《吳鞠通醫案》~ 卷三 (24)
卷三 (24)
1. 腫脹
陳，三十二歲，甲寅年二月初四日，太陰所至，發為䐜脹者，脾主散津液，脾病不能散津，土曰敦阜，斯䐜脹矣。厥陰所至，發為䐜脹者，肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦䐜脹矣。此症起於肝經鬱勃，從頭面腫起，腹因脹大，的系蠱脹，而非水腫，何以知之。滿腹青筋暴起如蟲紋，並非本身筋骨之筋，故知之。
治法行太陽之陽，泄厥陰之陰為要，醫用八味丸誤治，反攝少陰之陰，又加牡蠣澀陰戀陽，使陽不得行，而陰凝日甚，六脈沉弦而細，耳無所聞，目無所見，口中血塊累累續出，經所謂血脈凝泣者是也。勢太危極，不敢驟然用藥，思至陽而極靈者，莫如龍，非龍不足以行水，而開介屬之翕，惟鯉魚三十六鱗能化龍，孫真人曾用之矣。
但孫真人《千金》原方去鱗甲用醋煮，茲改用活鯉魚大者一尾，得六斤不去鱗甲，不破肚，加蔥一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之。
服鯉魚湯一晝夜，耳聞如舊，目視如舊，口中血塊全無，神氣清爽，但腫脹未除。
初五日，經謂病始於下而盛於上者，先治其下，後治其上，病始於上而盛於下者，先治其上，後治其下，此病始於上腫，當發其汗，與《金匱》麻黃附子甘草湯。
麻黃（二兩，去節），熟附子（一兩六錢），炙甘草（一兩二錢）
煮成五飯碗，先服半碗，得汗，止後服，不汗再服，以得汗為度。
此方甫立未分量，陳頌帚先生一見云：斷然無效。予問曰：何以不效？陳先生云：吾曾用來。予曰：此在先生用，誠然不效，予用或可效耳。王先生名謨（忘其字）云：吾甚不解，同一方也，藥止三味，並無增減，何以為吳用則利，陳用則否，豈無知之草木，獨聽吾兄使令哉？予曰：蓋有故也。
陳先生性情忠厚，其膽最小，伊恐麻黃髮陽，必用八分，附子護陽，用至一錢以監製，又恐麻黃、附子皆剽悍藥也，甘草平緩，遂用一錢二分，又監製麻黃、附子。服一帖無汗，改用八味丸矣，八味陰柔藥多，乃敢大用，如何能效。病者乃兄陳蔭山先生入內室，取二十八日陳頌帚所用原方分量，一毫不差，在座者六七人，皆譁然笑曰：何先生之神也。予曰：余常與頌帚先生一同醫病，故知之深矣。
於是麻黃去淨節用二兩，附子大者一枚，得一兩六錢，少麻黃四錢，讓麻黃出頭，甘草一兩二錢，又少附子四錢，讓麻黃、附子出頭，甘草但鎮中州而已。眾見分量，又大譁曰：麻黃可如是用乎。頌帚先生云：不妨，如有過差，吾敢當之。眾云：君用八分，未敢足錢，反敢保二兩之多乎。
頌帚云：吾在菊溪先生處，治產後鬱冒，用當歸二錢，吳君痛責，謂當歸血中氣藥，最能竄陽，產後陰虛陽越，例在禁條，豈可用乎。夫麻黃之去當歸，奚啻十百，吾用當歸，伊責之甚，豈伊用麻黃又如是之多，竟無定見乎。予曰：人之畏麻黃如虎者，為其能大汗亡陽，未有汗不出而陽亡於內者，湯雖多，但服一杯，或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡陽哉。但此症閉錮已久，陰霾太重，雖盡劑未必有汗。
白話文：
腫脹
三十二歲的陳先生，甲寅年二月初四日，因太陰所致，出現腹脹。脾臟負責運化水液，脾臟功能失調，無法運化水液，導致腹部腫脹。厥陰所致的腹脹，則是肝臟疏泄功能失常，肝木克脾土，也造成腹部腫脹。
此症起於肝經鬱結，從頭面開始腫脹，腹部也日益腫大，這是氣滯引起的脹滿，而非水腫。其腹部青筋暴起，如同蟲紋，這些青筋並非正常的筋脈，所以可以判斷是氣滯而非水腫。
治療方法應以疏通太陽經的陽氣，瀉去厥陰經的陰氣為主。先前誤用八味丸治療，反而抑制了少陰經的陰氣，又加入牡蠣收斂陰氣，導致陽氣無法運行，陰氣凝滯加重，脈象沉細弦，耳聾眼花，口中不斷吐出血塊，這就是經書上所說的「血脈凝泣」。病情危急，不敢貿然用藥，考慮到能迅速補益陽氣的藥物，唯有龍的功效最好，只有龍才能通行水氣，而鯉魚的鱗片具有龍的特性，孫真人就曾用此法治療。
但孫真人《千金要方》原方是去除鱗甲後用醋煮，這次改用一條六斤重的大活鯉魚，不去鱗甲，不剖開肚子，加蔥薑各一斤，水煮至熟透，再加入醋一斤，讓病人服用。
服用鯉魚湯一晝夜後，聽力視力恢復正常，口中血塊也消失了，精神清爽，但腫脹尚未消退。
初五日，根據「病始於下而盛於上者，先治其下，後治其上；病始於上而盛於下者，先治其上，後治其下」的原則，因為此病從上開始腫脹，應該先發汗，於是使用《金匱要略》中的麻黃附子甘草湯。
處方：麻黃（二兩，去節），熟附子（一兩六錢），炙甘草（一兩二錢），水煎至五碗，先服用半碗，出汗後再服用，不出汗則繼續服用，以出汗為度。
這個方子剛寫好，還沒分量，陳頌帚先生一看就說：絕對無效。我問他為什麼無效，他說他以前用過這個方子。我說：您用過無效，我用或許有效。王先生（忘記名字了）說：我非常不解，同樣的方子，藥物只有三味，沒有增減，為什麼吳先生用就有效，陳先生用就無效呢？難道草木藥物有靈性，只聽從吳先生的吩咐嗎？我說：是有原因的。
陳先生為人忠厚老實，膽子最小，他擔心麻黃發散陽氣過猛，所以只用八分，又用一錢附子來控制陽氣，又擔心麻黃、附子都是峻猛的藥物，所以用一錢二分甘草來緩和，再次限制麻黃、附子。服用一劑後沒有出汗，就改用八味丸了，八味丸陰柔的藥物較多，他才敢大量使用，怎麼可能有效呢？當時陳蔭山先生（病人的兄長）到內室，拿出陳頌帚先生二十八天前使用的原方劑量，分毫不差，在場的六七個人都驚呼大笑說：吳先生真是神了！我說：我和頌帚先生經常一起看病，所以對此非常了解。
於是，使用去節的麻黃二兩，大附子一枚（一兩六錢），減少麻黃四錢，讓麻黃藥力突出，甘草一兩二錢，也減少附子四錢，讓麻黃、附子藥力突出，甘草只起到調和的作用。眾人看到劑量，再次驚呼：麻黃竟可以用這麼多嗎？頌帚先生說：沒問題，如果出問題，我負責。眾人說：您以前用八分，還不敢用足，現在竟然敢用二兩這麼多？
頌帚先生說：我在菊溪先生那裡治療產後鬱冒，用當歸二錢，吳先生痛斥我，說當歸是血中氣藥，最容易上竄，產後陰虛陽亢，是禁忌，怎麼可以用呢？麻黃比當歸峻猛得多，我用當歸，他都嚴厲批評，難道他用麻黃這麼多，竟然沒有意見嗎？我說：人們害怕麻黃像害怕老虎一樣，是因為它容易導致大汗傷陽，但從來沒有汗不出而陽氣內耗的。藥雖然多，但只服用一杯或半杯，出汗就停，不出汗再服用，不能讓汗出得太多，又何必害怕傷陽呢？但是這個病症閉塞已久，陰邪太重，即使用足藥量，也未必能出汗。