滿。診脈沉弦是由水寒痰滯。阻遏氣分。上下皆不通調。當從三焦分治。頃見案頭一方。用菟絲子升少陰。吳茱萸泄厥陰。不知作何解釋。不敢附和。仍用河間分消定議。
大杏仁，萊菔子，豬苓，澤瀉，葶藶子，厚朴，桑白皮，廣皮，細木通
白話文：
腫脹
起初是面部腫脹，邪氣侵犯陽位，氣機壅塞不通，大小便都減少。桂枝、附子無效，於是考慮導滯。此症屬實證，濕熱之邪無形，入侵肺部則喘息，侵犯脾臟則脹滿，六腑開闔功能皆廢，大便不通暢，小便短少混濁，有時點滴而下。觀察舌頭紅絳，口渴，腑臟病變則背部脹滿，臟腑病變則腹部脹滿，而且病人常倚靠左右，腫脹處更加嚴重。濕熱之邪散布三焦，即使是經驗豐富的醫生也很難判斷。古籍記載：「從上之下者治其上」、「從上之下而甚於下者，必先治其上，然後治其下」。此症症候逆亂紛繁，毫無頭緒，皆因未能辨別有形無形之邪的錯誤所致。姑且先以清肅上焦為治療策略。
（藥方一：飛滑石、大杏仁、生苡仁、白通草、鮮枇杷葉、茯苓皮、淡豆豉、黑山梔殼）
診脈發現右脈大而緩，左脈小而數促。冬季寒熱交替，身痛，汗出則疼痛解除。勞役過度、飢飽不節、或情緒嗔怒之後，病情日益加重。面部浮腫，足部腫脹，呼吸都喘促，眼睛流淚，鼻子出血，臥床時氣往上衝想坐起，飲食難以消化，停留在胃中，時值夏季交替之際，脾胃當令。觀察面色、脈象、病情，證實為中滿脹病日久所致。此症屬於勞倦損傷所致，初病即在脾胃。東垣先生說：「胃為衛之本，脾乃營之源。」
臟腑受病，營衛二氣晝夜循環失度，寒熱往來，並非瘧疾那種半表半裡之症。若是有經驗的醫生，一定會使用建中湯而治愈。經書說：「勞者溫之，損者益之。」建中湯甘溫，可以使脾胃清陽之氣自行恢復，中焦安定，則無其他變故。仲景先生也說：「男子脈大為勞」，可見內經、東垣、仲景的教誨，確是治病的準則。而且汗出、積勞，都是陽氣受損。
辛味藥物耗傷陽氣，苦寒藥物損傷脾胃。病人自述，飲用甘蔗後，中脘部不適，不久小腹疼痛，大便稀溏，可見胃陽之氣已被辛苦之物嚴重損傷。病人又說咳嗽頻頻，氣往上衝，一定是從下往上逆。衝脈屬陽明經，胃陽受損極度，中焦缺乏鎮守之氣，衝脈動則諸脈皆動，濁陰之邪散漫上行，這就是臥床時想坐起的緣故。我並非憑空臆測，這正符合內經「濁氣在上，則生噫脹」的說法。
太陰經所過部位出現腹脹，也符合此病症。以前有人見到痰證就治痰，見到血證就治血，應該根據病因傳變來推求，所以辨證論治如此。
（藥方二：厚朴、杏仁、人參、茯苓、蜜煨姜、南棗）
患者壯年，形體消瘦，面色憔悴。診脈發現右脈小而促，左脈小而弦緊。疾病始於去年秋季，脘中突然疼痛，有腫塊感。病後遇到驚嚇，逐漸出現食慾減退、胃脘部不適，食物停留在上脘部，腹部脹滿，嚴重時脅肋都脹滿，四肢冰冷，夜間逐漸溫暖，大便十天才一次，大便後必帶血。清晨未進食前，自按臍上氣海穴，有小腫塊，按之微痛。
身體稍動或飲水，腫塊即消失。天氣稍冷，指甲顏色發紫。細細推測，此病屬肝脾病變，氣血不通，則鬱遏不通，日久則陽氣虛弱，痹阻凝結，氣血上下運行皆不利，如同否卦之象。服用各種藥物，或消或補，均不見效，是因為尚未掌握通陽之法。
（藥方三：薤白、桂枝、栝蔞仁、生薑、半夏、茯苓）
平素濕痰阻礙氣機而致喘息，這次是因為飲食停滯，陰臟陽氣不運，陽腑之氣不通，大小便不暢，足部腫脹，腹部脹滿。診脈沉弦，是由於水寒痰滯，阻遏氣機，上下不通。應該從三焦入手分治。最近看到一個處方，用菟絲子升提少陰經之氣，用吳茱萸瀉泄厥陰經之邪，不知如何解釋，不敢苟同，還是用河間先生分消定議的方法。
（藥方四：大杏仁、萊菔子、豬苓、澤瀉、葶藶子、厚朴、桑白皮、廣皮、細木通）