《銀海指南》~ 卷二 (8)
卷二 (8)
1. 痘疹兼目疾論
小兒痘瘡，皆由父母交媾之時，淫火熾甚而得。所謂先天之毒，稟於有生之初者也。蓋痘本先天淫毒，伏藏於肝腎之內，觸四時不正之氣，浡然發泄，氣領血載，達於肌膚之外，良由衛氣運於脈外，營血行於脈中，氣能祛毒外出，血能載毒上行。凡原氣之強盛者，不滿旬日，成痂而愈矣。
若元氣羸弱，氣血偏虛，寒熱偏勝，毒不能盡達肌表，遺留而上逆，則目中生痘，損壞瞳神。又或成漿之後，毒出肌膚，內臟之元氣已虛，藥餌之補益不濟，有餘之毒，不能出外，反深入於內，因而目中星遮翳蔽，變症不一。惟驗其靨之白色者，屬於氣虛，淡紅者，屬於血虛，紫色者，屬於餘毒未清。
若過期而靨不脫者，乃氣血大虧之象，調其寒熱溫涼，益其偏虛血氣，則目明翳消而得愈矣。疹者痘之末疾，發於脾肺二經，內應手足太陰，感天地間沴戾之氣，故名疹也。然名各有異，蘇松謂之痧子，浙江謂之瘄子，湖廣呼為麻子，北直謂之疹子，山陝謂之膚瘡，曰糠瘡，曰赤瘡，名雖不同，其症則一。總由君相二火燔灼，太陰脾肺受之。
故其為症，必噴嚏咳嗽，面腫頰紅，目胞腫脹，眼淚汪汪，惟氣旺邪淺者易治。邪盛正虛，不勝其毒，則危機立至。更有愈後餘熱未清，上乘空竅，肝木受克，則黑珠星障昏花，羞明涕淚。切忌酸寒伐胃，宜清養肺陰，補其氣血。若誤認為風，設以表散，猶之抱薪救火矣。
白話文：
小孩子長痘瘡，通常是因為父母在性行為時，慾火太過旺盛導致的。這可以說是先天性的毒素，在出生時就帶有的。痘瘡本身就是先天慾火產生的毒素，潛藏在肝腎之中，當接觸到季節不正常的氣候時，就會爆發出來。氣帶領著血，將毒素傳送到皮膚表面。這是因為衛氣運行在脈絡外，而營血則在脈絡中運行，氣能將毒素排出體外，血則能將毒素帶到上方。一般來說，如果身體元氣強盛，不到十天，痘瘡就會結痂痊癒。
如果元氣虛弱，氣血不足，身體偏寒或偏熱，毒素無法完全發到皮膚表面，殘留在體內並向上逆行，就會導致眼睛長痘瘡，損壞瞳孔。或者，當痘瘡化膿後，毒素已經從皮膚排出，但內臟的元氣已經虛弱，藥物的補益也效果不佳，殘餘的毒素無法排出體外，反而深入體內，導致眼睛出現星狀或翳狀的遮蔽，症狀千變萬化。只有觀察痘瘡的顏色，如果呈現白色，代表氣虛；淡紅色代表血虛；紫色則表示殘留的毒素還沒清除乾淨。
如果痘瘡過期還沒有脫落，就表示氣血嚴重虧損。這時要調理身體的寒熱，溫補虛弱的氣血，就能夠讓眼睛恢復明亮，翳狀遮蔽消失而痊癒。疹子是痘瘡末期較輕微的病症，發生在脾肺兩經，與手足太陰經相對應，是因為感受了天地間不正之氣而引起的，所以稱為疹子。雖然名稱各地不同，蘇州、松江一帶稱作痧子，浙江一帶稱作瘄子，湖廣一帶稱為麻子，北方一帶稱為疹子，山陝一帶稱作膚瘡、糠瘡或赤瘡，名稱不同，但症狀都一樣。總之都是因為君火和相火太過旺盛，導致太陰脾肺受損。
所以，這種病的症狀必然是打噴嚏、咳嗽、臉腫、臉頰發紅、眼皮腫脹、眼睛淚汪汪，只有氣旺盛、邪氣輕微的比較容易治療。如果邪氣強盛、正氣虛弱，無法抵抗毒素，情況就會非常危急。更有的在痊癒後，殘餘的熱氣還沒清除乾淨，向上侵犯空竅，導致肝木受到損害，眼睛黑珠出現星狀障礙，視力模糊，怕光流淚。千萬要避免食用酸冷、損害脾胃的食物，應該清養肺陰，補充氣血。如果誤認為是風邪入侵，用發散的方式來治療，就如同抱著柴火去救火一樣，只會讓情況更糟。
2. 五疳兼目疾論
小兒五疳者，肝疳心疳脾疳肺疳腎疳也。其說創於錢氏，皆因臟腑柔弱，氣血未充，或病後失調，或飲食飢飽，致傷脾胃而成疳症。津液內亡，虛火妄動，傷於何臟，發為何病，形症各殊。肝疳者，一名風疳，白膜遮睛，瀉血而瘦。心疳者，兩眥紅障，面黃頰赤。脾疳者，一名肥疳，上胞腫脹，腹大嗜甘。
肺疳者，一名氣疳，白珠縐翳，喘嗽氣促。腎疳者，一名骨疳，瞳神凹凸，喜臥濕地。五臟治法繁多，不能概述，大要不離乎補脾健運，則清濁自分，中土有權，生機日盛，以異功散為君，隨症加減。
如枸杞白芍以補肝，山藥阿膠以補肺，歸身棗仁以補心，黃耆紅棗以補脾，熟地菟絲以補腎，使脾胃稍旺，陰血漸充，繼進地黃湯，以養陰收功，豈非善治？夫疳者，干也，皆由內熱熏蒸，消爍津液。然不可因其熱而用苦寒之藥，再困脾陽，重傷胃氣。世俗呼為疳積，謂疳必兼積，概用消導，不知疳乃虛症，補之尚恐不及，而妄行攻伐，安有愈期乎。又有蟲疳者，其蟲如絲，出於頭項腹背之間，黃白赤者易治，青黑者難治。
蛔疳者，眉縐多啼，嘔吐清沫。脊疳者，拍背有聲，脊骨如龜。腦疳者，頭皮光急，腦熱如火。其症雖多，不出於五臟，宜以前法治之。然五疳之中，心腎二疳甚少，肝脾肺三疳常常有之。蟲疳者，余亦屢見也。姑舉其要，以備後學者留意焉。
白話文：
小兒的五疳，指的是肝疳、心疳、脾疳、肺疳、腎疳。這個說法是錢乙提出的，都是因為小孩子的臟腑柔弱，氣血還沒有充足，或是生病後沒有好好調養，又或是飲食不定時，導致傷害脾胃而形成疳症。體內的津液耗損，虛火就會亂動，傷害到哪個臟腑，就會出現哪種疾病，症狀也各有不同。
肝疳，又叫做風疳，會有白色的薄膜遮住眼睛，而且會拉肚子、身體消瘦。心疳，眼睛兩側會有紅色的障礙物，臉色發黃、雙頰發紅。脾疳，又叫做肥疳，上眼皮會腫脹，肚子大又喜歡吃甜食。
肺疳，又叫做氣疳，眼白的表面會有皺紋和翳障，會喘氣、咳嗽、呼吸急促。腎疳，又叫做骨疳，瞳孔會凹凸不平，喜歡趴臥在潮濕的地方。五臟的治療方法很多，無法一一概述，但最主要的不外乎是補益脾胃，讓脾胃功能正常運轉，這樣清濁才能夠分開，中土（脾胃）的功能恢復正常，生命力才會一天比一天旺盛。可以用異功散這個藥方為基礎，再根據不同的症狀來加減藥材。
例如：用枸杞、白芍來補肝，山藥、阿膠來補肺，當歸身、棗仁來補心，黃耆、紅棗來補脾，熟地、菟絲子來補腎，讓脾胃的功能稍微旺盛一些，陰血逐漸充足，之後再服用地黃湯來滋養陰液，這樣才能達到治療效果，難道不是很好的治療方法嗎？所謂的「疳」，就是「乾枯」的意思，都是因為體內有熱在蒸騰，導致津液耗損。但是，不可以因為體內有熱就使用苦寒的藥物，這樣反而會使脾陽更加衰弱，再次傷害到胃氣。世俗的人稱之為「疳積」，認為疳症一定會伴隨積食，所以就都使用消導的藥物，卻不知道疳症其實是虛症，補益都來不及了，怎麼可以隨便使用攻伐的藥物呢？這樣怎麼可能治好病呢？還有一種蟲疳，蟲像細絲一樣，會從頭部、頸部、腹部、背部跑出來，黃色、白色、紅色的蟲比較容易治療，青色、黑色的蟲則比較難治療。
蛔蟲疳，眉毛會皺起，常常啼哭，會嘔吐清稀的泡沫。脊疳，拍打背部會有聲音，脊椎骨像烏龜殼一樣。腦疳，頭皮會光亮繃緊，頭部發熱像火燒一樣。這些症狀雖然很多，但都離不開五臟的問題，應該用之前說的治療方法來處理。然而，在五疳之中，心疳和腎疳比較少見，肝疳、脾疳、肺疳則比較常見。蟲疳，我也常常看到。這裡就簡單地舉出重點，以方便後來的學習者留意。
3. 辨脈法
脈要精微論曰：微妙在脈，不可不察。邪氣臟腑病形篇曰：按其脈，知其病，命曰神。秦越人六十一難曰：切脈而知之謂之巧。許叔微曰：脈之理幽而難明。吾意所解，口莫能宣也。凡可以筆墨載，可以口舌言者，皆跡象也。至於神理，非心領神會，烏能盡其元微。方盛衰論曰：受師不卒，使術不明，不察從逆，是為妄行。
推雌失雄，棄陰附陽，不知併合，診故不明。甚矣。脈之不可不辨也。其大要當合《素問》、《靈樞》，及各家論說，熟讀而玩繹之，自能領悟。惟常變之理，不可不知。凡人之脈，有素大素小，偏陰偏陽者，此其賦自先天，各成一局也。邪變之脈，有倏緩倏疾，乍進乍退，此其病之驟至，脈隨氣見也。
故診脈者，必須先識臟脈，而後可以察病脈。先識常脈，而後可以察變脈。然有脈病相符者，有脈病相左者，有病亢極而脈忽反變者，如陽證見陽脈，陰症見陰脈，此脈病相符也。證似陽而脈不鼓指，證似陰而脈鼓盛者，此脈病相左也。陽盛者，脈必洪大，至陽盛之極，而脈反伏匿，陽極似陰也。
陰盛者脈必微細，至陰盛而脈反躁疾，陰極似陽也。此病亢極，而脈忽反變也。又有從合之辨，如脈浮為表，治宜汗之，此其常也。而亦有宜下者，仲景云：若脈浮大，心下梗，有熱，屬臟者攻之，不令發汗是也。脈沉為里，治宜下之，此其常也。而亦有宜汗者，少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯微汗之是也。
脈促為陽，當用葛根黃芩清之矣。若脈促厥冷為虛脫矣，非溫不可，此又非促為陽盛之脈也。脈遲為寒，當用附子乾薑溫之矣。若陽明脈遲，不惡寒，身體濈濈汗出，則用大承氣湯，此又非遲為陰寒之脈也。是皆從證不從脈也。至於表症汗之，此其常也。仲景曰：病發熱頭痛，脈反沉，身體疼痛，當救其里，用四逆湯，此從脈之沉也。
里症下之，此其常也。日晡發熱者，屬陽明，脈浮虛者，宜發汗，用桂枝湯，此從脈之浮也。結胸症，當以大小陷胸下之矣。脈浮大者，不可下，下之則死，是宜從脈而治其表也。身疼痛者，當以桂枝麻黃解之矣。然尺中遲者，不可汗，以營血不足故也，是宜從脈而調其營矣，此皆從脈不從症也。
世有切脈而不問症，問症而忽脈者，得非仲景之罪人乎。陶節庵曰：問病以知其外，察脈以知其內，全在治法二字，乃臨症切脈之要訣也。余歷來治目，無不詳參脈證，以定治法。如陸某朱某，同一胬肉壅腫，黑珠內泛，一則脈沉遲，知其陰虛不足，復感寒邪，故余用六物湯加炮姜，以養陰溫胃。一則脈浮遲而細，知其氣血兩虧，寒而兼風，故余用四物逍遙，加蘇木紅花，以祛風理血。
張某艾某，同一珠大脫眶也，一則兩尺浮洪無根，右寸濡弱無力，此肺金不能生水，腎火浮越所致，故余用金匱腎氣丸，以降其浮陽。一則兩尺細數，右寸浮洪，此腎水枯涸，肺氣上衝所致，故余用人參固本煎加牛膝，以清其亢熱，此證同脈異，而治亦異也。又如錢某瞳神散大，李某兩目眥肉突出發癢，判然兩症，然二人尺脈均細數，寸脈均洪大，皆由於心腎不交，故余同以滋陰六味丸，去萸肉，加女貞子以治之。此證異脈同，故治亦同也。
至如孔某視白為黃，視紅為紫，視正為橫，乃陰極陽飛之症，脈宜浮洪，今反細澀，所謂過極者，反兼勝已之化也。余以七味二地溫補之，此憑症而不憑脈也。大抵陰陽虛實，最宜詳審。張介賓曰：凡值疑似難明處，必須用四診之法，詳問其由，兼辨其聲色。但於本末先後中，徵之以理，斯得其真。
若不察此，而但謂一診可憑，信手亂治，亦豈知脈症最多真假，見有不確安能無誤。且常診者，知之猶易，初診者，決之甚難，此四診之所以不可忽也。
白話文：
脈象精微的理論說：微妙之處就在脈象，不可以不仔細觀察。邪氣侵犯臟腑導致疾病的篇章說：按壓病人的脈象，就能知道他的病情，這就叫做神妙。秦越人《難經》六十一難說：切脈就能了解病情，這就叫做精巧。許叔微說：脈象的道理深奧而難以明白，我心裡理解的，口頭卻難以表達。凡是能用筆墨記錄，能用口舌說明的，都只是表面的現象。至於其中神妙的道理，不是用心領悟，怎麼能完全了解它細微的奧秘呢？論述疾病盛衰的篇章說：沒有完全學成，導致醫術不夠精通，不了解順逆的道理，就隨意妄為。
把雌性的誤認為雄性，拋棄陰而偏向陽，不了解結合運用，診斷的結果自然不明確。脈象實在太重要了，不可以不仔細辨別。最主要的方法，應當結合《素問》、《靈樞》等經典，以及各家的論述，熟讀並且仔細研習，自然能有所領悟。只有恆常與變化的道理，不可以不知道。一般人的脈象，有天生就偏大、偏小，偏陰、偏陽的，這是他們先天稟賦，各自形成一種格局。因邪氣導致的病脈，有時快有時慢，時而進時而退，這是疾病突然發生，脈象隨著氣的變化而表現出來。
所以診斷脈象的人，必須先認識臟腑的正常脈象，然後才可以觀察疾病的脈象。先認識正常的脈象，然後才可以觀察變化的脈象。然而有脈象和病情相符的，有脈象和病情相反的，也有疾病發展到極點，而脈象忽然反向變化的。例如陽性病症出現陽脈，陰性病症出現陰脈，這是脈象和病情相符的。病症表現像是陽性的，脈象卻沒有力，病症表現像是陰性的，脈象卻很有力，這是脈象和病情相反的。陽氣旺盛的人，脈象必然洪大，到陽氣旺盛到極點時，脈象反而變得沉伏而難以摸到，這就是陽極似陰。
陰氣旺盛的人，脈象必然細微，到陰氣旺盛到極點時，脈象反而變得躁動而快速，這就是陰極似陽。這就是疾病發展到極點，而脈象忽然反向變化的情況。還有順從或違反病證的辨別，例如脈象浮在表面，代表病在表，治療應該用發汗的方法，這是常規。但也有應該用攻下的，張仲景說：如果脈象浮大，胸下堵塞，發熱，病在臟腑的，應該用攻下的方法，不要發汗。脈象沉在裡面，代表病在裡，治療應該用攻下的方法，這是常規。但也有應該用發汗的，少陰病剛開始發病時，反而發熱，脈象沉在裡面的，應該用麻黃附子細辛湯稍微發汗。
脈象快代表陽，應該用葛根黃芩清熱。如果脈象快而四肢冰冷，這是虛脫的表現，必須用溫補的方法，這就不是脈快代表陽氣旺盛了。脈象慢代表寒，應該用附子乾薑溫陽。如果陽明病的脈象慢，卻不畏寒，身體不斷出汗，就應該用大承氣湯攻下，這就不是脈慢代表陰寒了。這些都是依照病情而不依照脈象的例子。至於表證應該用發汗的方法治療，這是常規。張仲景說：病患發熱頭痛，脈象反而沉在裡面，身體疼痛，應該先治療裡證，用四逆湯，這是依照脈象的沉而治療。
裡證應該用攻下的方法治療，這是常規。下午發熱，屬於陽明病，脈象浮而虛的，應該發汗，用桂枝湯，這是依照脈象的浮而治療。結胸的病症，應該用大陷胸湯或小陷胸湯攻下。脈象浮大的，不可以攻下，攻下就會死亡，這時應該依照脈象，治療表證。身體疼痛的，應該用桂枝或麻黃解表。然而尺脈遲緩的，不可以發汗，因為營血不足，這時應該依照脈象，調理營血。這些都是依照脈象而不依照病症的例子。
世上有人切脈卻不問病情，有人問病情卻忽略脈象，這樣的人難道不是辜負了張仲景的教誨嗎？陶節庵說：詢問病情可以了解病在外面的表現，觀察脈象可以了解病在內部的情況，關鍵在於「治療方法」這兩個字，這是臨床切脈的要訣。我歷來治療眼疾，沒有不詳細參考脈象和病情的，以便確定治療方法。例如陸某和朱某，同樣是眼翳壅腫，黑眼珠內部泛白，一個脈象沉而遲緩，知道是陰虛不足，又感受寒邪，所以我用六物湯加炮薑，以養陰溫胃。另一個脈象浮遲而細，知道是氣血兩虛，又夾雜風邪，所以我用四物逍遙散，加蘇木紅花，以祛風理血。
張某和艾某，同樣是眼球脫出眶外，一個兩尺脈浮大而無力，右寸脈細弱無力，這是肺金不能生水，腎火上浮所導致，所以我用金匱腎氣丸，以降其上浮的陽氣。另一個兩尺脈細數，右寸脈浮大，這是腎水枯竭，肺氣上衝所導致，所以我用人參固本煎加牛膝，以清其過亢的熱。這就是病症相同，脈象不同，治療方法也不同的例子。又例如錢某瞳孔放大，李某兩眼角邊的肉突出發癢，明明是兩種不同的病症，然而兩人尺脈都細而快，寸脈都洪大，都是由於心腎不交，所以我都用滋陰六味丸，去掉山茱萸，加入女貞子來治療。這就是病症不同，脈象相同，治療方法也相同的例子。
至於孔某看白色為黃色，看紅色為紫色，看正的為橫的，是陰虛到極點陽氣浮越的症狀，脈象應該是浮而洪大，現在反而細而澀，這就是所謂「過極者，反兼勝已之化」。我用七味地黃丸和二地湯溫補，這是依照病症而不依照脈象的例子。總之，陰陽虛實的情況，最需要詳細審察。張介賓說：凡是遇到疑似難以分辨的情況，必須用四診的方法，詳細詢問病因，同時辨別聲音和顏色。只要在根本、末梢、先後之中，用道理來推究，才能了解真相。
如果不仔細觀察這些，而只認為單一診斷可以依賴，就隨意治療，又怎麼知道脈象和病情最多有真假參雜，如果沒有確定診斷，怎麼可能不出錯？而且診斷常見病還容易些，診斷初發病就非常困難，這就是四診不可以忽略的原因。