《瘍醫大全》~ 卷四十 (4)
卷四十 (4)
1. 似證辨疑
少陰似太陽，有少陰直中發熱。似太陽發熱，何以辨之？曰：蓋太陽發熱，必有頭痛，脈浮而緊，宜麻黃湯。少陰屬裡寒，不當發熱，今發熱何也？乃表裡俱傷。惟表有寒故發熱，雖發熱脈必沉遲，或下利清穀，當用麻黃、細辛以發表，附子以溫中，令表裡寒邪兩解。若有頭痛發熱而脈重緊，即是太陽表證，又何以為少陰熱乎？經云：陰證少頭痛，設有頭痛發熱，兼之下利清穀，即是兩感於寒也。而非少陰熱矣。
陽明經證似腑證，有陽明經證誤作陽明腑證者，如何辨？蓋陽明經病，表病里和也，陽明腑病，里病表和也，經腑同見者，表裡俱病也。經則目痛鼻乾，無便閉、譫語、惡熱等證，此不可下。腑則惡熱、自汗、便結，無頭痛、惡風、惡寒，此不可汗。然汗解者，汗陽明之經，而不汗陽明之腑，下者下陽明之腑，而非下陽明之經也。
表證自汗似里證自汗，有表汗認為里汗，何以別之？蓋表病自汗，太陽傷風也，里病自汗，熱邪傳腑也。風者善行數變，性主舒暢萬物，人身腠理開，故自汗必惡風、頭痛、發熱，其脈浮而緩；若里證自汗，因熱傳腑，熏蒸鼎沸，亦腠理開而自汗，惡熱甚，外無大表證，其脈洪而有力。一惡風、脈浮而緩，一惡熱、脈洪有力，須細察之。
表證身痛似直中身痛，表病身痛似直中身痛，從何分別？蓋表證身痛，太陽傷寒也；里證身痛，寒邪直中三陰也。名曰表，則頭痛發熱；名曰陰，又何有頭痛、發熱。表證身痛者重表之，直中身痛者重溫之。皆寒為病，以寒主凝滯血脈，故令人身痛。若熱則無身痛證。
如狂似正狂，如狂未若正狂之甚，陽熱盛極，令人發狂，其證大便閉結，小便短赤，面紅口乾。經曰：重陽者狂，此之謂與。若如狂乃蓄血下焦，小便自利，唇焦漱水不欲咽，當用桃仁承氣湯。一小便短少而狂甚，一小便自利而糞黑為別。
動陰血似衄血證，動陰血與鼻衄，何以異？蓋衄從鼻孔中流出，若動陰血則不止。在鼻乃少陰傳經，里證熱極而反厥逆者，是誤用麻附，以熱證而用熱藥，使內熱愈甚，迫血妄行，故從耳目、口鼻中滴流，名曰動陰血，非衄血也。
表惡寒似里惡寒，表惡寒不同里惡寒者，直中里證惡寒，外無一毫身熱頭痛；若表證惡寒，必有發熱頭痛之異。經曰：發熱惡寒者，發於陽；無熱惡寒者，發於陰。此乃千古確論。
陰躁似陽躁，有陰極反煩燥似陽躁者，何法辨之？蓋熱極煩躁，必口渴飲水能咽，或大便閉，或下利腸垢，腹中急痛；若直中陰寒反躁者，乃物極則反，口雖渴欲飲水不上咽，大概以脈消息之耳。辨其有力無力，脈稍有力而能咽水者，即是陽躁，非陰躁也。
瘀血發黃似鬱熱發黃，瘀血發黃與鬱熱發黃，何以別之？蓋當汗失汗，致熱邪傳裡，熏灼肌肉，熱弗能升越，令人發黃，則小便不利；若膀胱熱不解，瘀血蓄於下焦而發黃，則小腹硬痛，而小便自利。二證發黃，惟視小便利與不利耳。
熱厥似寒厥，寒熱之厥，辨在何處？蓋寒厥四肢逆冷，過乎肘膝，指甲青，脈沉細無力，有寒證見於外；若熱極而厥者，火極似水，雖厥而指甲尚溫。不似寒厥過乎肘膝，脈來沉實，大而有力，以此為別。
直中咽痛似傳經咽痛，直中、傳經皆有咽痛，不知傳經咽痛，必口燥渴能消水，大便閉，不閉則下利腸垢，小便短赤；若直中咽痛，則脈來無力，或下利清穀，口不渴而咽痛者，名曰腎傷寒，急用半夏桂甘湯。即傳經咽痛，宜用苦寒之劑。二者總在渴不渴，消水與不消水辨焉。
太陽無脈似陰脈，太陽無脈，（即脈不出也。）認作陽證見陰脈者，不可也。蓋太陽無脈因寒邪在肌膚，凝滯不行，血脈難以周流，故無脈乃表感寒邪深重，外必見太陽證方是，當大發表以通血脈，豈得混作陽證見陰脈乎。
太陽脈似少陰，有太陽脈似少陰，別之奈何？在外絕是太陽表證，頭痛發熱，惡寒身痛，脈當浮緊，今反沉遲無力，（此取脈不取證也。）是太陽表證得少陰脈，此裡虛久寒，正氣衰弱，故脈不能浮緊而見沉細。若正氣旺，脈必浮緊，何至沉遲無力，故用四逆湯使正氣旺，逼寒外出，脈遂自然浮緊，設誤投麻黃髮表，是重虛其虛矣。
太陽腑證似里證，太陽腑證與里證有辨。蓋太陽腑者膀胱也，膀胱所以盛溺。若溺短赤，即太陽腑病。誤以溺赤為里證者，非太陽始受病，必頭痛發熱，甚則邪傳於本腑，遂便赤。此邪只在太陽經腑，其他臟腑平和無恙，勿作里證，治當兩解太陽經腑之邪，發散中加滲利藥如五苓散，（五苓散治太陽腑，白朮澤瀉豬茯苓，膀胱氣化添官桂，利便消暑煩渴清，除桂名為四苓散，無寒但渴服之靈。《湯頭》）即太陽腑藥也。
今人見病起有表證兼溺赤，即不敢用發散，然果是里證而小便短赤，無一毫表證，清利無防。若溺赤而兼有表證，外無胃腑證者，此是太陽經腑俱病，當即發表，又何疑焉。
津液內竭誤利小便，有津液內竭，小便不利，而失錯利之過矣。蓋人身之汗與溺同源。經云：天寒衣厚則為氣為溺，天熱衣薄則為汗。言寒則溺多而汗少，熱則汗多而溺少，陽明腑病汗多小便不利者，皆津液內竭，妄利之重虛其虛，而便愈不利矣。果是里證，熱在下焦，及未曾大汗而小便不利者，方用滲利之品。
若一見自汗，或大汗後小便不利者，乃津液內竭，切勿輕利也。
兩感須分傳中，兩感者，陰陽雙傳也，表裡並行，如膀胱與腎，脾與胃，肝與膽俱傷，若與他經同見，即為合病，或表裡俱見，遂非兩感矣。如《活人書》宜先救里以四逆湯，以《六書》言不可救，以攻為主，二者偏見，非活法也。果見下利清穀，必先救里，果見煩滿口乾，則先攻裡。
大法傳經兩感先治表，直中兩感先救里，或救或攻，以治其急為上。（以陰經中分寒熱，於裡證內別虛實，故知屬於傳中，不可拘傳中二字，不然既兩感何得又傳中，既傳中又何得謂之兩感耶！）試以直中兩感論，外證頭痛發熱，脊項強痛者，太陽表證也；下利清穀，脈來沉遲無力，少陰寒證也，表急者麻黃湯為主，加溫熱之品。（如麻附細辛湯是也。
）裡急者，以四逆湯為主，加發表藥，令表裡兩解。表裡俱急則先治其一，若表盛於外而熱盛於內，名曰傳經兩感，外證頭痛發熱太陽也，嗌乾口渴腹滿少陰也，如是隻以解表為主，加辛涼藥。
如口渴腹脹滿，里證急者，方敢攻裡，必加辛涼解表，何也？凡傳經不與直中同看，直中寒邪徑入陰經，五臟已危，必先救里，傳經自表入里，若里證不急，有一毫表證必先解表而後攻裡。《內經》所謂逐邪必絕其源者是也。如陽明與太陽俱盛於外，頭疼目痛發熱，陽明也，腹脹自利口渴，太陰也。
陽明經病在者，宜解肌為主加涼藥治里，陽明腑病同見者，調胃承氣湯下之。如少陽與厥陰證俱盛於外，耳聾口苦發熱，少陽也，口渴囊縮，厥陰也。少陽證急以小柴胡湯主之，加以涼藥治里，厥陰消渴囊縮者，則以承氣為主，加柴胡半夏治表。噫！兩感固為不救，司命者能操活法，或可冀生。
總之兩感之寒，宜先救里，兩感之熱，宜先解表，此治兩感之大法，亦治兩感之活法也。
合病並病，夫合病者用也，或二陽形證俱見，或三陰形證俱見，謂之曰合。並者歸也，先二陽形證俱病，後一陽病里，一陽形證在外，方謂之曰並。其合病並病形證，辨在何處？合病如外見脊腰疼痛及耳聾、脅痛，乃太陽與少陽合病也。外見耳聾、脅痛，及目痛、鼻乾，乃少陽與陽明合病也，如此方謂之合併病。
如外先見腰脊強及耳聾、脅痛，後耳聾、脅痛止，單腰脊項強者，此少陽並於太陽也。外先見耳聾、脅痛，後目痛、鼻乾，鼻乾止而單耳聾、脅痛者，此陽明並於少陽也，外先見目痛、鼻乾及腰脊項強，已而單目痛、鼻乾，此太陽並於陽明也。如此方謂並病。又曰：一經不徹，復過一經，亦名並病，蓋陽主動，動則合，合則並，陰主靜，靜則無合併之理。假如與陰經同見，或兩感，或為表裡俱見，則不為合病、並病矣。
仲景云：三陽有合病，有並病，陰經既無合併，治法當從表不從里明矣。三陽合病，以解表、發表為主，看某一經形證多者，則以某一經藥為主治，加他經藥在內，此治合病之大法也。若並病看並於何經，並於太陽則發表，並於陽明經則解肌，並於腑則下之，並於少陽則和解，此治並病之大法也。
然而三陽合病，間有下者何也？蓋三陽合病宜下，外無惡寒必惡熱、譫語，已合陽明之腑，方可用調胃承氣湯，若有一毫惡寒，不見惡熱譫語，孰敢下乎。
熱人血室，傷寒有熱入血室一證，晝則明瞭，夜則譫語如見鬼狀，醫誤認為里，隨大下之；或昏冒終日，不知人事；又誤為表，隨大汗之；邪在血脈，或誤攻裡，或誤發表，必致不救，試思何以為血？何以為熱？人身之血，譬如江河周流不息，隨氣而轉，在於脈中。《內經》云：諸血皆屬於脈。
又曰：脈者血之府。夫熱者邪氣也，婦人傷於寒邪，必不免於病熱，或病中經水適來，或已病經水忽絕，經去血空，熱邪乘虛陷入。蓋血之源在心，心為血本，又主藏神，今熱邪入於血室，使人昏冒、譫語，治惟毋犯表裡，毋傷胃氣，只有小柴胡一湯和解，或用地黃湯。倘誤用他藥，令重虛其虛，斃而後已，否則聽其自愈，以經行則熱隨血去。
倘經來適斷者，證如瘧狀，其血必結，結者血滯不行，用小柴胡湯加紅花主之，若誤認熱人血室，為表為里，則死生在乎須臾，危哉！
胎前傷寒，蓋胎賴血養，血去則胎不能存，孕婦設受寒邪，大汗則傷血，大下則傷陰，皆能動胎。《內經》云：奪汗者無血，如發汗攻裡，必先安胎為主，外有表邪，用四物湯為主，倍加黃芩、白朮，佐以蘇葉、乾葛、羌活、柴胡，即孕婦表藥也。外有半表半裡證，用小柴胡湯去半夏，倍加黃芩、白朮，即孕婦和解藥也。
內有里證，用四物湯加黃芩、白朮，佐以大黃、厚朴、枳實，即孕婦攻裡藥也。假如證候危急，非毒藥不能攻，又當救母不救子，設拘執救胎，則母亦不救矣。《內經》云：婦人身重，毒如之何？岐伯曰：有故無殞者，亦無殞也。大積大聚，衰其大半而止。言有故，母有故也；上無殞者，無損母也；即救其已生，不救其未生；亦無殞者，言子亦無損；蓋言毒藥只攻邪氣，邪去病愈，則子亦安，故言不損也。
言衰其大半而止者，假如發表，汗一半則止，不可過汗，其大下，下一半則止，不可過下，恐多汗過下，有傷陰血，胎氣亦損，治孕婦用藥之難如此。
產後久病傷寒，夫產後血氣大虛，久病血氣必弱，二者設感寒邪，治不與正傷寒同，產後氣血虧以致惡寒發熱，脈必虛弱無力，非傷寒也，當大補氣血，用小柴胡湯加減，在裡用大柴胡湯加甘草，（大柴胡湯用大黃，枳實芩夏白芍將，煎加薑棗表兼里，妙法內攻並外攘。）若虛弱甚而里證急者，用大柴胡湯加人參固下。
蓋參能補肺氣，肺與大腸相為表裡，用參以助藥力，雖行而不傷其氣血，此產後傷寒用藥之法也。若久病虛疾，亦惡寒發熱與傷寒相似，慎勿作傷寒治，虛疾惡寒發作，有時鼻口息均，脈虛無力，非正傷寒也。若脈來有力，發熱惡寒，無有間時，鼻息氣盛，方是外感，久病之中又感寒邪，若表證則用參蘇飲，（參蘇飲內用陳皮，枳殼前胡半夏宜，乾葛木香甘桔茯，內傷外感此方推。）或人參敗毒散，（羌活、獨活、柴胡、前胡、川芎、枳殼、桔梗、茯苓、人參、甘草。
）以表之。不可大用燥熱辛甘之劑，恐愈耗津液。若在半表半裡，以小柴胡湯去半夏加減和之。蓋半夏能燥津液故去之。若邪在裡用調胃承氣湯去芒硝加減用之，慎勿用寒涼以傷胃氣，胃氣一傷，飲食便廢矣。此治久病感寒之大法也。夫久病產後，但傷其寒者，不可大發表，大攻裡，發表則重虛其陽，攻裡則重虛其陰，必致夭亡。產後久病，固不宜大汗大下，設病勢危篤，又當從權也。
感冒，感冒者，非冬時正傷寒也，今人不分感冒與正傷寒，一概混治者多矣。蓋冬中殺厲之氣，名正傷寒，春秋夏則為溫為涼為暑，何得有寒？間有非時寒邪，人或感之，名曰感冒。既曰感冒，則所病非輕，亦不得用冬時正傷寒辛甘辛溫之藥，當用微辛涼以解之。（如紫蘇、乾葛、羌活之類。
）況人春夏皮膚緩而腠理疏，則邪易入，或勞力汗出而遇微寒，或自外卸衣，或畏暑貪涼，或天時暴寒，皆能傷之，其證鼻塞清涕，咳嗽頭痛，身微發熱微惡寒，此感冒證也。又何得謂之傷寒哉！或曰：夏天既無寒，間有陰證而用四逆湯何也？曰：夏月三陰在內用事，此人必有房事致腎經空虛，或食冷物，徑中本經而成此證，足者陰經所過之處，或是履寒水徑中本經之絡而成此證，則不謂夏月有寒，此自傷之也，亦急溫之。此夏月腎虛中寒之證，除此則為中暑，為熱病。
所以春夏只有溫暑，間有微寒，人或感之，則名為感冒，不得律為正傷寒矣。