《雜病廣要》~ 諸血病 (15)
諸血病 (15)
1. 咳血（挾痰）
不治證，噴血，脈實大而澀，絕食吐瀉者。咳血，脈數大，小便不利，氣喘乏力者。（《識病捷法》）
治例，血隨氣行，氣逆而上奔，則血不循於經絡而湧吐矣。人知吐血出於上焦有熱固也，然能用柴胡、黃芩、蒲黃、茅花等輩，而不能用枳殼、北梗、青皮、生薑、烏梅佐之，又不能用通利丸子，以開其中脘，導其大便，則氣如何而下降，血如何而下行。吾恐逆奔而上，有不可得而止之者。若夫依前治法，血止而後，又當以人參、川芎、當歸、茯苓、橘皮、半夏、甘草為之調理，虛則加木香，熱則加柴胡，壅則加桑皮、荊芥，尤在權衡。（《直指》）
夫男子婦人咯血、衄血、嗽血、咳膿血，可服三黃丸、黃連解毒湯、涼膈散，加桔梗、當歸，大料煎劑，時時呷之。《內經》曰，治心肺之病最近，藥劑不厭頻而少，時時呷之者是也。（《治病百法》）
治之須究其因，傷胃者調胃安血，勞心者補益其心志，熱則清之，氣鬱則順之，傷脾則安之。（《大成》）
衄行清道，吐行濁道，流入胃脘，令人吐血。妄行於上，或吐或咯或嗽，用琥珀效者固多有之，宜擇末藥中入此一味，或煎藥去滓可調服。吐甚頭暈，發為寒熱者，降氣湯和四物湯各半帖，加阿膠一錢。若單單發熱者，茯苓補心湯。有因勞力太過，吐血不止，蘇子降氣湯加人參半錢煎。
有時或吐血兩口，隨即無事，數日又發，經年累月不愈者，宜黑神散和小烏沉湯常服。（《要訣》）
初起脈洪大，用犀角地黃湯，調鬱金、黑梔子灰或荊芥穗灰。吐後有血，是酒毒。如胸間作痛，是嘔破胃脘，童便調白芨末。脈數急，心不痛，只作火治。大吐不止，諸藥不效，用乾薑炒黑為末，童便調服，此從治之法也。（《六要》）（按：黑薑、童便本出丹溪。）
若血脫至甚，氣亦隨之，因至厥逆昏憒者，速當益氣以固生機，宜六味回陽飲或四味回陽飲主之，若再用寒涼即死。（《景岳》）
凡吐血脈微身涼惡風者，須於地黃、芍藥中，加肉桂一錢，虛冷人多有此證。（《金匱翼》）
治吐血三要，宜降氣不宜降火，氣有餘即是火，氣降則火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之患矣。降火必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統血，血愈不能歸經矣。今之療吐血者大患有二：一則專用寒涼之味，如芩、連、山梔、青黛、柿餅灰、四物湯、黃柏、知母之類，往往傷脾作泄，以致不救。一則專用人參，肺熱還傷肺，咳逆愈甚。亦有用參而愈者，此是氣虛喘嗽，氣屬陽，不由陰虛火熾所致，然亦百不一二也。宜以白芍藥、炙甘草制肝，枇杷葉、麥門冬、薄荷、橘紅、貝母清肺，薏苡仁、懷山藥養脾，韭菜、番降香、真蘇子下氣，青蒿、鱉甲、銀柴胡、牡丹皮，地骨皮補陰清熱，酸棗仁、白茯神養心，山茱萸、枸杞子、牛膝補腎，此累試輒驗之方。然陰無驟補之法，非多服藥不效。病家欲速其功，醫者張皇無主，百藥雜試，以致殞命，覆轍相尋而不悟，悲夫！（《廣筆記》曰：鬱金治吐血聖藥，患無真者爾。）宜行血不宜止血，血不循經絡者，氣逆上壅也。夫血得熱則行，得寒則凝，故降氣行血，則血循經絡，不求其止而自止矣。止之則血凝，血凝必發熱惡食，及胸脅痛，病日沉痼矣。宜補肝不宜伐肝，經曰：五臟者，藏精氣而不瀉者也。肝為將軍之官，主藏血。吐血者，肝失其職也。養肝則肝氣平而血有所歸，伐之則肝不能藏血，血愈不止矣。（《本草經疏》）
白話文：
咳血（挾痰）
**不治之症：**如果咳血像噴射而出，而且脈象呈現堅實、粗大、阻塞的狀態，加上病人無法進食、又吐又瀉，這就屬於不治之症。另外，咳血時如果脈象快速且大，同時小便不暢通、氣喘無力，也難以治癒。
**治療案例：**血是隨著氣的運行而流動的，當氣逆向上衝時，血就會不依照經絡而湧出，形成吐血。人們都知道吐血是因為上焦有熱，所以使用柴胡、黃芩、蒲黃、茅花等藥物來治療。但是如果不懂得同時搭配枳殼、桔梗、青皮、生薑、烏梅等藥物，也不能使用通利丸子來疏通中焦、導瀉大便，這樣氣就無法向下運行，血也難以向下流動。我擔心血氣持續向上逆行，會無法停止。如果用前面的方法止血後，應該用人參、川芎、當歸、茯苓、橘皮、半夏、甘草等藥物來調理身體。如果虛弱就加入木香，有熱就加入柴胡，壅塞就加入桑皮、荊芥，這些都需要醫師來衡量斟酌。
不論男女，如果出現咯血、鼻出血、嗽血、咳膿血等症狀，可以服用三黃丸、黃連解毒湯、涼膈散等藥物，並加入桔梗、當歸，以大量的藥材煎煮成湯劑，時時少量啜飲。《內經》說過，治療心肺疾病的藥劑要少量多次服用。
治療咳血必須找出原因：如果是胃受傷引起的，要調理胃氣、安穩血脈；如果是勞心引起的，要補益心神；有熱就清熱，氣鬱就疏理氣機；脾虛則要安養脾胃。
鼻出血走的是清竅的路線，而吐血走的是濁竅的路線。血流入胃部，就會引起吐血。血如果往上亂竄，可能會以吐、咯、嗽的方式排出。用琥珀治療有效的例子很多，可以在藥末中加入一些琥珀，或是將煎藥過濾後加入琥珀粉調服。如果吐血嚴重導致頭暈，並出現發冷發熱的症狀，可以用降氣湯和四物湯各半帖，加入阿膠一起服用。如果只是單純發熱，則用茯苓補心湯。如果因勞累過度而導致吐血不止，可以用蘇子降氣湯加入少量人參來煎服。
有時候吐血兩口，隨即沒事，但過幾天又復發，而且經年累月都無法痊癒的，應該長期服用黑神散和小烏沉湯。
剛開始發病時脈象洪大，可以用犀角地黃湯，加入鬱金、黑梔子灰或荊芥穗灰來治療。吐血後如果有血塊，可能是因為酒毒。如果胸部疼痛，可能是因為吐血損傷了胃部，可以用童子尿調和白芨粉來服用。如果脈象快速急促，但心臟不痛，那就像是火氣大的症狀來治療。如果大量吐血不止，各種藥物都無效，可以用乾薑炒黑磨成粉，用童子尿調服，這是反向治療的方法。（按：黑薑、童便的用法出自朱丹溪的醫理。）
如果出血太多導致氣也跟著散失，以至於出現厥逆、昏迷的狀況，就必須趕快補氣來穩固生機，可以用六味回陽飲或四味回陽飲來治療。如果還使用寒涼的藥物，會危及生命。
凡是吐血，如果脈象微弱、身體冰冷怕風，就要在生地黃、白芍藥的藥方中加入少量的肉桂。這種虛寒體質的人常常會出現這種狀況。
**治療吐血的三個重點：**應該以降氣為主，而不是降火。因為氣有餘就是火，氣降下來，火自然也會下降。火下降了，氣就不會向上衝，血也會跟著向下走，就不會有血從上面竅孔溢出的危險。如果用寒涼的藥物來降火，反而會傷害胃氣。胃氣受損，脾臟就無法統攝血液，血就更加無法歸於經脈。現在治療吐血的常見錯誤有兩種：一種是只用黃芩、黃連、山梔子、青黛、柿餅灰、四物湯、黃柏、知母等寒涼藥物，這樣往往會傷害脾胃，導致腹瀉，甚至無法救治；另一種是只用人參來補氣，這樣反而會使肺熱更嚴重，咳嗽也更厲害。雖然也有人用人參治好的例子，但那只是因為氣虛導致喘嗽，是陽氣不足引起的，而不是陰虛火旺造成的，這種情況非常少見。應該使用白芍藥、炙甘草來平肝；枇杷葉、麥門冬、薄荷、橘紅、貝母來清肺；薏苡仁、淮山藥來養脾；韭菜、番降香、真蘇子來降氣；青蒿、鱉甲、銀柴胡、牡丹皮、地骨皮來滋陰清熱；酸棗仁、白茯神來養心；山茱萸、枸杞子、牛膝來補腎。這個藥方經過多次驗證，效果都很好。但是滋陰不能求速效，必須長期服用才能見效。病人常常求功心切，醫生也慌亂無措，隨意嘗試各種藥物，結果反而丟了性命，重複犯錯卻不自知，實在可悲！《廣筆記》說鬱金是治療吐血的聖藥，可惜難以找到真正的鬱金。《本草經疏》提到，治療咳血應該行血而不是止血。如果血不依照經絡運行，就是因為氣逆向上壅塞。血遇到熱就會流動，遇到寒冷就會凝滯，所以降氣行血，血自然就會回到經絡中，不需要刻意去止血，血也會自然停止。如果強行止血，反而會導致血瘀，出現發熱、食慾不振、胸脅疼痛等症狀，病情也會日漸加重。應該補肝而不是瀉肝。《內經》說過，五臟是儲藏精氣的，而不是用來排泄的。肝臟是將軍之官，主掌藏血。吐血是因為肝臟失去了這個功能。養肝可以使肝氣平和，血脈有所歸屬；如果瀉肝，肝臟就無法藏血，出血的情況會更加嚴重。