《瘍醫大全》~ 卷四十 (17)
卷四十 (17)
1. 表裡俱見
腹痛，或問腹痛，何以屬裡？曰：嘗考坤為腹，乃純陰也，謂之曰陰，則腹痛非表明甚。若腹未痛而胸前痛者，邪未深入，尚作半表半裡證。今腹痛知邪已傳腑矣。曰：既腹痛屬裡，當投大黃，又用桂枝者何意？曰：或太陽證誤下致腹痛，尚有微表未解，或太陰里證而脈帶浮者，故用桂枝大黃，令表裡兩解，然腹痛雖屬裡，又有傳經直中之分，須慎之。
不眠，或問不眠，何以見里證？曰：蓋熱邪入腑，令人煩躁不安。若寒盛為直中，則屬陰，陰主靜，靜則多眠，又豈能不眠。又問：不得眠固屬傳經里證，有投寒藥愈盛者何故？此乃汗、吐、下後證也。名曰：津液內竭不得眠，必心蘊虛煩，脈未浮弱者，當用真武湯及酸棗仁湯。而里證不眠者，則煩躁口渴不已，脈必有力，故知之。
手足心腋下有汗，手足心及腋下出汗為里證者，蓋人身諸背屬陽，諸腹屬陰，手足掌心腋下皆屬陰地，五臟經絡所繫，熱邪熏蒸臟腑，致掌中腋下汗出。若掌中腋下未滋潤者，邪尚在表，未入里，即謂之表病里和。今掌心腋下有汗，知大便已硬，當急下之，為里證無疑。
嗌乾齒燥，或問嗌乾齒燥，何以屬裡？曰：夫咽為胃之路，齒乃骨之餘，今嗌乾者腑熱盛也，齒燥者熱灼骨也，骨與胃非里乎？或問曰：內熱甚當咽痛，寒證亦咽痛何也？蓋直中之寒為咽痛，必下利清穀，四肢厥逆，此乃寒極而成反致咽痛，與之水則不欲咽，不若傳經嗌乾齒燥，極喜飲水耳。
以上俱傳經里證當攻裡。
脈沉細無力，或問脈沉細無力，何以是直中寒證？曰：蓋元氣固於一身，暢於四肢，熱則脈數，寒則脈遲定理也。沉者陰也，無力者虛也，是寒中陰經，陽氣衰微，故脈不能有力。假內有熱，脈必實而且滑，安得無力？若脈無力，即為寒為虛為直中耳。外雖有表證，或大熱之證，不敢用攻裡及發表藥，若不憑脈而概投麻黃，令重虛其虛，欲救晚矣。
背惡寒，或問背惡寒，如何是直中？曰：陰邪入於陽分，陰盛陽衰，當用附子理中湯。或曰：陽明腑病，背亦惡寒何也？曰：夫陽明腑病背惡寒者，外無寒證，必見口渴煩躁，背屬陽，陽熱內陷入腑，則背空虛，致微惡寒，故用白虎湯。若口中和者正屬直中寒證，又孰敢用白虎耶！總之，渴則內有熱，不渴則內有寒也。
嘔吐清涎沫，或問嘔吐涎沫，何以為直中？曰：胃腑有寒熱，必先現涎沫。《內經》云：諸嘔吐酸水及水液渾濁者，皆屬於熱；諸病吐涎及澄沏清冷者，皆屬於寒。如天寒則水清，天熱則水濁之意，若有熱有火在胃脘之間，自燒耗津液，以致口渴，化為酸濁之水，又安得有清涎沫乎！
四肢厥逆，或問四肢厥逆，何為直中寒證？曰：蓋四肢屬陽，寒邪屬陰，陽衰陰盛，故發厥過乎肘膝，況肘膝乃人之四關，今寒過之是為直中。脈沉遲無力者，急溫之。或問又有陽厥者何也？此物極則反，雖厥指甲尚溫，不似寒厥冷極，外證必口渴煩躁惡熱，小便短赤，大便或閉或下利腸垢，脈必沉實有力，但有一證，即以為別。
白話文：
表裡俱見
腹痛 有人問，腹痛為什麼屬於裡證？我說：考察坤卦代表腹部，屬於純陰，所以稱為陰，腹痛就不是單純的表證。如果腹部還沒痛，而是胸前痛，表示邪氣還沒有深入，屬於半表半裡證。現在腹痛，表示邪氣已經傳到臟腑了。又問：既然腹痛屬於裡證，應該用大黃攻下，為什麼又要用桂枝呢？我說：有可能是太陽表證誤用攻下藥導致腹痛，還殘留一點點表證未解，或是太陰裡證但脈象帶有浮象，所以用桂枝和大黃，使表裡同時得到解決。然而腹痛雖然屬於裡證，又有傳經和直接侵犯臟腑的分別，必須謹慎。
失眠 有人問，失眠為什麼屬於裡證？我說：是因為熱邪侵入臟腑，使人煩躁不安。如果是寒邪直接侵犯臟腑，就屬於陰證，陰主靜，靜則容易入睡，怎麼會失眠呢？又問：失眠確實屬於傳經的裡證，但為什麼有使用寒涼藥反而加重的呢？這是因為汗、吐、下之後的後遺症。叫做：津液耗竭導致失眠，必然會心裡虛煩，脈象沒有浮且無力，應當使用真武湯和酸棗仁湯。而裡證失眠的人，會煩躁口渴不已，脈象必然有力，因此可以分辨。
手足心、腋下出汗 手足心和腋下出汗屬於裡證，是因為人體的背部屬於陽，腹部屬於陰，手足心和腋下都屬於陰的部位，與五臟經絡相連，熱邪熏蒸臟腑，就會導致手心和腋下出汗。如果手心和腋下沒有出汗，表示邪氣還在表，還沒進入裡，就叫做表病裡和。現在手心和腋下出汗，表示大便已經乾硬，應當趕快攻下，毫無疑問是裡證。
咽喉乾燥、牙齒乾燥 有人問，咽喉乾燥、牙齒乾燥為什麼屬於裡證？我說：咽喉是胃氣出入的通道，牙齒是骨頭的餘氣，現在咽喉乾燥是腑熱太盛，牙齒乾燥是熱灼傷骨頭，骨頭和胃不都是在身體內部嗎？有人問：內熱很盛的時候應當咽痛，寒證也會咽痛，這是為什麼？我說：寒邪直接侵犯臟腑導致的咽痛，必然會下利清穀，四肢厥冷，這是寒邪太盛反而導致咽痛，喝水也不想嚥下去，和傳經導致的咽喉乾燥、牙齒乾燥，非常想喝水的狀況不同。
以上這些都屬於傳經的裡證，應當攻下。
脈沉細無力 有人問，脈象沉細無力，為什麼是寒邪直接侵犯臟腑的症狀？我說：元氣固守在身體內部，暢通於四肢，熱則脈搏數快，寒則脈搏遲緩，是恆定的道理。沉脈屬於陰，無力屬於虛，這是寒邪侵犯陰經，陽氣衰弱，所以脈象沒有力。假使體內有熱，脈象必然是實而且滑，怎麼會無力呢？如果脈象無力，就表示是寒、虛，是寒邪直接侵犯臟腑。就算有表證，或有發熱很嚴重的症狀，也不敢用攻下或發散的藥，如果沒有診察脈象就隨便用麻黃，會使虛證更虛，想要救治就晚了。
背部怕冷 有人問，背部怕冷，為什麼是寒邪直接侵犯臟腑？我說：陰邪侵入陽的部位，陰盛陽衰，應當用附子理中湯。有人說：陽明腑病的背部也會怕冷，這是為什麼？我說：陽明腑病導致的背部怕冷，是沒有其他寒證的，一定會口渴煩躁，背部屬於陽，陽熱內陷入腑，使背部空虛，才會稍微感到怕冷，所以用白虎湯。如果口中平和，就屬於寒邪直接侵犯臟腑的症狀，又怎麼敢用白虎湯呢！總而言之，口渴表示體內有熱，不渴表示體內有寒。
嘔吐清稀涎沫 有人問，嘔吐清稀涎沫，為什麼是寒邪直接侵犯臟腑？我說：胃腑有寒有熱，一定會先出現涎沫。《內經》說：各種嘔吐酸水及水液渾濁的，都屬於熱證；各種嘔吐清涎和澄澈清冷的，都屬於寒證。就像天氣寒冷水就清澈，天氣炎熱水就渾濁的道理一樣。如果有熱有火在胃脘之間，就會燒耗津液，導致口渴，化為酸濁的水，又怎麼會有清稀的涎沫呢！
四肢厥冷 有人問，四肢厥冷，為什麼是寒邪直接侵犯臟腑？我說：四肢屬於陽，寒邪屬於陰，陽衰陰盛，所以會出現厥冷過於肘膝的現象，何況肘膝是人體的四關，現在寒邪侵犯到這個程度，就是直接侵犯臟腑。脈象沉遲無力的，應當趕快溫陽。有人問：還有陽厥又是怎麼回事？這是物極必反，雖然厥冷但手指甲還溫熱，不像寒厥那樣冰冷，外證一定會有口渴煩躁怕熱，小便短赤，大便可能便秘或腹瀉，脈象必然沉實有力，只要有其中一種症狀，就能分辨。