《醫經溯洄集》~ 傷寒四逆厥辨

1. 傷寒四逆厥辨

成無己注《傷寒論》有云：「四逆者，四肢不溫也；厥者，手足冷也。」傷寒邪在三陽，則手足必熱；傳到太陰，手足自溫；至少陰，則邪熱漸深，故四肢逆而不溫；及至厥陰，則手足厥冷，是又甚於逆。經曰：「少陰病，四逆；其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，」

四逆散主之。方用柴胡、枳實、芍藥、甘草，四者皆寒冷之物，而專主四逆之疾，是知四逆非虛寒之證也。四逆與厥相近而非。經曰：「諸四逆厥者，不可下。」是四逆與厥有異也。籲！斯言也，所謂「彌近理而大亂真」者歟！竊嘗考之，仲景言四逆與厥者非一：或曰四逆，或曰厥，或曰厥逆，或曰厥冷，或曰厥寒，或曰手足逆冷，或曰手足厥逆，或曰手足厥冷，或曰手足厥逆冷。細詳其義，俱是言寒冷耳。故厥逆二字，每每互言，未嘗分逆為不溫、厥為冷也。

然四肢與手足卻有所分。其以「四」字加於「逆」字之上者，是通指手足臂脛以上言也；其以手足二字加於厥逆、厥冷等之上，及無手足二字者，是獨指手足言也。既曰不溫，即為冷矣，尚何異乎？仲景所謂「諸四逆厥者，不可下」，蓋以四逆為四肢通冷，厥為手足獨冷，而臂與脛以上不冷耳。不謂逆厥有不溫與冷之別也。故又曰：「厥者，手足逆冷是也。」以「逆冷」二字釋「厥」字，足見逆即厥，厥即逆也。故字書曰：「厥者，逆也。」

雖然，逆厥雖俱為寒冷，而卻有陰陽之殊焉。熱極而成逆厥者，陽極似陰也；寒極而成逆厥者，獨陰無陽也。陽極似陰，固用寒藥；獨陰無陽，固用熱藥。仲景以四逆散（寒藥）治四逆一條，此陽極似陰之四逆也。其無四逆湯（熱藥）治四逆之條者，安知其非本有而失之乎？

且四逆湯之名，由四肢之冷而立也。今以四逆湯治手足厥冷，豈非逆厥之不異乎？既以四逆為四肢不溫，厥為手足獨冷，何故不名治厥之藥為四厥湯乎？成氏於四逆散治四逆條下，謂四逆為熱邪所為；及於《明理論》，謂四逆非虛寒之證矣。至於少陰病死證二條下，卻謂四逆為寒甚。君此者，得不自悖其說乎？是知四逆亦猶厥之有寒有熱，固不可謂四逆專為熱邪所作也。但四肢通冷，比之手足獨冷，則有間爾。

故仲景曰：「少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死。」又曰：「少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死。」又曰：「少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。」此三條者，二為死，一為可治。雖通由諸證兼見而然，然死者以四逆言，可治者以厥冷言，則亦可見四逆與手足厥冷之有輕重淺深矣。夫四肢通冷，其病為重；手足獨冷，其病為輕，雖婦人小子亦能知之。成氏乃謂厥甚於逆，何邪？若能知四逆、厥之所以異者，在於獨指手足言，與兼指臂脛以上言，則不勞創為不溫與冷之曲說，而自然貫通矣。

白話文：

成無己註解《傷寒論》時說：「所謂四逆，是指四肢不溫熱；所謂厥，是指手腳冰冷。傷寒之邪氣在三陽經時，手腳必然是熱的。傳到太陰經時，手腳會自然溫暖。到了少陰經，邪熱逐漸深入，所以四肢會逆而不溫。到了厥陰經，手腳就會厥冷，這比逆更嚴重。」 經文說：「少陰病，出現四逆，病人可能咳嗽、心悸、小便不利、腹痛或腹瀉下墜等症狀，用四逆散來治療。」四逆散的組成是柴胡、枳實、芍藥、甘草，這四味藥都是寒涼的，卻專門治療四逆這種病，由此可知，四逆並不是虛寒的症狀。四逆和厥雖然很接近，但還是有區別的，經文說「各種四逆厥症，都不可以用瀉下的方法」，這就說明四逆和厥是有不同的。唉！這種說法實在是看似有理，實際上卻大錯特錯。我曾經仔細研究過，張仲景提到四逆和厥的用法不止一種，有時說四逆，有時說厥，有時說厥逆，有時說厥冷，有時說厥寒，有時說手足逆冷，有時說手足厥逆，有時說手足厥冷，有時說手足厥逆冷。仔細分析這些用詞的含義，都是在說寒冷的意思。所以厥逆兩個字，常常交互使用，從來沒有把逆解釋為不溫，把厥解釋為冷。然而，四肢和手腳還是有所區分的。「四」字加在「逆」字之上，是泛指手、腳、手臂、小腿以上的地方。「手足」二字加在厥逆、厥冷等詞語之上，以及沒有「手足」二字的，都是單指手腳而言。既然說「不溫」，就是冷了，這有什麼區別呢？張仲景所說的「各種四逆厥症，都不可用瀉下方法」，是因為他把四逆看作是四肢都冷，而把厥看作只是手腳冰冷，手臂和小腿以上的地方並不冷。並不是說逆和厥之間有不溫和冷的區別。所以他又說，「厥，就是手腳逆冷」，用「逆冷」二字來解釋「厥」字，就足以證明，逆就是厥，厥就是逆。所以字書上說，「厥，就是逆。」雖然如此，逆和厥雖然都是寒冷，但還是有陰陽之分的。熱到極點而形成的逆厥，是陽氣極盛而呈現陰象。寒到極點而形成的逆厥，是獨陰無陽的狀態。陽氣極盛而呈現陰象，當然要用寒涼的藥物；獨陰無陽，當然要用溫熱的藥物。張仲景用四逆散這種寒涼的藥物治療四逆的案例，正是陽氣極盛而呈現陰象的四逆。至於沒有用四逆湯這種溫熱藥物治療四逆的案例，怎麼知道它不是原本有而失傳了呢？而且四逆湯的名稱，也是因為四肢冰冷而命名的。現在用四逆湯來治療手腳厥冷，難道不是說明逆和厥沒有區別嗎？既然把四逆說成是四肢不溫，把厥說成是手腳冰冷，為什麼不把治療厥的藥叫做四厥湯呢？成氏在解釋用四逆散治療四逆的條文時，說四逆是由熱邪引起的。等到在《明理論》中，又說四逆不是虛寒的症狀。到了《少陰病死證》的兩條解釋中，又說四逆是寒氣太盛，這樣不是自相矛盾嗎？由此可知，四逆就像厥一樣，有寒有熱，絕對不能說四逆只是熱邪造成的。只是四肢都冷，和手腳獨冷相比，程度還是有差別的。所以仲景說：「少陰病，出現嘔吐、腹瀉、煩躁、四逆的，會死。」又說：「少陰病，出現四逆、怕冷而身體蜷縮、脈搏微弱、不煩躁反而躁動的，會死。」又說：「少陰病，出現嘔吐、腹瀉、手腳厥冷、煩躁不安想死的，用吳茱萸湯治療。」這三條中，有兩條說的是死證，有一條說是可治的。雖然是由於多種症狀同時出現造成的，但死證是用「四逆」來描述，可治的是用「厥冷」來描述，也就可以看出四逆和手腳厥冷之間有輕重深淺的區別了。四肢都冷，病情比較嚴重；手腳獨冷，病情比較輕微。即使是婦女小孩都知道這個道理。而成氏卻說厥比逆嚴重，這是為什麼呢？如果能夠了解四逆和厥的不同之處，在於一個單指手腳，一個兼指手臂、小腿以上的地方，那就不用去創造不溫和冷這種曲折的說法，自然就能夠貫通理解了。