《葉天士醫案精華》~ 吐血 (3)
吐血 (3)
1. 吐血
經云。胃咳之狀。咳逆而嘔。木犯胃土貫膈。即至沖咽入肺。肺衰。木反刑金。從內經甘緩以制其急。
米炒麥冬，糯稻根鬚，女貞子，茯神，生甘草，南棗肉
血去胃傷。當從中治。況五年前勞怒而得病。肝木無不剋土。醫者溫補競進。氣壅為脹。至夜咽乾無寐。食物不思。杳不知味。為嘔為咳。全是胃陽升逆。經云。胃不利則臥不安。而陽不潛降。似屬濁氣膠痰有形之物。阻撓升降而然。古人有二虛一實。當先治實。以開一面之文。余從胃病為主。制肝救中。理氣清膈。乃不足中有餘。圓通之治。此機勿得亂治。
人參，枳實，半夏，杏仁，甘草，竹茹，生薑，大棗
脈左弦。右小濡。據病源起於憂鬱。鬱勃久而化熱。蒸迫脈絡。血為上溢。凝結成塊者。離絡留而為瘀也。血後納食如昔。是腑絡所貯頗富。況腑以通為用。血逆氣亦上並。漉漉有聲。皆火氣旋動。非有形質之物。凡血病五臟六腑皆有。是症當清陽之絡為要。致於病發。當治其因。又不必拘執其常也。
枇杷葉，苡仁，茯苓，蘇子，桑葉，丹皮，炒桃仁，降香末
診脈左手平和。尺中微動。右手三部。關前動數。尺脈帶數。夜臥不寐。咳嗆有血。晝日咳嗆無血。但行走微微喘促。夫陰陽互為樞紐。隆冬天氣藏納。緣心煩勞神。五志皆動。陽不潛伏。當欲寐之時。氣機下潛。觸其陽氣之升。衝脈升動。絡中之血未得寧靜。隨咳嗆溢於上竅。
至於步趨言談。亦助其動搏氣火。此咳嗆喘息失血。同是一原之恙。當靜以制動。投藥益水生金以制君相之火。然食味宜遠辛辣熱燥。凡上實者必下虛。薄味清肅上焦。正謂安下。令其藏納也。愚見約方。參末俟裁。
生扁豆，麥冬，川斛，上阿膠，小根生地，真北沙參
脈細小如無。素多鬱怒。經來即病。冬患胃痛。隨有咯血不止。寒戰面赤。驚惕頭搖。顯是肝陽變風。絡血沸起。四肢逆冷。真氣衰微。內經有肝病暴變之文。勢豈輕渺。議用景岳鎮陰煎法。制其陽逆。仍是就下之義。
熟地灰，牛膝炭，肉桂，茯神，生白芍，童便
水寒外加。驚氣內迫。陰瘧三年。繼患嗽血。迄今七年。未有愈期。詢及血來紫塊。仍能知味安穀。參其瘧傷驚傷。必是肝絡凝瘀。得怒勞必發。勿與酒色傷損。亂投滋陰膩濁之藥。恐胃氣日減。致病漸劇。
桃仁，鱉甲，川桂枝，歸鬚，大黃，茺蔚子
色蒼肉瘦。形象尖長。木火之質。陰液最難充旺。春間咳嗽。雖系風溫外邪。但既屬陰虧。冬藏先已不固。因咳逆震動。浮陽上胃。清空自阻。用藥宜取沉靜質重。填陰鎮陽方是。閱方辛氣居半。與磁石相阻。蓯蓉陰中之陽。亦非收攝。不效宜矣。
大熟地，靈磁石，萸肉，五味子，牡丹皮，雲茯苓，阿膠，懷山藥，澤瀉，龜板
白話文：
吐血
胃部咳嗽，咳逆嘔吐，肝木犯胃土，貫穿膈肌，衝擊咽喉，侵入肺部，肺氣虛弱，肝木反克肺金。根據內經，應當用甘寒之藥緩解其急症。
方藥：米炒麥冬、糯稻根鬚、女貞子、茯神、生甘草、南棗肉
出血是胃受損傷導致的，應從中間調理。患者五年前因勞怒而發病，肝木克伐脾土過甚。之前醫生溫補藥物用得過多，導致氣機壅滯，腹部脹滿，夜間咽喉乾燥，失眠，食慾不振，味同嚼蠟，嘔吐咳嗽不斷，都是胃陽上逆所致。古籍記載，胃氣不利則臥不安，陽氣不潛降，這像是濁氣膠痰等有形之物阻礙氣機升降所致。古人說有二虛一實，應當先治其實，從開通一方入手，我以治療胃病為主，同時兼顧肝臟，調理氣機，疏通膈肌，從不足之中求得有餘，這是一種圓融的治療方法，切不可亂治。
方藥：人參、枳實、半夏、杏仁、甘草、竹茹、生薑、大棗
左脈弦數，右脈細弱，根據病症來看，是因憂鬱鬱結日久化熱，蒸迫脈絡，血液溢出，凝結成塊，血液離經絡滯留而形成瘀血。出血後飲食如常，說明腑絡之中貯藏的精血豐富，腑的正常功能是通暢，血液逆流，氣機亦上逆，發出漉漉的聲音，都是由於火氣旋動所致，並非有形之物。各種出血症，五臟六腑皆可發生，治療此症，應著重於疏通陽絡，治病應治其根本，不必拘泥於常法。
方藥：枇杷葉、苡仁、茯苓、蘇子、桑葉、丹皮、炒桃仁、降香末
脈象左手平和，寸口脈微動，右手三部脈象，關脈較快，尺脈也較快。夜間臥床不眠，咳嗽並伴有出血，白天咳嗽不伴出血，但行走時略感氣喘。陰陽互為樞紐，隆冬季節，天氣寒冷，應該收藏於內，卻因心煩勞神，五志皆動，陽氣不能潛伏，在欲睡之時，氣機下行，衝擊上升的陽氣，衝脈上行，絡脈之血不得安寧，隨咳嗽而溢出於上焦。
行走說話等活動，也會加劇氣火搏動，咳嗽、氣喘、出血，都是同一個病因引起的，應以靜制動，服用滋陰降火之藥，飲食方面應遠離辛辣熱燥之物。凡是上焦實證，下焦必虛，應以清淡飲食清肅上焦，安撫下焦，讓其收藏陰精。我個人認為，可參考此方，再酌情增減。
方藥：生扁豆、麥冬、川貝母、阿膠、生地黃、北沙參
脈細弱如絲，素來容易鬱怒，經期發病，冬天胃痛，咯血不止，寒戰、面紅、驚惕、頭搖，這是肝陽化風，絡脈血液沸騰，四肢冰冷，真氣衰弱，內經有肝病暴變的記載，病情不容輕忽，建議使用景岳鎮陰煎加減，制其陽逆，也是從下焦入手的治療方法。
方藥：熟地黃炭、牛膝炭、肉桂、茯神、生白芍、童便
外感寒邪，內受驚氣，陰瘧三年，繼而咯血，至今七年未愈，出血時血塊呈紫色，但還能正常飲食，綜合考慮瘧疾、驚嚇等因素，應是肝絡瘀血，勞怒則發，切忌飲酒作樂傷身，不可亂用滋陰膩濁的藥物，以免胃氣日衰，病情加重。
方藥：桃仁、鱉甲、川桂枝、當歸尾、大黃、茺蔚子
面色蒼白，形體消瘦，身形尖長，屬木火之體質，陰液最難充盈。春季咳嗽，雖然是風溫外邪，但由於陰液虧虛，冬季收藏精氣的功能已經不足，咳嗽震動，陽氣上逆於胃，清氣受阻，用藥宜選用沉降質重的藥物，填補陰液，鎮降陽氣，方為正道。所見方劑中辛味藥佔一半，與磁石相克，肉蓯蓉是陰中之陽，也無收斂之功，效果不佳。
方藥：熟地黃、磁石、茱萸肉、五味子、牡丹皮、茯苓、阿膠、山藥、澤瀉、龜板