《瘍醫大全》~ 卷二十一 (20)
卷二十一 (20)
1. 痞積癥瘕門主論
昔張子和動輒言下，下之當也。仲景三承氣湯審之詳密，可下不可下，急下何積何藥，分毫不爽。寒積巴豆感應丸，熱積大黃承氣湯，血積桃仁、紅花，下水牽牛、甘遂，水中之血虻蟲、水蛭，蟲積檳榔、雷丸。今人畏而不敢下者，不明之罪；無忌而妄用者，殺人之罪；消虛者當扶助正氣，消息推蕩之，慎勿孟浪戕人天年。
五積當從郁論，《難經》所謂因受勝己之邪，傳於己之所勝，適當旺時，拒而不受，因留為積，此皆抑鬱不伸而受其邪，故五積六聚，治同郁斷。伏梁者心之郁，肥氣者木之郁，痞氣者土之郁，息賁者金之郁，奔豚者水之郁，郁者氣不舒而抑鬱成積，不獨聚可以氣言也。故治積之法，以理氣為先，則津液流行，積聚何由而成，然更不可不兼以補也。
蓋壯者氣行則已，怯者著而成病。故積之為積，本於氣虛血弱之人，故曰壯人無積，虛則有之。善治積者，不必問其何經何臟，必先調其中氣，使能飲食，氣血即旺，積滯自消，即壯實而宜消者，亦當以補血補氣之藥兼服。經曰：大積大聚，其可犯也，衰其半而已。故消積及半，純與甘溫調養，使脾血健運，則余積不攻自退，所謂養正則邪自除，猶滿座皆君子，則一二小人，自無容身之地；若欲積盡而後止胃氣之存也，無幾矣。
積聚痞塊之證，皆內為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情所致，若以五臟傳克成積，不亦求之太過乎！蓋氣血榮衛一身，上下周流，無時少息，一旦七情感動五志之火，火性炎上，有升無降，以致氣液水穀不能順序，稽留為積也必矣。丹溪曰：氣不能成塊成聚，夫塊乃有形之物，乃痰與食積死血而成。
凡在中為痰飲，在右為食積，在左為血塊，何以明之？夫左關肝膽之位，藏血液，右關脾胃之位，藏飲食，所以左邊有積則為血塊，右邊有積則為食積，而其中間則為水穀出入之道路，五志之火熏蒸水穀而為痰飲，所以中間有積，則為痰飲也。治法因所因從其類以治之。大抵積之初多屬寒，而積之久則為熱矣。
宜知新久之異，以分辛溫、辛平、辛涼三者之宜。然人之積塊疝氣心腹等，痛本多屬熱，而方中又多用桂附熱藥，卻又不發藥毒者，蓋因諸積、諸痛喜溫而惡寒，熱藥與病情相和，況積久成鬱而火邪深矣，若見寒愈逆，見熱愈喜，兩熱相從，是即所謂亢則害承乃制，從治法也。
世人見其投熱不為熱誤，遂以是寒為屬沉寒痼冷，恣投熱劑，以致真氣被蝕，陰血乾枯，不可為矣。抑嘗論之，醫為病所困者，惟陰虛之難補，久積之難除，故玉山自倒，陰虛之謂也，養虎遺患，久積之謂也。人之罹此二者，須節欲以養性，內觀以養神，淡泊自如，從容自得，然後委之於醫，方能為爾保也。
白話文：
過去張子和動不動就用攻下法，這種方法如果用對了是沒錯的。張仲景的承氣湯系列，非常仔細地考量什麼時候該用，什麼時候不該用，要攻下的時候，針對不同病因、不同藥物都清清楚楚。寒積就用巴豆感應丸，熱積就用大黃承氣湯，血積就用桃仁、紅花，水積就用牽牛、甘遂，水中之血就用虻蟲、水蛭，蟲積就用檳榔、雷丸。現在的人，怕攻下而不敢用，這是因為不了解；沒有禁忌而亂用，就會害死人。對於體虛的人，應該扶助正氣，慢慢地推動、消化，千萬不要隨便亂用藥，傷害病人的壽命。
五積應該從「氣鬱」的角度來討論。《難經》說，因為受到超過自身承受能力的邪氣，傳到自己所能克制的臟腑，剛好在那個臟腑旺盛的時候，身體拒絕接受邪氣，所以就留下來成為積。這些都是因為情緒壓抑、氣機不暢而受到邪氣的影響，所以五積六聚，治療方法跟氣鬱的處理原則相同。「伏梁」是心氣的鬱結，「肥氣」是肝木的鬱結，「痞氣」是脾土的鬱結，「息賁」是肺金的鬱結，「奔豚」是腎水的鬱結。所謂的鬱，就是氣機不舒暢，壓抑而形成積聚，不只有聚會這樣，也可以用氣來解釋。所以，治療積聚的方法，以疏理氣機為先，讓津液順暢運行，積聚自然不會形成，然而也不能不適當地輔助補養。
體質強壯的人，氣機運行順暢就會好，體質虛弱的人，氣血停滯就會生病。所以積聚的形成，根本原因是體虛血弱，因此說體質強壯的人不會有積聚，體質虛弱才會產生。善於治療積聚的醫生，不必問是哪個經絡哪個臟腑的問題，必須先調理中氣，使病人能夠飲食，氣血旺盛，積滯自然就會消除。即使是體質壯實而應該用攻下的，也應該同時服用補氣補血的藥物。經典說：「大積大聚，攻伐的力道只能用一半而已。」所以消除積聚到一半時，應該用甘溫的藥物來調理，使脾胃功能恢復，這樣剩下的積聚不攻也會自己消退。這就是所謂的「扶助正氣，邪氣自除」，就像滿座都是君子，那麼一兩個小人自然就沒有容身之地了。如果想要把積聚完全消除才停止治療，那麼胃氣也就快要耗盡了。
積聚、痞塊這些病症，都是因為內在的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情所導致的。如果說是五臟互相傳遞、互相克制而形成積聚，不是太過於牽強了嗎？因為氣血運行全身，上下循環，沒有一刻停止，一旦七情觸動五臟的情志之火，火的特性是向上燃燒，沒有下降的趨勢，導致氣、津液、水穀不能順利運行，就會停滯而形成積聚。朱丹溪說：「氣不能形成塊狀或聚積。」塊狀是實質性的東西，是痰、食積或死血形成的。
積聚在中間是痰飲，在右邊是食積，在左邊是血塊，這是怎麼知道的呢？因為左關是肝膽的位置，儲藏血液；右關是脾胃的位置，儲藏飲食。所以左邊有積就是血塊，右邊有積就是食積。而中間是水穀出入的通道，五志之火熏蒸水穀而產生痰飲，所以中間有積就是痰飲。治療的方法要根據病因，按照歸類來治療。一般來說，積聚剛開始大多屬於寒，積聚久了就會轉為熱。
要知道積聚時間長短的不同，區分辛溫、辛平、辛涼三種藥物的適用性。然而，人的積塊、疝氣、心腹等疼痛，大多屬於熱證，但是處方中又常用桂附等熱藥，卻又不會產生藥毒，這是因為各種積聚、各種疼痛都喜歡溫暖而厭惡寒冷，熱藥與病情相合，何況積聚久了會變成鬱熱，火邪已經很深了。如果遇到寒冷會更加不適，遇到溫熱會感到舒適，兩種熱加在一起，這就是所謂的「亢則害，承乃制」，也就是順應病情的治療方法。
世人看到用熱藥治療卻沒有產生熱的副作用，就認為這是屬於沉寒痼冷，而隨意使用熱藥，導致真氣被損害，陰血乾枯，這是不行的。我曾經論述過，醫生最感到困擾的，就是陰虛難以補益，久積難以消除。就像玉山崩塌一樣，是因為陰虛；就像養虎為患一樣，是因為積聚太久。人如果遇到這兩種情況，必須節制慾望來涵養心性，內觀自身來涵養精神，保持淡泊的心境，從容自在，然後再把疾病交給醫生，才能得到妥善的治療。