《雜病廣要》~ 臟腑類 (50)
臟腑類 (50)
1. 關格
關格一病，《內經》未言其證為何，《平脈法》始舉不得小便、吐逆、食不得入，至巢氏則唯云大小便不通而不及他證，要俱不出陰陽否絕之候。前人所說，紛糾不一，今略存之，以俟有識。蓋霍亂為三焦失守之病，關格為三焦隔塞之病，故今以關格，列於霍亂之後。若夫《難經》之言，專系脈體，自是一義，學者須分別看焉。
《內經》、《傷寒論》之異，關格之脈證不一也，而馬仲化釋《內經》。謂關格之義，非隔食癃閉之證，而張介賓《類經》，直將越人、仲景之言非之。醫道貴乎丸通，若執中無權，猶執一也。故釋《內經》之關格，但當言是表裡陰陽否絕之候，不當與上吐下閉之關格混同立論則可；若言上吐下閉，當稱隔食癃閉，不得名為關格則不可。（《醫通》）（節錄）
關格之證，《內經》、《傷寒論》所指不同，《內經》所云是不治之證，《傷寒論》所云則卒暴之疾，當於通便止嘔方法隨宜施治可也。（《軌範》）
病由陰陽不和（三焦約）關格者，二便俱不通也。大便不通，謂之內關；小便不通，謂之外格；二便俱不通，為關格也。由陰陽氣不和，榮衛不通故也。陰氣太盛，陽氣不能榮之，曰內關。陽氣太盛，陰氣不得榮之，曰外格。陰陽俱盛，不得相榮，曰關格。關格則陰陽氣否，結於腹內脹滿，氣不行於大小腸，故關格而大小便不通也。又風邪在三焦，三焦約者則小腸痛內閉，大小便不通，日不得前後而手足寒者，為三陰俱逆，三日死也（按：《靈樞·四時氣篇》曰：小腹痛腫，不得小便，邪在三焦約）。診其脈來浮牢且滑直者，不得大小便也。（《病源論》）
四明陳氏曰：腑有邪則陽脈盛，臟有邪則陰脈盛。陰脈盛者陰氣關於下，陽脈盛者陽氣格於上，然而未至於死。陰陽俱盛則既關且格，格則食不下，關則二陰閉，不得大小便而死矣。若臟腑氣和而相榮，陰不復，陽不溢，何關格之有。（《統旨》）（按：此說亦出《醫統》。）
《內經》云：人迎脈四盛以上為格陽，寸口脈四盛以上為關陰。夫脈至四盛以上亦太盛矣，陽太盛則陰不能榮，陰太盛則陽不能和，陰陽阻絕，天地不交而成否矣。夫飲食雖運夫陽，而無陰則不能下，故格則吐逆者，陽獨盛於上也。便液雖生乎陰，而無陽則不能通，故關則不得小便者，陰獨盛於下也。
而云岐子乃謂陽反在下，陰反在上，豈通論哉。若陽果在下，陰得陽而和，小便且通矣，陰何由而關耶。陰果在上，陽得陰而濟，飲食自下矣，陽何為而格耶。（《匯論》）（按：《綱目》載潔古及云岐子說，以關格為上寒下熱。馬氏此辨，極為明覈。蓋病有上熱下寒而無上寒下熱。
白話文：
關格這種疾病，《內經》並未詳細說明其症狀，《平脈法》則首次提及無法小便、嘔吐、飲食不入等症狀，到巢氏則僅說大小便不通，而未提及其他症狀，總之，都未超出陰陽失調的範疇。前人的論述眾說紛紜，現僅簡略保留，待後人辨析。霍亂是三焦失守的疾病，關格則是三焦阻塞的疾病，因此本文將關格置於霍亂之後論述。至於《難經》的論述，專指脈象，自是另有所指，學習者需分辨理解。
《內經》和《傷寒論》對關格的脈象和症狀描述不同，馬仲英詮釋《內經》，認為關格並非食物阻塞、小便不通的症狀，而張介賓的《類經》則直接駁斥了越人、仲景的觀點。醫術貴在通達，若拘泥於一法，就等同於固執己見。因此，解釋《內經》中的關格，只需說明其為表裡陰陽失調的徵兆，不應與上吐下瀉的關格混為一談；若論及上吐下瀉，應稱之為食物阻塞、小便不通，而不應稱作關格。
關格的症狀，《內經》和《傷寒論》所指不同，《內經》所說是難以治癒的病症，《傷寒論》所說則是突然發作的疾病，應根據情況採用通便止嘔的方法治療。
關格是因為陰陽失調（三焦不通）引起的，症狀是大小便均不通。大便不通稱為內關；小便不通稱為外格；大小便都不通則為關格。這是由於陰陽之氣失調，氣血運行不暢所致。陰氣過盛，陽氣無法溫煦，稱為內關；陽氣過盛，陰氣無法滋潤，稱為外格；陰陽都過盛，不能相互調和，稱為關格。關格即陰陽之氣失調，氣滯結於腹部，導致脹滿，氣血無法運行於大小腸，因此大小便不通。此外，風邪侵犯三焦，三焦氣機阻滯，則小腸疼痛，內閉不通，大小便不通，一天都不能大小便，手足冰冷，則為三陰俱逆，三日內就會死亡（按：《靈樞·四時氣篇》記載：小腹疼痛腫脹，無法小便，邪氣在三焦阻滯）。診脈時，脈象浮滑有力，則為大小便不通。
四明陳氏說：腑臟有邪氣則陽脈盛，臟腑有邪氣則陰脈盛。陰脈盛者，陰氣下注；陽脈盛者，陽氣上逆，但還未危及生命。陰陽都過盛，則既有內關又有外格，外格則飲食不下，內關則大小便不通而死。若臟腑之氣平和，陰陽調和，陰氣不衰，陽氣不亢，何來關格呢？
《內經》說：人迎脈四盛以上為格陽，寸口脈四盛以上為關陰。脈象過於旺盛，陽氣過盛則陰氣不能滋潤，陰氣過盛則陽氣不能溫煦，陰陽阻塞，天地不通而形成病理狀態。飲食雖由陽氣運化，但沒有陰氣則無法下降，所以外格（格陽）則嘔吐，陽氣獨盛於上。便液雖由陰氣生成，但沒有陽氣則無法通暢，所以內關（關陰）則無法小便，陰氣獨盛於下。
有人說岐伯認為陽氣在下，陰氣在上，這怎麼可能呢？如果陽氣真的在下，陰氣得到陽氣的溫煦而調和，小便自然會通暢，陰氣為何會阻塞呢？如果陰氣真的在上，陽氣得到陰氣的滋潤，飲食自然會下降，陽氣為何會上逆呢？