《銀海指南》~ 卷二 (15)
卷二 (15)
1. 辨脈法
脈要精微論曰：微妙在脈，不可不察。邪氣臟腑病形篇曰：按其脈，知其病，命曰神。秦越人六十一難曰：切脈而知之謂之巧。許叔微曰：脈之理幽而難明。吾意所解，口莫能宣也。凡可以筆墨載，可以口舌言者，皆跡象也。至於神理，非心領神會，烏能盡其元微。方盛衰論曰：受師不卒，使術不明，不察從逆，是為妄行。
推雌失雄，棄陰附陽，不知併合，診故不明。甚矣。脈之不可不辨也。其大要當合《素問》、《靈樞》，及各家論說，熟讀而玩繹之，自能領悟。惟常變之理，不可不知。凡人之脈，有素大素小，偏陰偏陽者，此其賦自先天，各成一局也。邪變之脈，有倏緩倏疾，乍進乍退，此其病之驟至，脈隨氣見也。
故診脈者，必須先識臟脈，而後可以察病脈。先識常脈，而後可以察變脈。然有脈病相符者，有脈病相左者，有病亢極而脈忽反變者，如陽證見陽脈，陰症見陰脈，此脈病相符也。證似陽而脈不鼓指，證似陰而脈鼓盛者，此脈病相左也。陽盛者，脈必洪大，至陽盛之極，而脈反伏匿，陽極似陰也。
陰盛者脈必微細，至陰盛而脈反躁疾，陰極似陽也。此病亢極，而脈忽反變也。又有從合之辨，如脈浮為表，治宜汗之，此其常也。而亦有宜下者，仲景云：若脈浮大，心下梗，有熱，屬臟者攻之，不令發汗是也。脈沉為里，治宜下之，此其常也。而亦有宜汗者，少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯微汗之是也。
脈促為陽，當用葛根黃芩清之矣。若脈促厥冷為虛脫矣，非溫不可，此又非促為陽盛之脈也。脈遲為寒，當用附子乾薑溫之矣。若陽明脈遲，不惡寒，身體濈濈汗出，則用大承氣湯，此又非遲為陰寒之脈也。是皆從證不從脈也。至於表症汗之，此其常也。仲景曰：病發熱頭痛，脈反沉，身體疼痛，當救其里，用四逆湯，此從脈之沉也。
里症下之，此其常也。日晡發熱者，屬陽明，脈浮虛者，宜發汗，用桂枝湯，此從脈之浮也。結胸症，當以大小陷胸下之矣。脈浮大者，不可下，下之則死，是宜從脈而治其表也。身疼痛者，當以桂枝麻黃解之矣。然尺中遲者，不可汗，以營血不足故也，是宜從脈而調其營矣，此皆從脈不從症也。
世有切脈而不問症，問症而忽脈者，得非仲景之罪人乎。陶節庵曰：問病以知其外，察脈以知其內，全在治法二字，乃臨症切脈之要訣也。余歷來治目，無不詳參脈證，以定治法。如陸某朱某，同一胬肉壅腫，黑珠內泛，一則脈沉遲，知其陰虛不足，復感寒邪，故余用六物湯加炮姜，以養陰溫胃。一則脈浮遲而細，知其氣血兩虧，寒而兼風，故余用四物逍遙，加蘇木紅花，以祛風理血。
白話文：
脈象精微的理論說：微妙之處就在脈象，不可以不仔細觀察。邪氣侵犯臟腑導致疾病的篇章說：按壓病人的脈象，就能知道他的病情，這就叫做神妙。秦越人《難經》六十一難說：切脈就能了解病情，這就叫做精巧。許叔微說：脈象的道理深奧而難以明白，我心裡理解的，口頭卻難以表達。凡是能用筆墨記錄，能用口舌說明的，都只是表面的現象。至於其中神妙的道理，不是用心領悟，怎麼能完全了解它細微的奧秘呢？論述疾病盛衰的篇章說：沒有完全學成，導致醫術不夠精通，不了解順逆的道理，就隨意妄為。
把雌性的誤認為雄性，拋棄陰而偏向陽，不了解結合運用，診斷的結果自然不明確。脈象實在太重要了，不可以不仔細辨別。最主要的方法，應當結合《素問》、《靈樞》等經典，以及各家的論述，熟讀並且仔細研習，自然能有所領悟。只有恆常與變化的道理，不可以不知道。一般人的脈象，有天生就偏大、偏小，偏陰、偏陽的，這是他們先天稟賦，各自形成一種格局。因邪氣導致的病脈，有時快有時慢，時而進時而退，這是疾病突然發生，脈象隨著氣的變化而表現出來。
所以診斷脈象的人，必須先認識臟腑的正常脈象，然後才可以觀察疾病的脈象。先認識正常的脈象，然後才可以觀察變化的脈象。然而有脈象和病情相符的，有脈象和病情相反的，也有疾病發展到極點，而脈象忽然反向變化的。例如陽性病症出現陽脈，陰性病症出現陰脈，這是脈象和病情相符的。病症表現像是陽性的，脈象卻沒有力，病症表現像是陰性的，脈象卻很有力，這是脈象和病情相反的。陽氣旺盛的人，脈象必然洪大，到陽氣旺盛到極點時，脈象反而變得沉伏而難以摸到，這就是陽極似陰。
陰氣旺盛的人，脈象必然細微，到陰氣旺盛到極點時，脈象反而變得躁動而快速，這就是陰極似陽。這就是疾病發展到極點，而脈象忽然反向變化的情況。還有順從或違反病證的辨別，例如脈象浮在表面，代表病在表，治療應該用發汗的方法，這是常規。但也有應該用攻下的，張仲景說：如果脈象浮大，胸下堵塞，發熱，病在臟腑的，應該用攻下的方法，不要發汗。脈象沉在裡面，代表病在裡，治療應該用攻下的方法，這是常規。但也有應該用發汗的，少陰病剛開始發病時，反而發熱，脈象沉在裡面的，應該用麻黃附子細辛湯稍微發汗。
脈象快代表陽，應該用葛根黃芩清熱。如果脈象快而四肢冰冷，這是虛脫的表現，必須用溫補的方法，這就不是脈快代表陽氣旺盛了。脈象慢代表寒，應該用附子乾薑溫陽。如果陽明病的脈象慢，卻不畏寒，身體不斷出汗，就應該用大承氣湯攻下，這就不是脈慢代表陰寒了。這些都是依照病情而不依照脈象的例子。至於表證應該用發汗的方法治療，這是常規。張仲景說：病患發熱頭痛，脈象反而沉在裡面，身體疼痛，應該先治療裡證，用四逆湯，這是依照脈象的沉而治療。
裡證應該用攻下的方法治療，這是常規。下午發熱，屬於陽明病，脈象浮而虛的，應該發汗，用桂枝湯，這是依照脈象的浮而治療。結胸的病症，應該用大陷胸湯或小陷胸湯攻下。脈象浮大的，不可以攻下，攻下就會死亡，這時應該依照脈象，治療表證。身體疼痛的，應該用桂枝或麻黃解表。然而尺脈遲緩的，不可以發汗，因為營血不足，這時應該依照脈象，調理營血。這些都是依照脈象而不依照病症的例子。
世上有人切脈卻不問病情，有人問病情卻忽略脈象，這樣的人難道不是辜負了張仲景的教誨嗎？陶節庵說：詢問病情可以了解病在外面的表現，觀察脈象可以了解病在內部的情況，關鍵在於「治療方法」這兩個字，這是臨床切脈的要訣。我歷來治療眼疾，沒有不詳細參考脈象和病情的，以便確定治療方法。例如陸某和朱某，同樣是眼翳壅腫，黑眼珠內部泛白，一個脈象沉而遲緩，知道是陰虛不足，又感受寒邪，所以我用六物湯加炮薑，以養陰溫胃。另一個脈象浮遲而細，知道是氣血兩虛，又夾雜風邪，所以我用四物逍遙散，加蘇木紅花，以祛風理血。
張某和艾某，同樣是眼球脫出眶外，一個兩尺脈浮大而無力，右寸脈細弱無力，這是肺金不能生水，腎火上浮所導致，所以我用金匱腎氣丸，以降其上浮的陽氣。另一個兩尺脈細數，右寸脈浮大，這是腎水枯竭，肺氣上衝所導致，所以我用人參固本煎加牛膝，以清其過亢的熱。這就是病症相同，脈象不同，治療方法也不同的例子。又例如錢某瞳孔放大，李某兩眼角邊的肉突出發癢，明明是兩種不同的病症，然而兩人尺脈都細而快，寸脈都洪大，都是由於心腎不交，所以我都用滋陰六味丸，去掉山茱萸，加入女貞子來治療。這就是病症不同，脈象相同，治療方法也相同的例子。
至於孔某看白色為黃色，看紅色為紫色，看正的為橫的，是陰虛到極點陽氣浮越的症狀，脈象應該是浮而洪大，現在反而細而澀，這就是所謂「過極者，反兼勝已之化」。我用七味地黃丸和二地湯溫補，這是依照病症而不依照脈象的例子。總之，陰陽虛實的情況，最需要詳細審察。張介賓說：凡是遇到疑似難以分辨的情況，必須用四診的方法，詳細詢問病因，同時辨別聲音和顏色。只要在根本、末梢、先後之中，用道理來推究，才能了解真相。
如果不仔細觀察這些，而只認為單一診斷可以依賴，就隨意治療，又怎麼知道脈象和病情最多有真假參雜，如果沒有確定診斷，怎麼可能不出錯？而且診斷常見病還容易些，診斷初發病就非常困難，這就是四診不可以忽略的原因。