《葉天士醫案精華》~ 吐血 (2)
吐血 (2)
1. 吐血
養營湯去黃耆遠志
操持怫鬱。五志中陽動極。失血咳嗆有年。皆由性情內起之病。草木難以奏安。今形色與脈。日現衰憊。系乎生氣克削。慮春半以後。地氣升。陽氣泄。久病傷損。里真少聚。冬春天冷主藏。總以攝補足三陰臟。扶持帶病延年。就是人工克盡矣。
人參，炒白芍，熟地炭，五味，建蓮，炙草
脈堅。形瘦久咳。失血有年。食物厭惡。夜寢不適。固以培本為要。所服七味八味湯丸。乃肝腎從陰引陽法。服之不效。此液虧不受桂附之剛。當溫養攝納其下。兼與益胃津以供肺。
早服，熟地，柏子仁，杞子，五味，胡桃肉，牛膝，蓯蓉，茯苓，蜜丸
晚服，人參，麥冬，五味，炙草，茯苓，山藥，鮮蓮子
半月前恰春分。陽氣正升。因情志之動。厥陽上燔。致咳震動絡中。遂令失血。雖得血止。診右脈長大透寸部。食物不欲納。寐中呻吟囈語。由至陰損及陽明。精氣神不相交合矣。議斂攝神氣法。
人參，茯神，五味，炙草，棗仁，龍骨，金箔
血大去。則絡脈皆空。其傷損已非一腑一臟之間矣。秋分寒露。天氣令降。身中氣反升越。明明裡不肯收攝。虛象何疑。今診脈弱濡澀。肢節微冷。氣傷上逆。若煙霧迷離。熏灼喉底。故作嗆逆。大旨以上焦宜降宜通。下焦宜封宜固。得安穀崇土。再商後法。
人參，炒黑杞子，炒黑牛漆，茯神，炒山藥，生苡仁
憂思怫鬱。五志氣火內燔。加以煙辛泄肺。酒熱戕胃。精華營液。為熱蒸化敗濁。經云。陽絡傷則血外溢。蓋胃絡受傷。陽明氣血頗富。猶勉強延磨歲月。至於陽明脈絡日衰。斯背先發冷。右脅痠痛。而咳吐不已。胃土愈憊。肝木益橫。厥陽愈逆。穢濁氣味。無有非自下泛上。
大凡左升屬肝。右降屬肺。由中焦胃土既困。致有升無降。壅阻交迫。所以著左臥眠。遏其升逆之威。且煩蒸熱灼。並無口渴飲水之狀。病情全在血絡。清熱滋陰之治。力量不能入絡。茲定清養胃陰為主另進通絡之方。肝膽厥陽少和。冀其涎少脅通。積久沉疴。調之非易。
桑葉，丹皮，苡仁，蘇子，鉤藤，鬱金，降香，桃仁
有年冬藏失司。似乎外感熱熾。辛散苦寒。是有餘實症治法。自春入夏。大氣開泄。日見懨懨衰倦。呼吸喉息有聲。脅肋窒板欲痛。咯嗆紫血。絡脈不和。議以辛補通調。不致寒凝燥結。冀免關格上下交阻之累。
柏子仁，細生地，當歸鬚，桃仁，降香，茯神
先有骨痛鼓慄。每至旬日必吐血碗許。自冬入夏皆然。近僅可仰臥。著右則咳逆不已。據說因怒勞致病。都是陽氣過動。而消渴舌翳。仍納穀如昔。姑以兩和厥陰陽明之陽。非徒泛泛見血見嗽為治。
石膏，熟地，麥冬，知母，牛膝
脈數左堅。當夏四月。陽氣方張。陡然嗔怒。肝陽勃升。絡血上湧。雖得血止。而咳逆欲嘔。眠臥不得欹左。此肝陽左升太過。木失水涵。陰虧則生熱。是皆本體陰陽迭偏。非客邪實火可清可降之比。最宜恬澹無為。安靜幽閒。經年不反。可望轉偏就和。但圖藥治。難減損怯矣。
白話文：
吐血
這位患者因操持勞累，鬱鬱寡歡，導致肝陽上亢，多年來持續咳嗽、吐血。病情源於內在情志的失調，單純依靠草藥難以奏效。目前患者面色萎黃，脈象衰弱，顯示元氣受損。考慮到春夏之交陽氣上升，病情恐加劇，故需在春半之前，注重滋補三陰之臟，以延緩病情。
最初，醫師處方人參、炒白芍、熟地炭、五味子、蓮子、炙甘草，治療患者脈象堅實、形體消瘦、久咳、吐血、食慾不振、睡眠不安等症狀。這些藥物旨在培補元氣，但因患者肝腎陰虛，不能承受溫陽藥物（如桂枝、附子）的溫補，故需改用溫養、滋陰的藥物，並兼顧益胃生津，以滋養肺部。
於是，醫師改用早晚分服的藥方：早服熟地、柏子仁、枸杞子、五味子、胡桃肉、牛膝、肉蓯蓉、茯苓（蜜丸）；晚服人參、麥冬、五味子、炙甘草、茯苓、山藥、鮮蓮子。
然而，在春分時節，患者因情志波動，肝陽上亢，導致咳嗽加劇，再次吐血。雖止血成功，但脈象仍見異常，食慾不振，睡眠不安，並伴有呻吟、夢語，顯示陰虛損及陽明，精氣神失調。因此，醫師改用斂攝心神之法，處方人參、茯神、五味子、炙甘草、酸棗仁、龍骨、金箔。
由於出血過多，患者臟腑已受嚴重損傷。秋分寒露時節，天氣轉涼，但患者體內陽氣卻仍上逆，難以收斂。脈象虛弱、濡滑，肢體微涼，氣息上逆，猶如煙霧迷離，熏灼喉嚨，故而咳嗽嗆逆。此時，治療應以疏通上焦、溫固下焦為主，使脾胃功能恢復正常。因此，醫師處方人參、炒黑枸杞、炒黑牛膝、茯神、炒山藥、生薏苡仁。
患者長期憂思鬱悶，五志之氣鬱結化火，加上嗜煙酒，損傷肺胃，導致精血耗損，化生濁毒。根據醫理，陽絡受損則會導致出血。患者胃絡受損，雖然陽明氣血充盛，但仍日漸衰弱，出現背部先發冷、右脅疼痛、持續咳嗽吐血等症狀，脾胃虛弱，肝氣橫逆，厥陰之陽上逆，濁氣上泛。
治療上應考慮肝屬左升，肺屬右降。由於中焦脾胃虛弱，導致氣機升降失調，氣滯血瘀。患者左側臥睡，正是為了抑制肝氣上逆。患者雖有煩熱，卻不口渴，病情主要在於血絡受損。單純清熱滋陰的藥物難以奏效，需兼顧養胃陰、通絡。因肝膽厥陰陽氣不足，需調和肝膽，疏通氣血，但久病難治。醫師處方桑葉、丹皮、薏苡仁、蘇子、鉤藤、鬱金、降香、桃仁。
患者多年以來，冬藏功能失調，似乎有外感熱邪，但實際上卻是陽氣過盛的實證。春夏之交，患者日漸衰弱，呼吸費力，脅肋脹痛，咯血，氣血運行不暢，需用辛溫解表，通調氣血，避免寒凝血瘀。醫師處方柏子仁、生地黃、當歸尾、桃仁、降香、茯神。
患者以前曾患骨痛，每隔十天必吐血，從冬天到夏天都如此，只能仰臥，側臥則咳嗽加劇。據說是由於怒勞所致，陽氣過盛。但患者食慾尚可。治療需調和厥陰、陽明之氣，不能僅僅針對出血和咳嗽。醫師處方石膏、熟地黃、麥冬、知母、牛膝。
患者脈象數而左脈堅實。夏季陽氣旺盛時，患者因突然發怒，肝陽暴漲，導致出血。雖然止血，但仍咳嗽欲嘔，不能左側臥睡。這是因為肝陽過盛，木不涵水，陰虛生內熱。病情是陰陽失調所致，而非外邪實火，不宜單純清熱降火。最好的治療是保持心境平和，安靜休息，長期調養，才能逐步恢復健康。單純依靠藥物治療，效果有限。