《醫林改錯》~ 卷上 (1)
卷上 (1)
1. 卷上
2. 醫林改錯臟腑記敘
古人曰：既不能為良相，願為良醫。以良醫易而良相難。余曰：不然。治國良相，世代皆有，著書良醫，無一全人。其所以無全人者，因前人創著醫書，臟腑錯誤，後人遵行立論，病本先失。病本既失，縱有繡虎雕龍之筆，裁云補月之能，病情與臟腑，絕不相符。此醫道無全人之由來也。
夫業醫診病，當先明臟腑。嘗閱古人臟腑論及所繪之圖，立言處處自相矛盾。如古人論脾胃，脾屬土，土主靜而不宜動，脾動則不安，既云脾動不安，何得下文又言脾聞聲則動，動則磨胃化食，脾不動則食不化？論脾之動靜，其錯誤如是。其論肺，虛如蜂窠，下無透竅，吸之則滿，呼之則虛。
既云下無透竅，何得又云肺中有二十四孔，行列分布，以行諸臟之氣？論肺之孔竅，其錯誤又如是。其論腎有兩枚，即腰子，兩腎為腎，中間動氣為命門。既雲中間動氣為命門，何得又云左腎為腎，右腎為命門，兩腎一體，如何兩立其名，有何憑據？若以中間動氣為命門，藏動氣者，又何物也？其論腎錯誤又如是。
其論肝，左右有兩經，即血管，從兩脅肋起，上貫頭目，下由少腹環繞陰器，至足大趾而止。既云肝左右有兩經，何得又云肝居於左，左脅屬肝？論肝分左右，其錯誤又如是。其論心，為君主之官，神明出焉，意藏於心，意是心之機，意之所專曰志，志之動變曰思，以思謀遠曰慮，用慮處物曰智，五者皆藏於心。
既藏於心，何得又云脾藏意智，腎主伎巧，肝主謀慮，膽主決斷？據所論，處處皆有靈機，究竟未說明生靈機者何物，藏靈機者何所，若用靈機，外有何神情，其論心如此含混。其論胃，主腐熟水穀，又云脾動磨胃化食，胃之上口名曰賁門，飲食入胃，精氣從賁門上輸於脾肺，宣播於諸脈。此段議論，無情無理。
胃下口名曰幽門，即小腸上口。其論小腸，為受盛之官，化物出焉，言飲食入小腸，化糞，下至闌門，即小腸下口，分別清濁，糞歸大腸，自肛門出，水歸膀胱為尿。如此論，尿從糞中滲出，其氣當臭，嘗用童子小便，並問及自飲小便之人，只言味鹹，其氣不臭。再者，食與水合化為糞，糞必稀溏作瀉，在雞鴨無小便則可，在馬牛有小便則不可，何況乎人？看「小腸化食，水自闌門出」一節，真是千古笑談。其論心包絡，細筋如絲，與心肺相連者，心包絡也。
又云心外黃脂是心包絡。又云心下橫膜之上，豎膜之下，黃脂是心包絡。又云膻中有名無形者，乃心包絡也。既云有名無形，何得又云手中指之經，乃是手厥陰心包絡之經也？論心包絡竟有如許之多，究竟心包絡是何物，何能有如許之多耶？其論三焦，更為可笑。《靈樞》曰：手少陰三焦主乎上，足太陽三焦主乎下，已是兩三焦矣。
白話文：
古人曾說：既然無法成為優秀的宰相，那麼希望能成為一個好醫生。他們認為成為一個好醫生比成為好宰相容易。但我不同意這種看法。治理國家的好宰相，歷代都有出現，然而寫書籍的醫生，卻沒有一個是全面理解醫學的。之所以沒有全面理解醫學的人，是因為前人創作醫學書籍時對於人體臟腑的描述有誤，後人遵照這些錯誤的描述建立理論，導致對疾病的根本理解就已經偏離。疾病的根本理解一旦偏離，無論醫生有多麼高超的醫術和才華，他們對病情的理解和人體臟腑的實際情況都無法吻合。這就是為什麼醫學界沒有全面理解醫學的人的原因。
作為醫生，診斷疾病時，首先應該清楚瞭解人體的臟腑結構。我曾經閱讀古人對於臟腑的論述以及他們繪製的圖表，但發現其中存在許多自相矛盾的說法。例如，古人討論脾胃時，認為脾屬於土，土性質靜態不應運動，脾如果運動就會感到不安。既然說脾運動會不安，那麼為什麼後面又說脾聽到聲音就會運動，並且通過運動幫助胃消化食物，如果脾不運動食物就不能被消化呢？這種對於脾的動靜描述就是錯誤之一。再比如對於肺的描述，說肺像蜂巢一樣虛空，底部沒有透氣的孔洞，當吸入空氣時肺部充滿，呼出時則變空。既然說底部沒有透氣的孔洞，那麼又為什麼後面又說肺中有24個孔洞，排列分佈，用以運行其他臟腑的氣息呢？對於肺的孔洞描述也是錯誤的。對於腎的描述也有問題，說腎有兩個，即腰子，兩個腎稱為腎，中間的動氣則稱為命門。既然說中間的動氣為命門，那麼為什麼又說左腎為腎，右腎為命門，兩個腎是一個整體，怎麼可能同時擁有兩個名字，有什麼根據呢？如果說中間的動氣為命門，那麼藏匿動氣的是什麼東西呢？對於腎的描述錯誤也是如此。
對於肝的描述，說肝的左右兩側有兩條血管，從兩脅肋開始，向上貫穿頭目，向下經過少腹環繞生殖器官，最後到達腳的大拇指停止。既然說肝的左右兩側有血管，那麼為什麼又說肝位於左側，左脅屬於肝呢？對於肝的左右描述也是錯誤的。對於心的描述，說心是君主的器官，神明出現在這裡，意念藏於心中，意念是心的機制，意念專注的地方稱為意志，意志的轉換稱為思考，用思考謀劃遠大的事情稱為計劃，用計劃處理事物稱為智慧，這些都藏在心中。既然說這些都藏在心中，那麼為什麼又說脾藏意念和智慧，腎主技巧，肝主謀略，膽主決斷呢？根據這種描述，處處都有靈活的機制，但最終沒有解釋產生這些靈活機制的物質是什麼，藏匿這些機制的地方在哪裡，如果使用這些機制，外面會有什麼表現。對於心的描述非常模糊。對於胃的描述，說胃負責腐熟水谷，又說脾的運動可以幫助胃消化食物，胃的上口名為賁門，飲食進入胃部後，精氣從賁門上傳到脾和肺，然後散佈到全身的脈絡。這種說法毫無道理。
胃的下口名為幽門，即小腸的上口。對於小腸的描述，說小腸是受盛的器官，飲食進入小腸後會被消化成糞便，然後下到闌門，即小腸的下口，進行清濁分離，糞便進入大腸，從肛門排出，水分進入膀胱成為尿液。按照這種描述，尿液應該從糞便中滲出，因此應該有臭味。但是，我曾經讓孩子們排尿，並且詢問那些自己喝小便的人，他們只說味道鹹，但沒有臭味。此外，食物和水分混合成為糞便，糞便一定會變得稀爛，導致腹瀉。這種情況在雞鴨身上或許可以接受，但在馬牛身上就不可能，更不用說人類了。看到「小腸消化食物，水分從闌門排出」的描述，真是令人啼笑皆非。對於心包絡的描述，說它是由纖細的筋絡組成，與心和肺相連接的就是心包絡。又說心外的黃脂是心包絡。還說心下橫膜之上，豎膜之下，黃脂是心包絡。甚至說膻中這個地方有名無形，實際上就是心包絡。既然說有名無形，那麼為什麼又說手中指的經絡是手厥陰心包絡的經絡呢？對於心包絡的描述竟然如此多，究竟心包絡是什麼東西，怎麼可能有這麼多呢？對於三焦的描述更是可笑。《靈樞》中說，手少陰三焦主管上部，足太陽三焦主管下部，這樣就有了兩個三焦。《難經》第三十一章中論述三焦：上焦在胃上方，主管內部而不外泄；中焦在胃中脘部位，主管腐熟水谷；下焦在臍下方，主管清濁分離。又說，三焦是水谷的通道。這種說法認為三焦是有形的物質。又說，兩腎中間的動氣是三焦的根本。這種說法認為三焦是無形的氣息。在《難經》中，一個是有形的，一個是無形的，這樣就有了兩個三焦。王叔和所謂的有名無狀的三焦，大概就是從這裡來的。
到了陳無擇，他認為臍下的脂肪膜是三焦；袁淳甫認為人體內部最紅色的一層是三焦；虞天民指出空腔子是三焦；金一龍有前三焦和後三焦的說法。對於三焦的描述，根本無法統一，有形無形，眾說紛紜，無法確定。在這種情況下，怎麼能夠說手無名指的經絡是手少陽三焦的經絡呢？其中有些自相矛盾的描述，有些後人批評但仍未解決。總之，如果本源錯誤，那麼所有推測都會失敗。
我曾經有過修正這些錯誤的想法，但沒有實際見到臟腑的機會，因此我痛恨自己寫書時無法明確描述臟腑，這就像癡人說夢一樣。如果不明白臟腑，治療疾病就像盲人在黑夜中行走。儘管我努力思考，但始終無法解決這個問題。十年的時間裡，我始終沒有放棄這個想法。直到嘉慶二年丁巳，我30歲那年，四月初旬，我在灤州的稻地鎮遊玩。當時，當地的小孩正在感染瘟疹和痢疾，十個人中有八九個死亡，那些無力負擔喪葬費用的家庭大多使用代席包裹屍體。代席是一種代替棺材的席子。當地的風俗是不深埋屍體，而是讓狗吃掉，以促進下一次懷孕，因此各個義塚中每天都有上百個腹部破裂露出臟腑的孩子。我每天騎馬經過那個地方，一開始還會捂住鼻子，但後來我想到了古人之所以會錯誤地描述臟腑，都是因為他們從未親自見過，於是我不顧污穢，每天清晨前往那些義塚，仔細觀察那些腹部破裂露出臟腑的孩子。狗吃剩的屍體中，大多數能看到腸胃，但很少能看到心肝，我相互比較，十個人中只有三個人的臟腑完整。連續觀察了十天，大約有三十多個人的臟腑完整，我才發現醫書中繪製的臟腑形態圖和實際人體的臟腑完全不符，連數量都不一樣。
唯一可以看到的是胸中的膈膜，它薄如紙張，非常關鍵。但是，當我觀察的時候，膈膜都被破壞了，所以我無法確定它是在心臟上方還是下方，是斜的還是垂直的，這是我最大的遺憾。直到嘉慶四年六月，我在奉天府，有一個來自遼陽州的26歲女子，因為精神疾病打死了她的丈夫和公公，被判死刑。她被押解到西關時突然清醒，因為她是女性，不願意靠近男性行刑者。片刻之後，行刑者提著她的心臟和肝肺從她面前走過，我仔細觀察，發現它們和我之前看到的相同。後來我在北京，那是嘉慶庚辰年，有一個殺死母親的死刑犯，行刑地點在崇文門外的吊橋南側，我得以靠近觀察。雖然看到了臟腑，但膈膜已被破壞，我仍然無法確認它。
直到道光八年五月十四日，逆犯張格爾被處決，我雖然無法靠近，但我仍然堅持不懈。沒想到在道光九年十二月十三日晚上，安定門大街板廠衚衕的恆宅請我去診病，我們談到了膈膜的事情，我關注這個問題已經四十多年，但始終無法明確驗證。有一位名叫恆敬的江寧布政司，他告訴我，他曾經鎮守哈密，領導喀什噶爾的軍隊，見過最多的被殺害的屍體，對於膈膜的事情，他最熟悉。聽到他這樣說，我非常高興，立即向他鞠躬請求詳細解釋。恆先生看到了我的苦惱，詳細地向我解釋了膈膜的形狀。對於臟腑的問題，我研究了四十二年，終於得到了確切的答案，繪製了一張完整的圖表。我想要將這張圖表出版，但我擔心後人沒有見過臟腑，會質疑我違背了古人的經典描述。如果我不出版，我又擔心後世的醫生會受到災難，這種錯誤的描述可能會延續幾千年。我細想黃帝當時為了考慮百姓的疾苦，平時向岐伯和鬼臾區詢問《靈樞》中的內容，因此命名為《素問》。如果岐伯和鬼臾區知道確切的答案，他們可以回答皇帝，但如果他們不知道確切的答案，他們必須等待進一步的研究，怎麼能不知道卻胡亂回答，給後世帶來災難。後來秦越人寫了《難經》，張世賢把《河圖洛書》分割開來，作為圖表的注釋，他說心、肝、肺等器官的重量是按兩計量的，每個器官有多重，大小腸的長度是按尺計量的，每個器官有多長，胃有多大，能容納多少鬥和升的食物。他的描述似乎很真實，但實際上他從未見過臟腑，只是憑空想像，做了欺騙人的事情，對自己的好處只是虛名，對他人卻造成了實際的危害。
偷取財物被稱為盜賊，偷取名譽豈不是更大的罪犯。千百年後，難道不會有人知道真相嗎？現在我刻製這張圖表，並不是為了單獨發表自己的觀點，評論古人的長短，也不想讓後人知道我，也不怕後人責備我，只希望醫學界的人看到這張圖表後，心中的疑惑消失，眼睛明亮，臨牀診斷時有所遵循，不會像車子向南行駛卻往北開，言語含糊不清，病情稍微有誤，這是我的深切期望，希望仁慈的人和君子能夠理解和諒解我。
以上就是我對於醫學中臟腑描繪錯誤的反思和改進，我真心希望醫學界能夠認真對待這個問題，不再延續錯誤的描述，讓更多的人受益。我將這篇文章刻印在玉田縣王清任於道光庚寅孟冬在京邸知一堂撰寫的書籍中。