《雜病廣要》~ 外因類 (34)
外因類 (34)
1. 瘧
余纂諸家治瘧論方，其間疑而不取者有三：蓋《內經》所舉諸證，後人擬方，多似虛設，且更分端緒，一也；瘧是半表半裡之病，仲景雖有發汗之例，實非其正證，而後人則必先主散表，二也；截瘧諸方，往往有砒丹劫藥，此非可輕試，況病固不須彼而愈，三也。先教諭撰《觀聚方要補》，其意亦在於斯云。
名義，瘧，酷虐也。凡疾或寒或熱耳，而此疾先寒後熱，兩疾，似酷虐者也。（《釋名》）
《內經》論瘧之要，《內經》論病諸篇，惟《瘧論》最詳。語邪則風寒暑濕四氣，皆得留著而病瘧。論邪入客處所，則有腸胃之外，榮氣之舍，脊骨之間，五臟募原，與入客於臟腑淺深不同。語其病狀，則分寒熱先後，與寒熱之多寡，則因反時而病，以應令氣生長化收藏之變，此皆外邪所致者也。及乎語溫瘧在藏者，止以風寒中於腎。語癉瘧者，止以肺素有熱。然冬令之寒，既得以中於腎，則其餘四臟令氣之邪，又寧無入客於所屬之藏者乎。既肺本氣之熱為瘧，則四臟之氣鬱而為熱者，又寧不似肺之為瘧乎。此殆舉一隅可以三隅反也。故陳無擇謂內傷七情，飢飽房勞，皆得鬱而蘊積痰涎，其病氣與衛氣並則作瘧者，豈非用此例以推之歟。夫如是內外所傷之邪，皆因其客在榮氣之舍，故瘧有止發之定期。榮氣有舍，猶行人之有傳舍也。故瘧榮衛之氣日行一周，歷五臟六腑十二經絡之界分。每有一界分，必有其舍。舍有隨經絡沉內薄之瘧邪，故與日行之衛氣相集則病作，離則病休。其作也，不惟脈外之衛虛，併入於陰，《靈樞》所謂足陽明與榮俱行者，亦虛以從之。陽明之氣虛，則天真因水穀而充大者亦暫衰，所以瘧作之際，禁勿治刺，恐傷胃氣與天真也。（《推求師意》）（據《準繩》改訂錄）
病有內外因，許仁則：此病之候，乃有數種：亦有宿患痃癖，飲食失宜，因節氣初交，亦生此病；亦有痰澼積聚，久不通散，冷熱相攻，亦生此疾；亦有地居卑濕，時屬暑熱，內有宿病，外感惡氣，亦生此疾；亦有盛夏蒸熱飲冷，冷熱間隔，秋夏氣交，亦生此疾。以要言之，終由飲食失常，寒暑乖宜，上熱下系。（《外臺》）
瘧之為疾，有感於天時者，有因於人事者。《內經》曰夏傷於暑，秋必痎瘧，此感於天時者也。許仁則謂痰癖積聚，居濕飲冷，皆致是疾，此因於人事者也。所感不同，其證相類。（《聖濟》）
風寒暑濕，邪自外來，飲食居處，邪由內作，此痎瘧感受之胚胎也，豈特夏傷於暑，秋必為瘧哉，古人蓋以其受病最多者言之耳。（《直指》）
語曰，無痰不成瘧，內蓄之邪也。又曰，瘧得於感風感暑，外來之邪也。內有所積，外有所感，交相為病。（《一萬社草》）
白話文：
我參考整理了歷代醫家關於瘧疾的論述，其中有三個觀點我有所保留：首先，《內經》中記載的瘧疾症狀，後世醫家據此擬定的治療方法，很多都像是空泛的推論，而且過於細分枝節，缺乏實際應用價值；其次，瘧疾屬於半表半裡之證，雖然張仲景的醫案中也有發汗的例子，但那並不是瘧疾的正治之法，而後世醫家卻往往先著重於疏散表邪；再次，許多治療瘧疾的方劑都用到砒霜、朱砂等劇毒藥物，這些藥物不能輕易嘗試，況且瘧疾本就未必需要它們就能痊癒。之前指導撰寫《觀聚方要補》時，我的想法也是基於此。
瘧疾，意思是指病況酷烈，令人難受。凡是疾病，不外乎寒或熱，而瘧疾先寒後熱，兩種症狀交替出現，猶如酷刑般折磨人。
《內經》關於瘧疾的論述最為詳盡，書中指出風、寒、暑、濕四種邪氣都能導致瘧疾。邪氣入侵人體的部位，包括腸胃以外，榮氣所居之處，脊柱之間，五臟的募原穴位，以及臟腑的淺層或深層，皆有可能。 《內經》也描述了瘧疾寒熱發作的先後順序和寒熱程度的差異，以及瘧疾發作時間與自然界的氣候變化（春生、夏長、秋收、冬藏）之間的關係，這些都是外邪所引起的。至於溫瘧（瘧疾的一種），《內經》僅認為是風寒侵犯腎臟所致；而癉瘧（瘧疾的一種），則認為是肺部原有熱邪。但冬天寒邪侵犯腎臟，其他四臟的邪氣難道不會侵犯各自所屬的臟腑嗎？如果肺部的熱邪能導致瘧疾，那麼其他四臟的氣鬱化熱，難道不像肺熱一樣也會導致瘧疾嗎？這大概是用一個例子就能推斷出其他類似的道理。因此，陳無擇認為情志內傷、饑飽失調、房事過度，都會導致痰涎積聚，這些病邪與衛氣相合就會引起瘧疾，大概也是基於此推論而來。總而言之，無論是外感還是內傷所致的邪氣，都因為停留在榮氣的住所而導致瘧疾有規律地發作。榮氣有住所，就像旅行者有旅店一樣。因此，榮衛之氣每天運行一周，經過五臟六腑和十二經絡。每經過一個經絡，就會有一個停歇的場所。這個場所中如果有隨著經絡沉降或淺浮的瘧邪，就會與每天運行一周的衛氣相遇而發病，分離則病癒。瘧疾發作時，不僅體表衛氣虛弱，而且陰氣也受損，如同《靈樞》中所說的足陽明經氣與榮氣同時虛弱。陽明經氣虛弱，則由水穀精華充養的天真之氣也會暫時衰弱，所以瘧疾發作時禁止針灸，以免損傷胃氣和天真之氣。
許仁則認為瘧疾的病因有很多種：可能是宿疾、痃癖，飲食失宜，或季節交替；也可能是痰飲積聚，久久不能消散，寒熱交戰；也可能是居住環境低窪潮濕，正值暑熱季節，本身又有宿疾，又外感惡氣；也可能是盛夏酷暑飲用冷飲，寒熱交替，或是秋季和夏季氣候交替之時。總而言之，最終的原因都是飲食不節，寒暑失調，上焦熱下焦寒。
瘧疾有的由於天時影響，有的由於人事因素。 《內經》說：「夏天傷暑，秋天必得痎瘧」，這是天時因素；許仁則認為痰癖積聚、居住潮濕、飲用冷飲，都會導致瘧疾，這是人事因素。雖然致病原因不同，但症狀卻很相似。
風寒暑濕等邪氣從體外侵入，飲食起居不當等邪氣則由內生，這是瘧疾發病的根本原因，並不是只有夏天傷暑秋天才得瘧疾，古人只是根據發病最多時節而言。
俗話說：「無痰不成瘧」，這是內邪；又說：「瘧疾因風寒暑濕而得」，這是外邪。內有積邪，外有感邪，二者相互作用才致病。