《醫經溯洄集》~ 傷寒溫病熱病說 (1)

1. 傷寒溫病熱病說

有病因，有病名，有病形。辨其因，正其名，察其形。三者俱當，始可以言治矣。一或未明，而曰不誤於人，吾未之信也。且如傷寒，此以病因，而為病名者也；溫病熱病，此以天時與病形，而為病名者也。由三者皆起於感寒，或者通以傷寒稱之。夫通稱傷寒者，原其因之同耳。

至於用藥，則不可一例而施也。何也？夫傷寒蓋感於霜降後、春分前，然不即發，鬱熱，而發於春夏者也。傷寒即發於天令寒冷之時，而寒邪在表，閉其腠理，故非辛甘溫之劑，不足以散之。此仲景桂枝麻黃等湯之所以必用也。溫病熱病，後發於天令暄熱之時，怫熱自內而達於外，郁其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑，不足以解之。此仲景桂枝麻黃等湯，獨治外者之所以不可用；而後人所處水解散、大黃湯、千金湯、防風通聖散之類，兼治內外者之所以可用也。

夫即病之傷寒，有惡風惡寒之證者，風寒在表，而表氣受傷故也。後發之溫病熱病，有惡風惡寒之證者，重有風寒新中，而表氣亦受傷故也。若無新中之風寒，則無惡風惡寒之證。故仲景曰：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。」溫病如此，則知熱病亦如此。是則不渴而惡寒者，非溫熱病矣。然或有不因新中風寒，亦見惡風惡寒之證者，蓋病人表氣本虛，熱達於表，又重傷表氣，故不禁風寒，非傷風惡風、傷寒惡寒也，但衛虛則惡風，榮虛則惡寒耳。

且溫病熱病，亦有先見表證，而後傳裡者。蓋怫熱自內達外，熱鬱腠理，不得外泄，遂復還里，而成可攻之證，非如傷寒從表而始也。或者不悟此理，乃於春夏溫病熱病，而求浮緊之脈，不亦疏乎？殊不知緊為寒脈，有寒邪則見之，無寒邪則不見也。其溫病熱病，或見脈緊者，乃重感不正之暴寒，與內傷過度之冷食也。豈其本然哉！

又或者不識脈形，但見弦便呼為緊，斷為寒，而妄治。蓋脈之盛而有力者，每每兼弦，豈可錯認為緊，而斷為寒？夫溫病熱病之脈，多在肌肉之分，而不甚浮，且右手反盛於左手者，誠由怫熱在內故也。其或左手盛或浮者，必有重感之風寒；否則非溫病熱病，自是暴感風寒之病耳。凡溫病熱病，若無重感表證，雖間見，而里病為多，故少有不渴者。斯時也，法當治裡熱為主，而解表兼之，亦有治里，而表自解者。

余每見世人治溫熱病，雖誤攻其里，亦無大害；誤發其表，變不可言。此足以明其熱之自內達外矣。其間有誤攻裡而致大害者，乃春夏暴寒所中之疫證，邪純在表，未入於裡故也，不可與溫病熱病同論。夫惟世以溫病熱病混稱傷寒，故每執寒字，以求浮緊之脈，以用溫熱之藥。若此者，因名亂實，而戕人之生，名其可不正乎！

又書方多言四時傷寒，故以春夏之溫病熱病，與秋冬之傷寒，一類視之，而無所別。夫秋冬之傷寒，真傷寒也；春夏之傷寒，寒疫也。與溫病熱病自是兩塗，豈可同治？籲！此弊之來，非一日矣。歷考方書，並無救弊之論，每每雷同。

白話文：

疾病的發生都有它的原因、名稱和表現形式。要能辨別病因，確定病名，觀察病情表現，這三者都掌握了，才可以談論如何治療。如果其中有一項不清楚，卻說不會誤診，我是不相信的。

就像傷寒，這是以病因來命名的疾病。而溫病、熱病，則是根據發病時的季節和病情表現來命名的。這三種病雖然都起因於感受寒邪，有人會統稱它們為傷寒。之所以統稱傷寒，是因為它們的病因都是寒邪。

但是用藥方面，絕對不能都一樣。為什麼呢？傷寒通常是感受霜降之後、春分之前的寒邪，但不是立刻發病，而是寒邪鬱積化熱，到了春夏才發病。而傷寒如果是在天氣寒冷時發病，寒邪會停留在身體表面，阻塞毛孔，所以一定要用辛甘溫熱的藥物才能夠驅散。這就是張仲景使用桂枝湯、麻黃湯等方劑的原因。

溫病、熱病則是在天氣溫熱時發病，體內熱氣從內向外散發，阻塞毛孔，而且身體表面並沒有寒邪，因此要用辛涼、苦寒或酸苦的藥物才能夠解除。這就是張仲景的桂枝湯、麻黃湯等方劑只適用於治療體表寒邪，而不能用來治療溫病熱病的原因。後世所用的水解散、大黃湯、千金湯、防風通聖散等兼顧體內體外的藥方，才能夠派上用場。

如果傷寒當下發病，出現怕風怕冷的症狀，是因為風寒在體表，導致體表氣血受損。如果是事後才發作的溫病、熱病，也有怕風怕冷的症狀，可能是因為又感受了新的風寒，也導致體表氣血受損。如果沒有新感受的風寒，就不會有怕風怕冷的症狀。所以張仲景說，太陽病（指表證），發熱但口渴，不畏寒冷，就是溫病。溫病如此，可以推知熱病也是如此。如果沒有口渴卻怕冷，就不是溫病或熱病了。

但也有可能不是因為新感受的風寒，也出現怕風怕冷的症狀，這是因為病人體表氣血本來就虛弱，熱邪到達體表，又使體表氣血受損，所以會怕風寒。這不是因為感受風邪而怕風，也不是因為傷寒而怕冷，而是體表衛氣虛弱就會怕風，體內營氣虛弱就會怕冷。

溫病、熱病也可能先出現體表症狀，然後才傳入體內。這是因為體內熱氣向外散發，鬱積在毛孔，無法向外發散，又重新返回體內，形成可以攻下的情況，不像傷寒是從體表開始。有些人不明白這個道理，在春夏溫病、熱病時，卻尋找浮緊的脈象，不是很疏忽嗎？要知道，緊脈是寒脈，有寒邪才會出現，沒有寒邪就不會出現。溫病、熱病如果出現緊脈，那是因為又感受了突發的寒邪，或是因為吃了過多寒冷的食物，難道是本來的病況嗎？

有些人不認識脈象，只要看到弦脈就認為是緊脈，就斷定是寒證，然後亂治療。脈象盛大且有力的，常常兼有弦脈，怎麼可以誤認為緊脈而斷定是寒證呢？溫病、熱病的脈象，大多在肌肉層，不很浮在表面，而且右手脈比左手脈強盛，這是因為體內有熱的緣故。如果左手脈比右手脈強盛，或是脈象浮在表面，一定是有新感受的風寒，否則就不是溫病、熱病，而是突發的風寒感冒。

凡是溫病、熱病，如果沒有再次感受外邪，即使偶爾有表證，體內病變還是佔大多數，所以很少有不口渴的。這個時候，應該以治療體內熱邪為主，兼顧體表，也有可能治療體內之後，體表症狀自然就解除了。

我常常看到世人治療溫熱病，就算誤攻體內，也沒有大礙，如果誤治體表，情況就會變得非常嚴重。這足以說明熱是從體內向外發散的。如果誤攻體內而導致嚴重後果的，那是春夏突然感受寒邪的疫病，邪氣純粹在體表，還沒進入體內，不可以和溫病、熱病相提並論。

就是因為世人把溫病、熱病混稱為傷寒，所以總是執著於「寒」字，尋找浮緊的脈象，使用溫熱的藥物。這樣做，是因為名稱搞亂了事實，導致傷害了人的生命。名稱難道可以不正視嗎？

又有很多醫書記載四季傷寒，所以把春夏的溫病、熱病和秋冬的傷寒視為同類，沒有區分。秋冬的傷寒，才是真正的傷寒，春夏的傷寒，則是寒疫，和溫病、熱病是完全不同的病，怎麼可以用同樣的方法治療呢？唉！這個弊端，不是一天兩天了，查閱歷代醫書，沒有看到改正弊端的論述，都是雷同的，實在令人痛心。

雖然如此，傷寒和溫病、熱病，如果用寒涼藥物來去除熱邪，治療體內的方法確實不必區分。但是治療體表的方法，絕對不可以不區分。況且傷寒直接損傷陰經，太陽經雖然受損，如果不鬱積化熱，就會立即傳入陰經，成為寒證，應該用溫熱藥物治療，這又與溫病、熱病大不相同，怎麼可以亂用藥物呢？

有些人只知其一，不知其二，所以說張仲景的發散表邪的藥物，現在不能用，但攻下體內的藥物，卻可以使用。唉！什麼藥可以用、什麼藥不可以用，道理到底是什麼呢？如果能夠辨別病因、確定病名、觀察病情，治療方法哪會有不恰當的呢？

至於當時流行的不正之氣所引起的疾病，以及因為再次感受不同性質的邪氣而引起的變化，則應當觀察當時的季節和氣候，參考傷寒和溫熱病的方法，適當地調整來治療。尤其不能把張仲景治療傷寒的藥方，直接拿來通用治療所有疾病。