《瘍科心得集》~ 方匯 (2)
方匯 (2)
1. 卷中
2. 辨失營馬刀生死不同論
夫失營馬刀，一為不可治，一為可治，以患處部位相同而形又相似，故並而論之。失營者，由肝陽久郁，惱怒不發，營虧絡枯，經道阻滯，如樹木之失於榮華，枝枯皮焦故名也。生於耳前後及項間，初起形如栗子，頂突根收，如虛痰癧瘤之狀，按之石硬無情，推之不肯移動，如釘著肌肉者是也。
不寒熱，不覺痛，漸漸加大；後遂隱隱疼痛，痛著肌骨，漸漸潰破，但流血水無膿，漸漸口大內腐，形似湖石，凹進凸出，斯時痛甚徹心，胸悶煩躁，是精神不收，氣不挕納也；隨有瘡頭放血如噴壺狀，逾時而止。體怯者，即時而斃；如氣強血能來復者，亦可復安。若再放血，則不能久矣（亦有放三、四次而斃者，余曾見過）。
此證為四絕之一，難以治療。若犯之者，宜戒七情，適心志；更以養血氣、解鬱結之藥，常常服之，庶可綿延歲月，否則促之命期已。其應用之方，如加味逍遙散、歸脾湯、益氣養營湯、補中益氣湯、和營散堅丸等，酌而用之可也。
馬刀由肝膽二經郁逆氣火所結，亦生在頸項間，其形長而堅硬，按之有情，甚有連發累累，沿至脅下胸前者，亦惡證也。倘患者能使情懷舒暢，調養得宜，治之以疏肝散邪、和營軟堅，則可於半載一年之內而獲全愈。設不能自愛，又或境遇不齊，證則有增無減，綿延日久，瘡頭破爛，膿血大潰，腫勢愈堅，遂成損怯而斃者多矣。然究非若失營之不可治也。
故合二證而論之，以明其生死不同如此。用藥與瘰癧同。
白話文：
「失營馬刀」這種病，有的無法治癒，有的可以治癒。雖然病發部位相同，外觀也相似，所以放在一起討論。
所謂「失營」，是由於肝陽長期鬱結，心中憤怒卻無法發洩，導致身體的營養虧損，經絡枯竭，氣血運行受阻，就像樹木失去養分而枯萎，枝幹枯焦，所以才這樣命名。這種病通常長在耳朵前後或脖子之間，剛開始像栗子一樣，頂端突出，根部收縮，像虛痰造成的瘰癧或腫瘤。按壓時感覺堅硬如石頭，沒有感覺，推它也不會移動，就像釘在肌肉上一樣。
它不會引起發冷發熱，也不會感到疼痛，只是逐漸變大；之後會隱隱作痛，疼痛感深入肌肉和骨骼。慢慢地，它會潰破，但只流出帶血的水，沒有膿液，傷口逐漸擴大，內部腐爛，形狀像湖石一樣，凹凸不平。這時疼痛非常劇烈，令人徹骨，胸悶煩躁，這是精神無法收斂，氣息無法攝納的表現；接著傷口會像噴壺一樣噴出血來，過一段時間才會停止。體質虛弱的人，會立刻死亡；如果氣血強盛能夠恢復的，也可能康復。如果再放血，就無法長久了（我也曾見過放血三、四次就死亡的）。
這種病是屬於「四絕」之一，很難治療。如果得了這種病，應該戒除七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚），保持心情平靜；還要服用養血補氣、疏肝解鬱的藥物，經常服用，或許可以延長壽命，否則就會加速死亡。可以應用的藥方，例如加味逍遙散、歸脾湯、益氣養營湯、補中益氣湯、和營散堅丸等，可以酌情使用。
而「馬刀」，是由於肝膽二經的氣機鬱結，火氣逆行所造成的，也長在脖子附近，形狀狹長而堅硬，按壓時會有感覺，甚至會連續發作，一直延伸到肋下和胸前，這也是一種嚴重的病症。如果病人能夠保持心情舒暢，好好調養，用疏肝散邪、和營軟堅的方法治療，可以在半年到一年的時間內完全康復。如果不能愛惜自己，或是生活環境不順遂，病情就會加重，拖延很久，傷口潰爛，膿血大量流出，腫塊更加堅硬，最終會因為身體虛弱而死亡。但總體來說，「馬刀」不像「失營」那樣無法治癒。
總而言之，將這兩種病放在一起討論，是為了說明它們在生死預後上的不同。用藥方法和治療瘰癧的方法相似。
3. 辨發背搭手陰陽虛實異證同治論
發背、搭手之為瘍重矣，其證各異，而治則同揆也，故合而論之。發背者，發於脊中，屬督脈及足太陽膀胱經，其證有上中下之分。傷於肺，則發於上，在天柱骨下；傷於心與肝，則發於中，為對心發；傷於脾與腎，則發於下，為對臍發。大抵發背之證，其名雖多（有蓮蓬髮、蜂窩發、對心發、對臍發等名），總不越乎陰陽二證。其感於六淫之邪而發者，為陽證。
初起或一頭，或二頭，數日後，或大如手掌，或大如碗麵，焮赤腫高，疼痛發熱，煩渴不寧，勢若甚重，其脈洪數有力，能進飲食。先以蟾酥丸發汗，更與銀花解毒湯，或犀角地黃湯清營解熱，勿使傷其脾胃。俟膿一潰，諸症悉安。須知有膿時，急宜當頭開之，否則使毒內攻，致生變證。
至潰後，即腐爛尺余者，若無惡證，則投以大補之劑，肉最易生，此陽證易治者也。其感於七情而發者，為陰證。或由於鬱怒憂思，或由於房勞過度，或由於膏粱厚味，醇酒炙煿，丹石熱毒，其人平素陰精消涸，火毒內生結聚，釀成大患。初起一頭如粟，根盤散漫，不甚高腫，不甚焮痛，色不紅活，紫滯無神，脈微細而無力，飲食不進，止覺悶痛煩躁，大渴便秘，睡語咬牙。四、五日間，瘡頭不計其數，形如蓮蓬，故名蓮蓬髮，又名蜂窠疽發。
若見中間一頭獨大，四邊出無數小頭者，即名百鳥朝王。瘡口各含黃濁，而積日不潰，按之流血。至八、九日，其頭成片，所含之物俱出，通結一衣，揭去又結，其浮面共爛為一瘡，肉雖腐而不脫，其膿內攻，其色黑黯。此元氣大虛，而為內陷之證，必致神昏痙厥，手足逆冷，腹痛泄瀉，而不可救矣。
必於成功後，用參耆內托散，峻補元氣，冀其引血成膿，化毒外泄；外用烏金膏或奪命丹蓋貼，以提其毒，俾不至腫不潰，腐不爛，方得生機。丹溪曰：癰疽未潰，以疏托解毒為主；已潰，以托補元氣為主。陳遠公謂：陽毒可用攻毒，陰毒必須補正。此數語，實為外科樞要，慎勿坐失機宜，致證危勢篤，而束手待斃也。
至於搭手，亦有上中下之分。上搭手生於肩膊後骨上，去背溝二指之間，名鼠疽，乃手足太陰、太陽之所司也；中搭手生於脊骨第九椎兩旁膏肓穴，名青龍疽，系陽明、太陰之所司也；下搭手生於脊骨第十四節腰窩間旁開三寸肓門穴，乃太陰經之所司也。謂之搭手者，因患者以手搭之，上中下俱能搭著，故名。
蓋上搭由上焦積熱，中搭由心火有餘，下搭由肝脾火熾，總歸於下元虛弱、腎水耗散而成。此證亦有陰陽之別。陽證形高而腫起，陰證形低而陷下；陽證色紅，陰證色帶滯；陽證初起必痛，陰證初起必癢；陽證潰爛多膿，陰證潰爛多血；陽證由於外感，陰證由於內傷。其調治之法，與發背之證，大略可通，雖曰證有大小，勢有輕重，而所以清熱化毒、補養氣血之方，則無二致也。此二證中，亦有三陷變象，與腦疽同，其候數亦同。
又發背搭手及腦疽，至潰膿腐脫後，新肉既滿，而口不斂，有忽發流火者，其人憎寒壯熱，甚至神識昏迷，瘡口四邊紅赤，延開四布，切勿驚懼。斯時可用涼血清解，如鮮地、犀角、丹皮等。俟一日或二日後，汗出身涼，赤退腫平，其瘡口自然斂小。此由營衛虧損，火旺浮越所致。
汗出而火自散，營衛自和，瘡口自斂矣。世俗睹此，每莫能措手，不知非敗證也。外又有流毒一證，疽發腫大，勢如發背，但頭雖潰，而外面不腐，因暑濕鬱遏而成。若膿出稠厚，而內腐易脫者易愈。治與陽證發背同。
又治發背、搭手之證，最妙灸法，不問日期、陰陽，腫痛或不痛，或痛甚，但未成膿，或不潰者，俱可灸之。取大蒜切片，安瘡頭上，用大艾炷灸之，三壯換一蒜片，痛者灸至不痛，不痛者灸至痛方止，其毒氣自然隨火而散；若有十數頭作一處生者，即用大蒜研成膏，作薄餅，鋪瘡頭上，聚艾於蒜餅上燒之亦可。蓋如此惡證，惟隔蒜灸，及塗烏金膏有效。
白話文：
背部癰瘡（發背）和搭手瘡都是很嚴重的疾病，雖然它們的症狀各不相同，但治療原則卻是一致的，所以放在一起討論。
發背這種瘡，長在背部中間，屬於督脈和足太陽膀胱經的範圍。根據發病部位，又可以分為上、中、下三部分。如果病邪侵犯肺部，就會在上背部，也就是天柱骨下方發病；如果病邪侵犯心臟和肝臟，就會在中背部，也就是心臟對應的部位發病；如果病邪侵犯脾臟和腎臟，就會在下背部，也就是肚臍對應的部位發病。
發背雖然有很多不同的名稱（例如蓮蓬發、蜂窩發、對心發、對臍發等），但總體來說，不外乎陰證和陽證兩種。如果是因為感染外來的風、寒、暑、濕、燥、火等邪氣而發病的，就屬於陽證。
陽證初期可能只有一個或兩個瘡頭，幾天後可能會擴大到手掌或碗口那麼大，患處紅腫發熱，疼痛難忍，口渴煩躁，病情看起來很嚴重。這時脈搏會呈現洪大而有力的跳動，而且病人還能吃得下飯。治療上，首先可以用蟾酥丸來發汗，再用銀花解毒湯或犀角地黃湯來清熱解毒，保護脾胃功能。等到膿液潰破流出，各種症狀就會緩解。要注意的是，有膿的時候一定要及時切開排膿，否則毒素會向內侵襲，引起其他嚴重的併發症。
如果潰破後，腐爛面積超過一尺，但沒有其他嚴重症狀，就可以用大補氣血的藥物，這樣肌肉組織很容易就會重新長好。總之，陽證的發背比較容易治療。
如果發背是因為情緒不佳、過度勞累、飲食不健康，或是長期服用丹石等導致體內積熱而發病的，就屬於陰證。這種情況通常是病人平時體內陰液不足，火毒內生聚集而造成的。陰證初期，瘡頭像小米粒一樣，根部散開，不會太腫太痛，顏色也不鮮紅，而是呈現紫滯黯淡，沒有光澤。脈象微弱無力，食慾不振，只覺得悶痛煩躁，口渴便秘，甚至會說夢話、磨牙。四五天後，瘡頭可能會有很多個，像蓮蓬一樣，所以又叫蓮蓬發，也叫蜂窠疽發。
如果看到中間有一個特別大的瘡頭，四周有很多小瘡頭，就叫百鳥朝王。瘡口會流出黃濁的膿液，而且長時間不潰破，按壓會出血。到了八九天，瘡頭會連成一片，裡面的膿液都流出來，形成一層痂皮，揭開後又會重新結痂。表面潰爛，但肌肉組織不會脫落，膿液會向內侵襲，顏色發黑發暗。這是因為元氣嚴重虛弱，屬於內陷的證型，很可能導致神志不清、抽搐、手腳冰冷、腹痛腹瀉，難以救治。
治療上，必須在膿液成功排出後，用人參、黃耆等藥物來大補元氣，促進氣血運行，讓膿液更容易形成，將毒素排出體外。外用烏金膏或奪命丹來敷貼，幫助提毒，防止瘡腫不破、腐爛不脫落，這樣才能有生機。朱丹溪說過，癰疽在未潰破之前，要以疏通、托毒、解毒為主；潰破之後，要以托裡補氣為主。陳遠公也說過，陽證可以用攻毒的方法，陰證則必須補益正氣。這些話是外科治療的關鍵，千萬不能錯過治療的時機，否則病情危重，就只能坐以待斃了。
至於搭手瘡，也分為上、中、下三種。上搭手瘡長在肩胛骨後面的地方，距離背溝兩指寬的地方，叫鼠疽，屬於手足太陰、太陽經的範圍；中搭手瘡長在脊椎第九節兩旁的膏肓穴，叫青龍疽，屬於陽明、太陰經的範圍；下搭手瘡長在脊椎第十四節腰窩兩側，距離三寸的肓門穴，屬於太陰經的範圍。之所以叫搭手瘡，是因為患者可以用手搭到這些患處，無論是上、中、下都能搭到。
上搭手瘡是由於上焦積熱引起的，中搭手瘡是由於心火過旺引起的，下搭手瘡是由於肝脾火盛引起的，總的來說都是由於下焦虛弱、腎水不足造成的。搭手瘡也有陰陽之分，陽證的瘡腫脹隆起，陰證的瘡低陷下去；陽證的顏色鮮紅，陰證的顏色黯淡；陽證初期一定會痛，陰證初期一定會癢；陽證潰破後膿液多，陰證潰破後血水多；陽證是由於外感引起的，陰證是由於內傷引起的。搭手瘡的治療方法和發背瘡大體相同，雖然病情的輕重不同，但清熱解毒、補養氣血的原則是一致的。這兩種瘡都可能出現三種嚴重惡化的情況，與腦疽的惡化情況相似，出現時間也相似。
另外，發背、搭手瘡和腦疽，在膿液排出、腐肉脫落、新肉長出後，如果瘡口遲遲不癒合，還會出現游走性紅腫的狀況。這時病人會感到發冷發熱，甚至神志不清，瘡口周圍紅腫擴散，這時千萬不要驚慌。可以用涼血清解的藥物，如生地、犀角、丹皮等。過一兩天後，病人出汗、身體涼爽，紅腫消退，瘡口就會自然癒合。這是由於營衛虧損、火熱上浮引起的。出汗後，火熱自然散去，營衛功能恢復正常，瘡口就會癒合。世俗之人看到這種情況，常常不知所措，其實這並不是病情惡化的表現。
還有一種叫做流毒的病症，瘡腫的樣子像發背，但是瘡頭雖然潰破，表面卻沒有腐爛，這是因為暑濕鬱積造成的。如果膿液黏稠，內部腐肉容易脫落，就比較容易治癒。治療方法和陽證發背相同。
治療發背、搭手瘡，最有效的方法就是灸法。無論病程長短、陰陽虛實、腫痛與否，只要瘡還沒有形成膿液或沒有潰破，都可以用灸法來治療。用大蒜切片，放在瘡頭上，然後用大的艾炷灸，灸三次換一片大蒜。如果灸的時候很痛，就灸到不痛為止；如果不痛，就灸到痛為止，這樣毒氣就會隨著火散去。如果有十幾個瘡頭長在一起，就把大蒜搗成膏，做成薄餅，敷在瘡頭上，再把艾炷放在蒜餅上灸。對於這種惡瘡，只有隔蒜灸和塗烏金膏有效。