《瘍科心得集》~ 方匯 (1)
方匯 (1)
1. 卷上
2. 瘍證總論
人身一小天地也。天有日月星辰，地有山川草木，人有五臟六腑，不外乎陰陽氣化而已；氣化不能有全而無偏，有順而無逆，故天有時而失常，地有時而荒蕪，人有時而疾病。夫病之來也，變動不一，總不越乎內證外證兩端。而其致病之由，又不越乎內因外因二者。何謂內因？喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，七情也，陰也；何謂外因？風、寒、暑、濕、燥、火，六氣也，陽也。發於陽者，輕而易愈，發於陰者，重而難痊。
內科外科，俱是一例。今以內科論之，如瘋、癆、臌、膈諸證，此發於臟者也，陰也，治之不易愈；如傷寒、瘧、痱諸證，此發於腑者也，陽也，治之易愈。傷寒之傳經，在陽經者易愈，在陰經者不易愈，夫人能知之。而外科之證，何獨不然。有由臟者，有由腑者，有在皮膚肌骨者，無非血氣壅滯，營衛稽留之所致。
發於臟者，其色白，其形平塌，膿水清稀，或致臭敗，神色痿憊，陰也；發於腑者，其色紅而形高腫，膿水稠黏，神清氣朗，陽也，此其大概也。細論之，發於臟者為內因，不問虛實寒熱，皆由氣鬱而成，如失營、舌疳、乳岩之類，治之得法，止可帶疾終天而已。若發於腑，即為外因，其源不一，有火熱助心為瘍，有寒邪傷心為瘍，有燥邪劫心為瘍，有濕邪壅滯為瘍，此俱系天行時氣，皆當以所勝治之。
又有寒邪所客，血泣不通者，反寒熱大作，煩躁痠疼而似熱，熱邪所勝，肉腐膿腥，甚至斷筋出骨，以致聲嘶色敗而似寒；又有勞汗當風，營逆肉裡，而寒熱難辨者。又有不內外因者，膏粱之積，狐蠱之感，房勞之變，丹石之威，無不可作大疔，成大癰；即如誤食毒物，跌壓杖棒，湯火蟲獸等傷，亦皆作癰作膿，總由營氣不從之所致也。然則治之奈何？亦在審其脈以辨其證而已。
大約瘡瘍未潰之先，脈宜有餘；已潰之後，脈宜不足。有餘者，毒盛也；不足者，元氣虛也。倘未潰而現不足之脈，火毒陷而元氣虛也；已潰而現有餘之脈，火毒盛而元氣滯也。按定六部之脈，細察虛實，其間宜寒、宜熱、宜散、宜收、宜攻、宜補、宜逆、宜從，總以適事為故，未可鹵莽圖治也。再瘡瘍之部位，其經絡氣血之循行，即傷寒之經絡也。
傷寒無定形，故失治則變生。外證雖有一定之形，而毒氣之流行亦無定位。故毒入於心則昏迷，入於肝則痙厥，入於脾則腹疼脹，入於肺則喘嗽，入於腎，則目暗手足冷，入於六腑，亦皆各有變象，兼證多端，七惡疊見。經曰：治病必求其本。本者何？曰臟也，腑也，陰陽也，虛實也，表裡也，寒熱也。
得其本，則宜涼、宜溫、宜攻、宜補，用藥庶無差誤；倘不得其本，則失之毫釐，謬以千里，可不慎諸。
白話文：
人體就像一個小天地。天上有太陽、月亮、星星，地上有山川、草木，人體有五臟六腑，這些都離不開陰陽之氣的變化。而氣的變化不可能完全沒有偏差，完全順利，所以天氣有時會失常，土地有時會荒蕪，人有時會生病。疾病的產生，變化多端，總不外乎內證和外證兩種。而導致疾病的原因，又不外乎內因和外因兩種。什麼是內因呢？喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，這七種情緒，屬於陰；什麼是外因呢？風、寒、暑、濕、燥、火，這六種氣候，屬於陽。疾病由陽而生的，病情輕微容易治癒；疾病由陰而生的，病情嚴重難以痊癒。
內科和外科的道理是一樣的。以內科來說，像瘋病、癆病、腹脹、膈症等疾病，這些是從臟腑發生的，屬於陰，難以治癒；像傷寒、瘧疾、痱子等疾病，這些是從六腑發生的，屬於陽，容易治癒。傷寒傳變，在陽經的容易治癒，在陰經的就不容易治癒，這大家都知道。而外科的疾病，難道就不是這樣嗎？有的是從臟腑發生的，有的是從六腑發生的，有的是在皮膚肌肉骨骼發生的，無非是血氣壅塞，營衛之氣停滯所導致的。
從臟發生的瘡瘍，顏色蒼白，形狀平塌，膿水清稀，有時會腐臭，精神萎靡，屬於陰；從腑發生的瘡瘍，顏色紅腫，形狀高起，膿水稠黏，精神清醒，屬於陽，這是大致的情況。詳細來說，從臟發生的屬於內因，不論是虛證、實證、寒證、熱證，都是由於氣鬱造成的，像營養不良、舌頭生瘡、乳癌之類的疾病，即使治療得當，也只能帶病終身。如果從腑發生的，就屬於外因，它的來源不一，有的是火熱之邪侵犯心臟引起的瘡瘍，有的是寒邪侵犯心臟引起的瘡瘍，有的是燥邪侵犯心臟引起的瘡瘍，有的是濕邪壅滯引起的瘡瘍，這些都與當季的流行病有關，都應該用剋制邪氣的方法來治療。
還有寒邪侵入導致血脈不通暢的，反而會出現忽冷忽熱，煩躁酸痛，看起來像熱證；熱邪侵犯導致肌肉腐爛流膿，甚至筋斷骨露，以致聲音嘶啞、面色蒼白，看起來像寒證；還有勞累出汗時吹風，導致營氣逆亂在肌肉裡，寒熱難以分辨。還有不屬於內因外因的，例如過食肥甘厚味造成的積滯，受到狐惑的感染，房事過度引起的變症，誤服丹石造成的危害，這些都可能導致長出很大的疔瘡或癰瘡；就像誤食毒物，跌打損傷，燙傷，被蟲獸咬傷等，也都可能化膿成癰，總的來說都是由於營氣不順暢所導致的。那麼應該怎麼治療呢？也要通過診脈來辨別證候。
大體來說，瘡瘍沒有潰破之前，脈象應該是有力的；潰破之後，脈象應該是虛弱的。脈象有力，代表邪毒旺盛；脈象虛弱，代表元氣不足。如果還沒有潰破，脈象卻呈現虛弱，代表火毒內陷，元氣虛損；如果已經潰破，脈象卻呈現有力，代表火毒仍然旺盛，元氣運行不暢。要仔細診察六部的脈象，辨別虛實，其中應該使用寒涼藥、溫熱藥、疏散藥、收斂藥、攻下藥、補益藥、逆治法、順治法，總之要根據具體情況而定，不能草率治療。另外，瘡瘍的部位，它所在的經絡氣血的運行，與傷寒病中的經絡是一樣的。
傷寒沒有固定的形狀，所以如果沒有得到正確的治療，就會產生變化。外證雖然有一定的形狀，但是毒氣的流行也沒有固定的位置。所以毒氣侵入心臟，就會導致神志昏迷；侵入肝臟，就會導致抽搐；侵入脾臟，就會導致腹痛腹脹；侵入肺臟，就會導致喘咳；侵入腎臟，就會導致視力模糊、手腳冰冷；侵入六腑，也都會各有不同的變化，出現多種兼證，病情複雜多變。經典說：「治療疾病必須找到根本原因。」根本是什麼呢？就是臟腑、陰陽、虛實、表裡、寒熱。
如果能夠找到根本，就應該使用寒涼藥、溫熱藥、攻下藥、補益藥，這樣用藥才不會有差錯。如果沒有找到根本，就會差之毫釐，失之千里，怎能不謹慎呢！
3. 瘍科調治心法略義
《內經》曰：諸痛瘡瘍，皆屬於心。又曰：營氣不從，逆於肉裡，乃生癰腫。又曰：膏粱之變，足生大疔。又曰：出汗偏袒，使人偏枯，汗出見濕，乃生痤痱。又曰：開合不得，寒氣從之，乃生大僂。又曰：地之濕氣，感則害人皮肉筋脈。由此數者而窮之，則知臟腑受病之根源，皮肉結瘍之枝葉也。
向使內無鬱熱蘊蓄於中，外無濕熱侵襲於內，則肌肉流暢，氣血和平，癰何從生，疽何從作乎？凡治癰腫，先辨虛實陰陽。經曰：諸痛為實，諸癢為虛，諸癰為陽，諸疽為陰。又當辨其是癤、是癰、是疽、是發、是疔等證，然後施治，庶不致於差謬。如熱發於皮膚之間，腫高根闊者為癰。
五臟鬱熱，毒流骨髓，附骨而生，經日方覺，大如伏瓜為疽。酒色迷真，厚味適口；或心志不遂，郁不得伸，毒生於薄肉處；又或染禽獸之毒，或惹牛馬之穢，初生黍米，不加謹護，而誤觸犯之，輕者必重，重者必危，須用藥以解其毒，不然立見其敗矣。夫癰疽發背之證，有五善七惡，不可不辨。
動息自寧，飲食知味，一善也；大小便自調，面色光亮，二善也；神氣精明，語言清朗，三善也；膿潰腫消，色鮮不臭，四善也；身體和平，起居如常，五善也。五善俱見，善可知矣。
若夫七惡，二目緊小，唇青瘡黑，一惡也；膊項難轉，四肢沉重，目閉耳聾，二惡也；聲嘶色脫，面青氣喘弗寧，三惡也；不能飲食，納藥嘔吐，口不知味，痛極渴甚，四惡也；冷汗虛汗時出，恍惚嗜臥，語言顛倒，五惡也；煩躁咳嗽，腹痛泄瀉，小便混濁，六惡也；膿血既泄，腫起猶甚，膿水臭穢，七惡也。七惡俱見，則惡不可言矣。
五善見三自吉，七惡有二即凶。凡治癰疽，初覺則宣熱拔毒，既覺則排膿定痛。初腫毒成未破，一毫熱藥不敢投，先須透散；若已破潰，臟腑既虧，飲食少進，一毫冷藥吃不得，須用和營扶脾。此固昔人治癰疽發背之法，無過於此；然更當酌以時令，審以脈理，辨其虛實，決以輕重，量勢而用，庶不致夭人之天年也。
至於傷寒流注，由可汗而失汗，由可和而失和，血滯皮膚，毒阻骨髓，故生斯毒，從上流下者，毒生必少，從下流上者，毒生必多，亦須解表清肌，拔毒清熱，可內消而愈矣。若疔毒雖有三十六種之別，其害則一，宜以敗毒為主，□□□證治法。
至於痰核、癭瘤、瘰癧、馬刀之疾，俱由濕勝生痰，痰勝生火，火勝生風，風極而患作矣，皆成於內蘊七情，外感六慾，宜清痰降火之劑，宣熱敗毒之藥，既盛必用外消，始覺行以艾灸，切勿妄行勾割。先醫曰：諸經惟少陽厥陰二經生癰疽，惟少陽陽明二經生瘰癧，蓋由多氣少血之故耳。
凡診外科之脈，脈浮緊，應當發熱，其不發熱而反灑淅惡寒，若有痛處，必發癰疽；脈浮而數，身體無熱，形默默，胸中微燥，不知痛之所在者，必發癰疽。未潰之先，按之有刀鋒之健浮，既潰之後，按之略如鋒之輕浮，此易收功也。若未潰之先，脈來遲緩，不疾不徐，既潰之後，脈來健實，或大與洪，難取效也。
若一得癰疽，脈來前後虛弱，此危證也。凡刺癰腫，須認有膿無膿，用手按之，手起而即復者有膿，手起而不即復者無膿（此所謂引手）。重按乃痛，膿之深也；輕按即痛，膿之淺也；按之不甚痛者，未成膿也。至於用刀手法，刀口勿嫌闊大，取膿易盡而已。凡用刀之時，深則深開，淺則淺開，慎勿忽略。
如開魚口、便毒、背疽、臍癰、腹癰、瘰癧，宜淺開之；若臂癰、胯疽，肉厚等處，宜深開之，使流出膿，以泄內毒，不可不知也。凡瘍初生之時，便覺壯熱惡寒，拘急頭痛，精神不寧，煩躁飲冷者，其患瘡疽必深也；若起居平和，飲食如故，其瘡疽浮淺也。如膿出而反痛者，此為虛，宜補之；亦有穢氣所觸而作痛者宜和解之，風冷所逼者宜溫養之。如疽發深而不痛者，胃氣大虛，必死肉多而不知痛也。
凡瘡瘍時嘔者，當作毒氣上攻治之，潰後當作陰虛補之；若年老潰後，發嘔不食，宜參耆白朮膏以峻補之。河間謂：瘡瘍嘔者，濕氣侵於胃，宜倍白朮。癰疽發渴，血氣兩虛，用參、耆以補氣，當歸、地黃以養血。凡癰疽有實熱者，易療；虛寒邪熱者，難治。腫起堅硬膿稠者，為實；腫平軟漫膿稀者，為虛。
凡治癰疽、發背、疔瘡、乳癰、一切無名腫毒，先須托裡，勿使毒入附延骨髓；托裡之後，宣熱解毒、定痛排膿，是為急切工夫。
白話文：
《內經》提到：所有的疼痛和創傷都和心有關。又說：如果營氣運行不順，逆向在肉裡，就會產生腫瘤。還提到：高脂高糖的食物，會導致嚴重的疔瘡。再說：單側出汗，可能會造成半身不遂，汗水接觸到濕氣，就可能出現粉刺和熱疹。還指出：如果身體不能正常開合，寒氣就會趁虛而入，產生駝背。最後提到：地上的濕氣，一旦感染，會危害人的皮膚、肌肉和筋脈。從這些論點深入探討，我們可以瞭解臟腑生病的根源，以及皮肉長瘡的原因。
假設內心沒有鬱悶的熱氣，外部沒有濕熱的侵害，那麼肌肉血液就能順利流通，氣血平和，怎麼會有腫瘤的生成呢？治療腫瘤，首先要區分是實症還是虛症，陰性還是陽性。經典中提到：所有疼痛都是實症，所有瘙癢都是虛症，所有腫瘤都是陽性，所有瘍都是陰性。還應該判斷是疔、腫、瘍、癰、還是其他病症，再進行治療，才能避免錯誤。比如，皮膚上出現紅腫，且根部寬大的就是腫瘤。
五臟的鬱熱，毒素流入骨髓，附著在骨頭上，經過一段時間才會被察覺，像一個潛伏的南瓜一樣，就是瘍。沉溺於酒色，喜愛濃厚的口味，或者心情無法舒展，鬱悶在心，毒素就會在肌肉薄的地方生成；或者被禽獸的毒素感染，或者接觸到牛馬的污穢，剛開始可能只有一粒米那麼小，如果不小心護理，誤觸犯了，輕微的會加重，嚴重的會危及生命，必須使用藥物來解毒，否則病情會迅速惡化。對於癰疽背瘡這類病症，有五個好徵兆和七個壞徵兆，我們不能忽視。
如果你能安靜休息，對食物有口感，這是一個好徵兆；大小便正常，面色明亮，這是第二個好徵兆；精神飽滿，說話清晰，這是第三個好徵兆；膿液排出，腫脹消退，顏色新鮮，沒有臭味，這是第四個好徵兆；身體平和，生活如常，這是第五個好徵兆。如果五個好徵兆都出現了，那就代表病情正在好轉。
然而，如果眼睛緊閉，嘴脣青紫，瘡口發黑，這是第一個壞徵兆；手臂和頸部難以轉動，四肢沉重，眼睛閉合，耳朵聽不清，這是第二個壞徵兆；聲音嘶啞，面色蒼白，呼吸困難，這是第三個壞徵兆；無法進食，服藥後嘔吐，口無味道，劇烈疼痛，非常口渴，這是第四個壞徵兆；冷汗或虛汗時出，恍惚嗜睡，言語錯亂，這是第五個壞徵兆；煩躁咳嗽，腹痛腹瀉，小便混濁，這是第六個壞徵兆；膿血已經排出，但腫脹仍然嚴重，膿水惡臭，這是第七個壞徵兆。如果七個壞徵兆都出現了，病情就非常危險了。
如果五個好徵兆中有三個，病情就有希望好轉；如果七個壞徵兆中有兩個，病情就非常危險。治療癰疽，剛發現時要清熱解毒，發現後就要排膿止痛。如果腫脹的毒素尚未破裂，一點熱藥都不敢用，首先要讓毒素散去；如果已經破裂，臟腑功能已經減弱，飲食減少，一點冷藥都不能吃，必須用和營扶脾的藥物。這是古人治療癰疽背瘡的方法，不過，還應該根據季節和脈象來調整，辨別虛實，決定病情輕重，根據情況來使用藥物，這樣才能避免讓人提前結束壽命。
至於感冒導致的流注，因為可以出汗卻沒出汗，可以調和卻沒調和，血液滯留在皮膚，毒素阻塞骨髓，因此產生了這種毒素。從上到下的毒素較少，從下到上的毒素較多，也需要解表清肌，拔毒清熱，可以內服藥物治療。至於疔毒，雖然有三十六種不同的類型，但危害是一樣的，應該以敗毒為主，具體的治療方法需要進一步研究。
至於痰核、癭瘤、瘰癧、馬刀等疾病，都是因為濕氣過重產生痰，痰多產生火，火大產生風，風極致病，都是由內心鬱悶的情緒和外在的慾望引起的，應該使用清痰降火的藥物，宣熱敗毒的藥物，病情嚴重時需要外用藥物，剛發現時可以用艾灸，千萬不要隨意刮除。有經驗的醫生說：只有少陽和厥陰兩條經絡會產生癰疽，只有少陽和陽明兩條經絡會產生瘰癧，這是因為這兩條經絡氣多血少的原因。
診斷外科疾病的脈象，脈象浮緊，應該發燒，如果不發燒反而寒戰怕冷，如果有疼痛的地方，很可能會發出癰疽；脈象浮數，身體無熱，沉默無言，胸中微微燥熱，不知道疼痛在哪裡，很可能會發出癰疽。在沒有破裂之前，按下去感覺像刀刃一樣堅硬，破裂之後，按下去感覺像刀刃一樣輕飄，這樣的病情容易控制。如果在沒有破裂之前，脈象緩慢，不快不慢，破裂之後，脈象健實，或者大或者洪，就很難取得效果。
如果突然得了癰疽，脈象前後虛弱，這是危險的徵兆。刺癰腫時，必須判斷有無膿液，用手按下去，手抬起後立即恢復的是有膿液，手抬起後不立即恢復的是無膿液（這就是所謂的「引手」）。重按才感到疼痛，膿液在深處；輕按就感到疼痛，膿液在淺處；按下去不覺得太疼，說明還沒有形成膿液。至於使用刀的技巧，刀口不要太窄，這樣更容易清除膿液。使用刀的時候，深的就開深，淺的就開淺，千萬不要忽略。
比如開魚口、便毒、背瘡、臍瘡、腹瘡、瘰癧，應該淺開；如果在手臂、臀部等肉厚的地方，應該深開，讓膿液流出來，以釋放體內的毒素，這一點非常重要。如果剛開始就感到高熱、寒戰、拘束、頭痛、精神不寧、煩躁、想喝冷水，那麼瘡疽一定很深；如果生活平和，飲食正常，那麼瘡疽一定很淺。如果膿液排出後反而疼痛，這是虛症，應該補充能量；也可能因為接觸到髒東西而疼痛，應該調和；也可能因為風冷而疼痛，應該溫暖保養。如果瘡疽深且不疼，說明胃氣非常虛弱，一定有很多死肉，所以不會感到疼痛。
如果瘡瘍經常嘔吐，應該作為毒素上攻來治療，在潰爛後作為陰虛來補充；如果老人在潰爛後嘔吐，不想吃飯，應該使用參耆白朮膏來強烈補充。河間認為：瘡瘍嘔吐，是濕氣侵入胃部，應該加倍使用白朮。癰疽發渴，血氣兩虛，應該使用參、耆來補氣，當歸、地黃來養血。癰疽如果是實熱，比較容易治療；如果是虛寒邪熱，比較難治療。腫脹堅硬、膿液稠厚的是實症；腫脹平軟、膿液稀薄的是虛症。
治療癰疽、背瘡、疔瘡、乳瘡、一切無名腫毒，首先必須托住裡面，防止毒素進入骨髓；托住裡面之後，宣熱解毒、止痛排膿，這是緊急的工作。