《醫林改錯》~ 卷上 (3)
卷上 (3)
1. 津門、津管、遮食、總提、瓏管、出水道記
嚥下胃之一物，在禽名曰嗉，在獸名曰肚，在人名曰胃。古人畫胃圖，上口在胃上，名曰賁門。下口在胃下，名曰幽門。言胃上下兩門，不知胃是三門。畫胃豎長，不知胃是橫長，不但橫長，在腹是平鋪臥長。上口賁門向脊，下底向腹。下口幽門亦在胃上，偏右脅向脊。幽門之左寸許，另有一門，名曰津門。
津門上有一管，名曰津管，是由胃出精汁水液之道路。津管一物，最難查看，因上有總提遮蓋。總提俗名胰子，其體長於賁門之右，幽門之左，正蓋津門。總提下，前連氣府接小腸，後接提大腸；在胃上，後連肝，肝連脊，此是膈膜以下，總提連貫胃肝大小腸之體質。飲食入胃，食留於胃，精汁水液，先由津門流出入津管。
津管寸許，外分三杈。精汁清者，入髓府化髓。精汁濁者，由上杈臥則入血府，隨血化血。其水液，由下杈從肝之中間，穿過入脾。脾中間有一管，體相玲瓏，名曰瓏管。水液由瓏管分流兩邊，入出水道。出水道形如魚網，俗名網油。水液由出水道滲出，沁入膀胱，化而為尿。
出水道出水一段，體查最難。自嘉慶二年看臟腑時，出水道有滿水鈴鐺者，有無水鈴鐺者，於理不甚透徹。以後診病，查看久病壽終之人，臨時有多飲水者，有少飲水者，有不飲水者，故後其水仍然在腹。以此與前所看者參考，與出水道出水一節，雖然近理，仍不敢為定準。
後以畜較之，遂喂遂殺之畜，網油滿水鈴鐺，三四日不喂之畜，殺之無水鈴鐺，則知出水道出水無疑。前言飲食入胃，食留於胃，精汁水液，自津門流出。津門既孔如箸大，能向外流精汁水液，稀粥豈不能流出？津門雖孔如箸大，其處胃體甚厚，四圍靠擠縮小，所以水能出而食不能出。
況胃之內，津門之左一分遠有一疙瘩，形如棗大，名曰遮食，乃擋食放水之物，待精汁水液流盡，食方腐熟，漸入小腸，化而為糞。小腸何以化食為糞？小腸外有氣府，氣府氣抱小腸，小腸外、氣府內，乃存元氣之所，元氣化食。此處與前氣府參看。化糞入大腸，自肛門出。
此篇記精汁由胃出津門，生精生血；水液由瓏管出水道，入膀胱為尿；食由胃入小腸，元氣蒸化為糞之原委也。
白話文：
食物吞下進入胃，在禽類叫做嗉囊，在獸類叫做肚子，在人就叫做胃。古人畫的胃圖，上方的開口在胃的上方，叫做賁門。下方的開口在胃的下方，叫做幽門。說胃有上下兩個門，卻不知道胃有三個門。畫的胃是豎直長條的，卻不知道胃是橫向的，而且不只是橫向，在腹部是平鋪躺著的。上方的賁門朝向背脊，下方的底朝向腹部。下方的幽門也在胃的上方，偏向右側脅部朝向背脊。幽門左側一寸左右，還有一個門，叫做津門。
津門上方有一條管道，叫做津管，是胃輸出來精華汁液的通道。津管這個東西最難觀察，因為上方有總提遮蓋。總提俗稱胰子，它的體型長於賁門的右邊，幽門的左邊，正好蓋住津門。總提下方，前面連接氣府，接小腸，後面連接提大腸；在胃的上方，後面連接肝，肝連接背脊，這是橫膈膜以下，總提貫穿胃、肝、大小腸的整體構造。飲食進入胃中，食物留在胃中，精華汁液，先從津門流出進入津管。
津管大約一寸長，外部分成三個岔口。精華汁液清澈的，進入髓府化為骨髓。精華汁液混濁的，從上方的岔口，躺臥時進入血府，隨著血液化為血液。那些水液，從下方的岔口，從肝的中間穿過進入脾。脾的中間有一條管道，形狀玲瓏剔透，叫做瓏管。水液從瓏管分流兩邊，進入出水道。出水道的形狀像魚網，俗稱網油。水液從出水道滲出，滲入膀胱，化為尿液。
出水道排出水液這一段，最難觀察。從嘉慶二年觀察臟腑時，發現出水道有充滿水液像鈴鐺的，也有沒有水液像鈴鐺的，在道理上不太透徹。之後診病，觀察久病臨終的人，發現有些人臨時喝很多水，有些人喝很少水，有些人不喝水，因此他們的水仍然留在腹中。以此和之前看到的狀況相互參照，關於出水道排出水液這部分，雖然接近道理，仍然不敢確定。
後來用動物比較，就餵食後立刻宰殺的動物，網油裡有充滿水液的鈴鐺，而三四天不餵食的動物，宰殺後沒有水液鈴鐺，就知道出水道排出水液是沒有疑問的。之前說飲食進入胃中，食物留在胃中，精華汁液從津門流出。津門既然像筷子一樣大的孔洞，能夠向外流出精華汁液，稀粥難道不能流出嗎？津門雖然像筷子一樣大的孔洞，但它所在的位置胃壁很厚，四周被擠壓縮小，所以水可以出來，而食物不能出來。
況且在胃的內部，津門的左邊一分遠的地方，有一個像棗子一樣大的疙瘩，叫做遮食，是阻擋食物、放出水液的裝置，等到精華汁液流盡，食物才腐熟，漸漸進入小腸，化為糞便。小腸為什麼能夠將食物化為糞便呢？小腸的外面有氣府，氣府的氣包裹著小腸，小腸外、氣府內，是儲存元氣的地方，元氣將食物分解。這裡與前面說的氣府相互參看。分解的糞便進入大腸，從肛門排出。
這篇文章記載精華汁液從胃通過津門出來，產生精氣和血液；水液從瓏管經過出水道，進入膀胱成為尿液；食物從胃進入小腸，由元氣蒸化為糞便的來龍去脈。
2. 腦髓說
靈機記性不在心在腦一段，本不當說，縱然能說，必不能行。欲不說，有許多病，人不知源始，至此，又不得不說。不但醫書論病，言靈機發於心，即儒家談道德，言性理，亦未有不言靈機在心者。因始創之人，不知心在胸中，所辦何事。
不知咽喉兩旁，有氣管兩根，行至肺管前，歸併一根，入心，由心左轉出，過肺入脊，名曰衛總管，前通氣府、精道，後通脊，上通兩肩，中通兩腎，下通兩腿，此管乃存元氣與津液之所。氣之出入，由心所過，心乃出入氣之道路，何能生靈機，貯記性。靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。盛腦髓者，名曰髓海。
其上之骨，名曰天靈蓋。兩耳通腦，所聽之聲歸於腦。腦氣虛，腦縮小。腦氣與耳竅之氣不接，故耳虛聾，耳竅通腦之道路中若有阻滯，故耳實聾。兩目即腦汁所生，兩目系如線，長於腦，所見之物歸於腦，瞳人白色，是腦汁下注，名曰腦汁入目。鼻通於腦，所聞香臭歸於腦。
腦受風熱，腦汁從鼻流出，涕濁氣臭，名曰腦漏。看小兒初生時，腦未全，囟門軟，目不靈動，耳不知聽，鼻不知聞，舌不言。至周歲，腦漸生，囟門漸長，耳稍知聽，目稍有靈動，鼻微知香臭，舌能言一二字。至三、四歲，腦髓漸滿，囟門長全，耳能聽，目有靈動，鼻知香臭，言語成句。
所以小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空。李時珍曰：腦為元神之府。金正希曰：人之記性皆在腦中。汪訒庵曰：今人每記憶往事，必閉目上瞪而思索之。腦髓中一時無氣，不但無靈機，必死一時，一刻無氣，必死一刻。
試看癇症，俗名羊羔風，即是元氣一時不能上轉入腦髓。抽時正是活人死腦袋。活人者，腹中有氣，四肢抽搐；死腦袋者，腦髓無氣，耳聾、眼天吊如死。有先喊一聲而後抽者，因腦先無氣，胸中氣不知出入，暴向外出也。正抽時，胸中有漉漉之聲者，因津液在氣管，腦無靈機之氣，使津液吐咽，津液逗留在氣管，故有此聲。抽後頭疼昏睡者，氣雖轉入於腦，尚未足也。
小兒久病後元氣虛抽風，大人暴得氣厥，皆是腦中無氣，故病人毫無知識。以此參考，豈不是靈機在腦之證據乎！
白話文：
所謂的靈活反應和記憶力，並不是在心臟，而是在大腦，這點本來不應該說，即使說了，也未必能讓人理解。但為了說明一些疾病的根源，不得不提。不只是醫書上說的疾病，認為靈活反應來自心臟，連儒家談論道德和本性時，也認為靈活反應在心臟。這是因為最早提出這些觀點的人，不知道心臟在胸腔內的作用。
他們不知道咽喉兩側有兩根氣管，一直延伸到肺管前才合併成一根，進入心臟，再從心臟左側出來，經過肺部進入脊椎，這條通道被稱為「衛總管」，它前面連接氣府、精道，後面連接脊椎，上面連接兩肩，中間連接兩腎，下面連接兩腿，這是儲存元氣和津液的地方。氣的進出，都經過心臟，所以心臟只是氣的出入通道，如何能產生靈活反應和儲存記憶呢？靈活反應和記憶力在大腦，是因為飲食產生氣血，滋養肌肉，而精華的部分會轉化為髓液，從脊椎向上進入大腦，稱為腦髓。儲存腦髓的地方稱為髓海。
髓海上面的骨頭，叫做天靈蓋。兩耳與大腦相通，聽到的聲音會傳到大腦。如果腦氣虛弱，大腦就會萎縮；如果腦氣與耳竅的氣無法相通，就會導致耳聾；如果耳竅通往大腦的通道受阻，也會導致耳聾。眼睛也是腦汁產生的，眼睛如同線一樣連接到大腦，看到的東西會傳到大腦，瞳孔的白色部分是腦汁下注造成的，稱為腦汁入目。鼻子也與大腦相通，聞到的氣味也會傳到大腦。
大腦受到風熱侵襲，腦汁會從鼻子流出來，鼻涕混濁且有臭味，稱為腦漏。觀察剛出生的嬰兒，會發現他們大腦尚未發育完全，囟門柔軟，眼睛反應遲鈍，耳朵聽不到聲音，鼻子聞不到氣味，舌頭也不能說話。到了周歲，大腦逐漸發育，囟門逐漸長大，耳朵開始能聽到聲音，眼睛開始有反應，鼻子開始能聞到氣味，舌頭也能說一兩個字。到了三四歲，腦髓逐漸充滿，囟門完全閉合，耳朵能聽清楚聲音，眼睛反應靈敏，鼻子能分辨氣味，說話也能成句。
因此，小孩沒有記憶力，是因為腦髓尚未充滿；老年人記憶力衰退，是因為腦髓逐漸空虛。李時珍說：「大腦是元神居住的地方。」金正希說：「人的記憶力都在大腦中。」汪訒庵說：「現在的人回憶往事時，都會閉上眼睛向上看，進行思考。」如果腦髓中一時沒有氣，不僅會失去靈活反應，甚至會立刻死亡；一刻沒有氣，就會死亡一刻。
以癲癇病（俗稱羊癲瘋）為例，就是因為元氣一時無法向上進入腦髓。發作時，病人就像活著的身體，死掉的腦袋一樣。所謂活著的身體，是指腹中有氣，四肢抽搐；所謂死掉的腦袋，是指腦髓沒有氣，耳朵聽不到聲音，眼睛向上翻白，像死了一樣。有些人會先喊叫一聲，然後才開始抽搐，這是因為大腦先沒有了氣，胸中的氣不知道如何出入，才會突然向外衝出。抽搐的時候，如果胸中有漉漉的聲音，是因為津液在氣管中，大腦沒有靈活反應的氣，無法讓津液吐咽，所以津液停留在氣管中，才會有這種聲音。抽搐過後，如果頭痛昏睡，那是因為氣雖然進入了大腦，但還沒有完全充足。
小孩生病很久後，元氣虛弱而抽風，大人突然發生氣厥，都是因為腦中沒有氣，所以病人才會毫無知覺。根據這些現象判斷，這不就是靈活反應在大腦中的證據嗎！
3. 氣血合脈說
（脈之形，余以實情告後人，若違心裝神仙，喪天良，評論必遭天誅。）
氣府存氣，血府存血。衛總管由氣府行周身之氣，故名衛總管。榮總管由血府行周身之血，故名榮總管。衛總管體厚形粗，長在脊骨之前，與脊骨相連，散布頭面四肢，近筋骨長，即周身氣管。榮總管，體薄形細，長在衛總管之前，與衛總管相連，散布頭面四肢，近皮肉長，即周身血管。氣在氣府，有出有入，出入者，呼吸也。
目視耳聽，頭轉身搖，掌握足步，靈機使氣之動轉也。血自血府入榮總管，由榮總管灌入周身血管，滲於管外，長肌肉也。氣管近筋骨生，內藏難見。血管近皮肉長，外露易見。氣管行氣，氣行則動；血管盛血，靜而不動。頭面四肢按之跳動者，皆是氣管，並非血管。如兩眉稜骨後凹處，俗名兩太陽，是處肉少皮連骨，按之跳動，是通頭面之氣管。
兩足大指次指之端，是處肉少皮連骨，按之跳動，是通兩足之氣管。兩手腕橫紋高骨之上，是處肉少皮連骨，按之跳動，是通兩手之氣管。其管有粗有細，有直有曲，各人體質不同。胳膊肘下近手腕肉厚，氣管外露者短。胳膊肘下近手腕肉薄，氣管外露者長。如外感中人，風入氣管，其管必粗，按之出膚。
寒入氣管，管中津液必凝，凝則阻塞其氣，按之跳動必慢。火入氣管，火氣上炙，按之跳動必急。人壯邪氣勝，管中氣多，按之必實大有力。人弱正氣衰，管中氣少，按之必虛小無力。久病無生機之人，元氣少，僅止上行頭面兩手，無氣下行，故足面按之不動。若兩手腕氣管上，按之似有似無，或細小如絲，或指下微微亂動，或按之不動，忽然一跳，皆是氣將絕之時。此段言人之氣管，生平有粗細、曲直之不同。
管有短長者，因手腕之肉有薄厚也。按之大小者，虛實也。跳動之急慢者，寒火之分也。前所言明明是脈，不言脈者，因前人不知有左氣門、右氣門、血府、氣府、衛總管、榮總管、津門、津管、總提、遮食、瓏管、出水道，在腹是何體質，有何用處。論臟腑、包絡，未定準是何物。
論經絡、三焦，未定準是何物。並不能指明經絡是氣管、血管。論脈理，首句便言脈為血府，百骸貫通。言脈是血管，氣血在內流通，周而復始。若以流通而論，此處血真能向彼處流，彼處當有空隙之地，有空隙之地，則是血虛，無空隙之地，血流歸於何處？古人並不知脈是氣管，竟著出許多《脈訣》，立言雖多，論部位一人一樣，並無相同者。
古人論脈二十七字，余不肯深說者，非謂古人無容足之地，恐後人對症無論脈之言，診脈斷死生易，知病難。治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內傷，要知初病傷人，何物不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。氣有虛實，實者邪氣實，虛者正氣虛。
正氣虛，當與「半身不遂門」四十種氣虛之症、「小兒抽風門」二十種氣虛之症，互相參考。血有虧瘀，血虧必有虧血之因，或因吐血、衄血，或溺血、便血，或破傷流血過多，或崩漏、產後傷血過多；若血瘀，有血瘀之症可查，後有五十種血瘀症互相參考。惟血府之血，瘀而不活，最難分別。
後半日發燒，前半夜更甚，後半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀；血瘀之輕者，不分四段，惟日落前後燒兩時，再輕者，或燒一時，此內燒兼身熱而言；若午後身涼，發燒片刻，乃氣虛參耆之症；若天明身不熱，發燒止一陣，乃參附之症。不可混含從事。
白話文：
（關於脈象的形狀，我以真實情況告訴後人，如果違背良心、裝神弄鬼，必定會遭受天譴。）
氣府儲存氣，血府儲存血。衛總管負責將氣府的氣運行到全身，所以叫做衛總管。榮總管負責將血府的血運行到全身，所以叫做榮總管。衛總管的形狀厚實粗大，生長在脊椎骨的前面，與脊椎骨相連，分佈到頭面四肢，靠近筋骨生長，也就是全身的氣管。榮總管的形狀薄而細小，生長在衛總管的前面，與衛總管相連，分佈到頭面四肢，靠近皮膚肌肉生長，也就是全身的血管。氣在氣府之中，有出有入，這個出入就是呼吸。
眼睛看、耳朵聽、頭轉動、身體搖擺、手掌握持、腳步移動，都是靈活運用氣的表現。血從血府進入榮總管，再由榮總管灌注到全身的血管，滲透到血管外，用來滋養肌肉。氣管靠近筋骨生長，隱藏在內難以看見。血管靠近皮膚肌肉生長，外露容易看見。氣管運行氣，氣運行就會動；血管儲存血，靜止不動。頭面四肢按壓時會跳動的，都是氣管，並非血管。例如，兩眉毛上方的骨頭凹陷處，俗稱太陽穴，那個地方肌肉少，皮膚直接貼著骨頭，按壓會跳動，那就是通往頭面的氣管。
兩腳大拇指和第二根腳趾的末端，肌肉少，皮膚直接貼著骨頭，按壓會跳動，那是通往兩腳的氣管。兩手腕橫紋上方突出的骨頭，肌肉少，皮膚直接貼著骨頭，按壓會跳動，那是通往兩手的氣管。這些氣管有粗有細，有直有彎，因各人體質不同而異。手臂彎曲處下方靠近手腕，肌肉厚的，外露的氣管就短；手臂彎曲處下方靠近手腕，肌肉薄的，外露的氣管就長。如果外感風邪，風邪侵入氣管，氣管必定會變粗，按壓時會突出皮膚。
如果寒邪侵入氣管，氣管中的津液必定會凝結，凝結就會阻塞氣的運行，按壓時跳動就會變慢。如果火邪侵入氣管，火氣向上烘烤，按壓時跳動就會變快。人體強壯，邪氣盛，氣管中的氣就多，按壓時會感覺有力。人體虛弱，正氣衰，氣管中的氣就少，按壓時會感覺虛弱無力。久病將死之人，元氣衰弱，氣僅能上行到頭面和兩手，沒有氣下行，所以腳面按壓時不會跳動。如果兩手腕氣管處按壓時，感覺似有似無，或者細小如絲，或者指下微微亂動，或者按壓不動，突然跳動一下，這些都是氣將要耗盡的徵兆。以上這段話說明了人的氣管，一生之中有粗細、彎直的不同。
氣管有長有短，是因為手腕的肌肉有厚有薄。按壓時感覺大小不同，是因為虛實不同。跳動有快有慢，是因為寒熱不同。前面所說的明明是脈象，卻不稱之為脈，是因為前人不知道有左氣門、右氣門、血府、氣府、衛總管、榮總管、津門、津管、總提、遮食、瓏管、出水道，在腹部是什麼樣的構造，有什麼作用。討論臟腑和包絡，也沒有確定是什麼東西。
討論經絡和三焦，也沒有確定是什麼東西。更沒有明確指出經絡是氣管還是血管。討論脈理，開頭就說脈是血府，貫通全身。說脈是血管，氣血在其中流通，循環往復。如果按照流通來說，此處的血真能流向彼處，彼處就應該有空隙的地方，有空隙的地方，就是血虛，沒有空隙的地方，血又流到哪裡去？古人並不知道脈是氣管，卻寫出了許多《脈訣》，立論雖然很多，但論述脈的部位，每個人都不一樣，沒有相同的。
古人論脈有二十七種說法，我不願意深入探討，並非說古人的理論沒有可取之處，而是擔心後人只根據脈象來論病，診脈斷生死容易，但要真正了解病因卻很難。治療疾病的關鍵，在於明白氣血，無論外感還是內傷，要知道疾病剛開始侵犯人體時，什麼東西不能損傷臟腑，不能損傷筋骨，不能損傷皮肉？所損傷的無非是氣血。氣有虛實，實指的是邪氣盛，虛指的是正氣衰。
正氣虛弱，應該和「半身不遂門」中的四十種氣虛症狀、「小兒抽風門」中的二十種氣虛症狀互相參考。血有虧損和瘀滯，血虧損必定有血虧損的原因，有的是因為吐血、流鼻血，有的是因為尿血、便血，有的是因為外傷流血過多，有的是因為崩漏、產後失血過多；如果血瘀滯，可以查看血瘀的症狀，後面有五十種血瘀的症狀可以互相參考。只有血府的血，瘀滯而不活，最難以分辨。
如果下午開始發燒，前半夜更嚴重，後半夜減輕，前半天不發燒，這就是血府血瘀。血瘀輕微的，不會分這四個階段，只是在傍晚前後發燒兩個小時，更輕微的，可能只燒一個小時，這裡說的是內燒兼有身體發熱的情況；如果午後身體涼爽，發燒只有片刻，那是氣虛需要用人參和黃耆的症狀；如果天亮時身體不熱，發燒只持續一陣，那是氣虛需要用人參和附子的症狀。不可混淆不清，不加區別地對待。