《葉天士醫案精華》~ 便閉
便閉
1. 便閉
脾宜升則健。胃宜降則和。蓋太陰之土。得陽始運。陽明之土。得陰自安。以脾喜剛燥。胃喜柔潤。仲景急下存津。治在胃也。東垣大升陽氣。治在脾也今能食不運。醫家悉指脾弱是病。但診脈較諸冬春。盛大兼弦。據經論病。獨大獨小。斯為病脈。脾臟屬陰。胃肺屬陽。脈見弦大。
非臟陰見病之象。久病少餐。猶勉強支撐。兼以大便窒塞。泄氣不爽。坐談片刻。噯氣頻頻。平素痔瘡腸紅。未嘗安適。此脈症全是胃氣不降。腸中不通。腑失傳導變化之司。古人云。九竅不和。都屬胃病六腑為病以通為補。經年調攝。不越參朮桂附。而毫乏應效。不必再進湯藥。
議仿丹溪小溫中丸。服至七日。俾三陰三陽一周。再議治之。
小溫中丸
湯食下咽。噯噫不已。不飢不食。大便乾堅若彈丸。大凡受納飲食。全在胃口。已經胃逆為病。加以嗔怒。其肝木之氣。貫膈犯胃。斯病加劇。況平昔常似有形骨梗脈得左部弦實。氣鬱血結甚肖。進商辛潤方法。
桃仁，冬葵子，皂莢核，郁李仁，大黃，降香，鬱金
服鹹苦入陰。大便仍閉澀。針剌一次。病無增減。可謂沉錮之疾。夫病著深遠。平素飲酒厚味釀濕聚熱。漬筋爍骨。既已經年不拔。區區湯液焉能通逐議以大苦寒堅陰燥濕方法。參入酒醴引導。亦同氣相求之至理。
黃柏，茅朮，生大黃，乾地龍，金毛狗脊，川連，萆薢，晚蠶砂，穿山甲，漢防已，仙靈脾，海金沙，川獨活，北細辛，油松節，白茄根，黃酒燒酒各半浸七日
陽明脈大。環跳尻骨筋掣而痛。痛甚足筋皆縮。大便燥艱常秘。此老年血枯。內燥風生。由春升上僭。下失滋養。昔喻氏上燥治肺。下燥治肝。蓋肝風木橫。胃土必衰。陽明諸脈。不主束筋骨。流利機關也。用微咸微苦。以入陰方法。
鮮生地，阿膠，天冬，人中白，川斛，寒水石
肝血腎液久傷。陽不潛伏。頻年不愈。傷延脾腑。由陰乾及乎陽。越人且畏。凡肝體剛。腎惡燥。問大便五六日更衣。小溲時間淋濁。尤非呆滯補澀所宜。
炒杞子，沙苑，天冬，桂拌酒白芍，茯苓，豬脊筋
少腹微脹。小便通利方安。大便三四日一通。而燥堅殊甚。下焦諸病。須推肝腎。腑絡必究幽門二腸。閱所服藥。是香砂六君以治脾。不知腎惡燥耳。
當歸，蓯蓉，郁李仁，冬葵子，牛膝，小茴，茯苓，車前，蜜丸
白話文：
[便閉]
脾的功能應該是向上升發才能健康，胃的功能應該是向下運行才能調和。這是因為脾屬太陰之土，必須得到陽氣才能運作；胃屬陽明之土，必須得到陰氣才能安穩。脾喜歡剛燥，胃喜歡柔潤。張仲景認為用急下藥保留津液，治療的重點在於胃；李東垣認為用升陽氣的方法，治療的重點在於脾。
現在，病人能吃東西卻無法消化，醫生都認為是脾虛導致的疾病。但是，觀察病人的脈象，比冬春時節顯得更盛大且帶有弦脈，根據經絡理論，只有單純的大脈或小脈才屬於病脈。脾臟屬陰，胃和肺屬陽，脈象出現弦大，並非臟陰有病之象。病人長期食慾不佳，雖然勉強支撐，但同時大便阻塞，排氣不順暢，坐著談話片刻就頻頻打嗝，平時又有痔瘡，腸道發紅，從未感到舒適。這些脈象和症狀都是胃氣不下降，腸道不通暢，導致腑臟失去傳導變化的功能。古人說：「九竅不和，都屬於胃病」，六腑的疾病應該以通暢為補益。
多年來進行調養，也只是使用人參、白朮、肉桂、附子等藥物，卻毫無效果。不必再服用湯藥了。建議仿效丹溪的小溫中丸，服用七天，讓三陰三陽的氣機運行一周，再討論如何治療。
（小溫中丸：藥方略）
吃下湯藥或食物後，打嗝不止，沒有飢餓感，也不想吃東西。大便乾燥堅硬如彈丸。通常來說，能否接受飲食，完全取決於胃口。現在已經是胃氣上逆的疾病，再加上發怒，肝木之氣就會衝犯胃，使病情加重。而且，平時常常感覺像有異物梗阻在胸膈，脈象左部弦實，很像氣鬱血結的現象。建議使用辛潤的方法。
（藥方：桃仁、冬葵子、皂莢核、郁李仁、大黃、降香、鬱金）
服用鹹苦味的藥物，可以入陰，但大便仍然閉塞不通。針灸一次，病情沒有任何好轉，可見是頑固的疾病。病根已經深入，平時飲酒過量，食用肥甘厚味，導致濕熱內蘊，侵蝕筋骨。病程已經多年無法去除，單憑湯藥又怎麼能疏通呢？建議使用大苦大寒的藥物，堅陰燥濕，加入酒類引導，也是同氣相求的道理。
（藥方：黃柏、茅朮、生大黃、乾地龍、金毛狗脊、川連、萆薢、晚蠶砂、穿山甲、漢防己、仙靈脾、海金沙、川獨活、北細辛、油松節、白茄根，黃酒、白酒各半浸泡七天）
陽明脈搏有力，環跳穴和骶骨部位的筋脈抽痛，疼痛劇烈時腳筋都會收縮。大便乾燥艱澀且經常便秘。這是老年人血虛，體內乾燥生風，由於春季升發太過，導致下方失去滋養。以前喻氏說，上部乾燥要治療肺，下部乾燥要治療肝。因為肝風橫行，胃土必定衰弱。陽明經的脈絡不能主導筋骨的束縛和關節的流利。使用微鹹微苦的藥物來入陰。
（藥方：鮮生地、阿膠、天冬、人中白、川斛、寒水石）
肝血腎液長期虧損，陽氣不能潛藏，多年無法痊癒，病情蔓延到脾腑，由陰虛發展到陽虛，越人（秦越人，即扁鵲）都感到畏懼。肝的性質剛強，腎厭惡乾燥。詢問病人得知，大便五六天一次，小便時有淋漓混濁的現象，這些情況都不適合使用呆板的補澀藥物。
（藥方：炒杞子、沙苑、天冬、桂拌酒白芍、茯苓、豬脊筋）
少腹微微脹痛，小便通暢才能使病人感到安適。大便三四天一次，而且乾燥堅硬。下焦的疾病應該考慮肝腎問題，腑絡一定要探究幽門和大小腸。查看病人服用的藥物，發現是香砂六君丸，用於治療脾虛。卻不知腎臟最厭惡乾燥。
（藥方：當歸、蓯蓉、郁李仁、冬葵子、牛膝、小茴、茯苓、車前，蜜丸）