葉天士

《葉天士醫案精華》~ 吐血 (4)

1. 吐血

脅膈左右。懊憹不舒。嘔逆帶血。凡人臟腑之外。必有脈絡拘絆。絡中乃聚血之地。中年操持。皆令耗血。血不和氣。氣攻入絡。病狀難以自明。宣通血分以和絡。俾不致瘀著。可免噎膈反胃。

新絳，青蔥管，橘葉，桃仁，栝蔞仁，鉤藤

頻年發失血症。嗽甚痰出。繼以嘔噯。日晡寒熱。夜深汗泄。據述醫見血。投以鬱金薑黃韭汁製大黃逐瘀下走。希圖血止。此是有餘治法。夫人稟陰陽。偏則致病。自內損傷。即是不足。脈左動數。尺不附骨。明明腎精肝血內奪。弱陰無能交戀其陽。衝陽上逆。吸氣不入。是以咳嗽氣升。

旋必嘔噯濁涎黏沫。內經謂五臟六腑皆令人咳。奈何今人以咳治肺。見痰降濁清熱。損者更損。殆不復藏陰府陽消長之機。雜藥徒伐胃氣。經年累月。已非暴病。填實下隙。須藉有情之屬。

人參，紫衣胡桃，紫石英，茯神，五味子，山萸肉，河車膠，秋石

診脈左數微弦。寸尺關虛數。閱五年前病原。左脅映背脹痛。不能臥席。曾吐瘀血。凝塊紫色。顯然肝鬱成熱。熱迫氣逆血瘀。雖經調理全愈。而體質中肝陰不充。肝陽已動。凡人身之氣。左升主肝。右降主肺。今升多降少。陰不和陽。胃中津液。乏上供涵肺之用。此燥癢咳嗆。

吐出水沫。合乎經旨肝病吐涎沫矣。肝木必犯胃土。納穀最少。而肢軟少力。非嗽藥可以愈病。此皆肝陽逆乘。實系肝陰不足。仲聖云。見肝之病。先理脾胃。俾土厚不為木克。原有生金功能。據述凡食雞子。病必加劇。則知呆滯凝澀之藥。皆與病體未合。

北沙參，生扁豆，麥冬，玉竹，桑葉，生甘草，蔗漿

脈右弦左濡。秋涼宿飲。上泛咳嗆。入夜著枕欲寐。氣衝胃脘。心悸震動。必欲起坐。仲景論脈篇。弦為飲。背寒為飲。當治飲。不當治咳。飲屬陰邪。乘暮夜竊發。金匱法中每以通陽滌飲。與世俗僅以肺藥疏降迥異。用小青龍減麻辛法。

桂枝，五味子，乾薑，茯苓，白芍，炙草，半夏

白話文：

吐血

患者左右脅肋疼痛不適，噁心嘔吐並伴有出血。人體臟腑之間都有經絡相連，經絡是血液聚集的地方。中年人操勞過度，容易耗損血液，血氣不調，氣血衝擊經絡，導致病情難以自明。應當疏通血脈，使氣血調和，防止瘀血阻滯，避免出現噎膈、反胃等症狀。

治療藥物：新絳、青蔥管、橘葉、桃仁、栝蔞仁、鉤藤

患者多年來反覆出血，咳嗽嚴重，痰多，繼而出現嘔逆，午後發熱，夜間盜汗。據記載，醫生曾見患者出血，使用鬱金、薑黃、韭汁和大黃等藥物逐瘀通下，希望止血，這是屬於有餘之治法。人體陰陽失衡就會致病，而內傷則屬於不足。患者脈象左脈有力數而快，尺脈不貼骨，顯然是腎精和肝血虧虛，陰虛不能制約陽氣，陽氣上逆，吸氣困難，所以咳嗽氣喘。

接下來必將嘔吐出濁痰涎沫。內經記載五臟六腑皆可導致咳嗽，然而現代人治療咳嗽只注重肺部，見痰就降濁清熱，這樣反而損傷身體，喪失了陰陽消長的平衡機制。雜藥亂投只會損傷胃氣。此病已久，非急性病，應當填補下焦虛損，需要使用溫補藥物。

治療藥物：人參、紫衣胡桃、紫石英、茯神、五味子、山萸肉、河車膠、秋石

患者脈象左脈數而細弱，寸關尺三部脈象皆虛弱而數。五年前，患者曾左脅肋疼痛，並放射至背部，不能平臥，並曾吐出紫黑色的瘀血塊。這是肝鬱化熱，熱迫氣機逆亂，血瘀所致。雖然以前經過治療痊癒，但體質上肝陰不足，肝陽已亢。人體氣機，左升主肝，右降主肺，現在左升多而右降少，陰陽失衡，胃中津液不能上輸濡養肺部，所以出現燥癢咳嗽。

患者吐出水沫，符合經書上所述肝病吐涎沫的症狀。肝木犯胃土，導致飲食減少，肢體無力，不是單純用止咳藥就能治愈的。這是肝陽上逆，根本原因是肝陰不足。仲景說，治療肝病要先調理脾胃，使脾土健旺，就不會被肝木克制，才能起到生金的作用。據說，患者食用雞蛋病情就會加重，說明那些滯澀的藥物都不適合患者。

治療藥物：北沙參、生扁豆、麥冬、玉竹、桑葉、生甘草、蔗漿

患者脈象右脈弦細，左脈濡弱，秋季感受寒涼，宿留之飲停滯於上，導致咳嗽氣喘。入夜睡覺時，氣血衝擊胃脘，心悸不安，必須坐起來才能緩解。仲景在《傷寒論》中說，脈弦為飲，背寒為飲，應該治療飲邪，而不是單純治療咳嗽。飲邪屬於陰邪，多在夜晚發作。金匱要略中常用溫陽化飲的方法治療，與世俗僅用肺藥疏降的方法截然不同，可以使用小青龍湯去麻黃辛溫之品。

治療藥物：桂枝、五味子、乾薑、茯苓、白芍、炙甘草、半夏