《兒科要略》~ 第六章·咳嗽論治 (2)

1. 第三節·內傷咳嗽

一、痰多咳嗽

甲、概況

內傷咳嗽，咳之屬於內因者，或由外感失治，久則轉為內傷者亦屬之。內傷咳嗽之輕者，十九皆由於痰多所致，或因小兒為肥胖之體，外觀飽滿，中氣則虛，虛則濕濁滯而不運，以致化痰；或因小兒脾胃薄弱，加以乳食飲食之不調，宿滯逗留，脾失轉運，以致化痰；或因小兒口腹之慾，恣食肥甘，胃中濁氣鬱蒸，以致化痰；或因小兒恣食鮮果茶水，水飲停留過多，不及下行，以致化痰；或因小兒屢患感冒，肺氣疲乏，失其開闔之權，以致化痰；或因小兒居處陰濕之地，陽氣被困，濁陰瀰漫，以致化痰，及其化痰之後，均須假肺為出路，於是皆發為咳嗽。此輕證內傷咳嗽之來由，所以皆為痰多也。

惟痰有熱痰、寒痰、燥痰、濕痰之分，故證狀不一，治法各異。熱痰之狀，多見脈洪面赤，口乾唇燥，其痰或濃而色黃，或堅而成塊，飲食不化，肝胃有熱，及感冒後餘邪化熱均足致此；寒痰之狀，多見脈沉面黑，口吐清水，其痰或稀而色白，或間有黑點，脾胃虛寒，肺氣怯弱，或水飲停留均足致此；燥痰之狀，多見脈澀面白，氣上喘促，其痰澀而難出，或燥如米粒，黏亮而少，時令過燥，肺中有火，或濕邪在肺，從火化而為燥，均足致此；濕痰之狀，多見脈緩面黃，肢體沉重，其痰滑而易出，或色白而多，飲食不化，身體過肥，或水飲停留，居處陰濕均足致此。

此外又有痰飲者，多因熱病飲水過多，不加節制，停蓄而致；或寒濕之體，脾陽不運，飲水不化而成。其狀脈偏細弦，不咳而多嗽，日夜吐痰，清而且稀，甚者喘滿心悸，渴飲嘔水，此各各不同之見證，而可以一言以蔽之，曰：痰為之祟也。

夫痰之為病，雖不盡為咳嗽，或為嘔為瀉，或為痞隔壅塞，或為寒熱瘧疾，或為眩暈，或為癲狂，或為腫痛，或為結核，或流注於四肢，其隨氣升降，遍身上下，無處不到，乘虛而入，停聚則病，原無一定之可言，然內傷咳嗽之屬於痰之為病，蓋有可得而言者。若再進究其源，則究其痰之來源，而病情即無不了如指掌，治法亦從可悟到矣。

乙、治法

內傷咳嗽之初起，飲食起居，雖能如常，然往往無端咳嗆，或吐清痰，或吐濃痰，繼則飲食不為肌膚，咳嗽時作時止，甚者咳傷肺絡，竟至咯血。重者亦有惡寒發熱，惡寒者表虛也，發熱者內蒸也。此時失於調治，則病進甚速，若轉成虛損之咳嗽，則不易治療矣。故宜乘其輕淺之時，分別施治。

熱痰宜用貝母、栝蔞、二冬、知母、竹瀝、天竹黃、猴棗之屬，然治熱痰非調氣下行，則可酌佐陳皮、青皮、蘇子之類以行其氣。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。寒痰宜用半夏、陳皮、白朮、茯苓、生薑、乾薑、肉桂、草果、常山、附子、硫黃之屬，然治寒痰亦宜宣通肺氣，則可酌佐薄荷、杏仁、薑製竹瀝、白芥子之類以為之導。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。

燥痰宜用貝母、枇杷葉、栝蔞、桑白皮、杏仁、萊菔子、前胡、炙款冬、天冬、玉竹之屬，然治燥痰宜養陰清火以生津，則可酌佐生地、當歸、白芍、麻仁、石膏、阿膠、玄參之類以潤其源，間亦須調氣為輔，則可酌佐陳皮、青皮、澤瀉之類以為之導。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。

濕痰宜用南星、半夏、蒼朮、白朮、陳皮、茯苓、苡米、枳殼、白芥子、檳榔、厚朴、木香，沉香之屬，然濕而挾寒者宜溫之，濕而挾熱者宜清之，脾胃弱而濕滯者，則可酌佐白豆蔻。肉豆蔻、山藥、人參、肉桂之類以補其氣。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。凡內傷咳嗽之初起，大率以二陳湯加減治之。

頻咳不已，吐痰多而且稀者，多由於熱，宜加竹茹、川貝。栝蔞之屬；時咳時止，吐痰少而且稀者，多兼夾寒，宜加杏仁、蘇子、薄荷、荊芥之屬（咳嗽之時，喉間痰聲雖似濃稠，而所吐皆為白沫稀涎者，多為虛損咳嗽）。

頻咳不已，吐痰多而黃稠者，多由於熱，宜加前胡、知母、貝母、冬桑葉、黃菊花之屬；時咳時止，吐痰少而黃稠者，濕而兼熱，宜加檳榔、厚朴、苡米、白朮之屬（咳吐黃痰腥臭者為肺癰證，與尋常咳嗽不同）。其由腸胃積滯，脾胃不運，以致咳嗽者，宜平胃散加法半夏、貝母、麥芽、神麯之屬。

其由頻患感冒，動輒咳嗽有汗者，宜玉屏風散加北沙參、百合、馬兜鈴之屬，或合四君子湯治之。其由過飲不化，水停心下，以致咳嗽嘔水者，宜茯苓飲或茯苓桂枝白朮甘草湯治之。

其由咳傷肺絡者，始宜治咳之中加三七、茜草、鬱金或桃仁、大黃以行其瘀，繼宜生地、茅根、白芍、丹皮等以涼其血，然後用白芨、沙參、阿膠、冬蟲夏草、百合、麥冬、熟地、歸身、燕窩等以補肺養血。咳嗽久而惡寒者，宜治咳之中，加白朮、桂枝、黃耆等以扶其陽氣。

咳嗽久而發熱者，宜治咳之中，加桑皮、花粉、知母、淡芩、梔子等以去其內蒸，另有痰飲一證，多由積飲不化，日久所致，輕者宜小半夏加茯苓湯或茯苓桂枝白朮甘草湯，重者宜十棗湯（治實證）、腎氣丸（治虛證）。假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此有水可從小便去之，宜五苓散。

至論痰飲之變化，至為繁複，固當與成人之痰飲同其治法也。

二、虛損咳嗽

甲、概況

虛損咳嗽，乃內傷咳嗽之重者。蓋咳嗽經久而不治，未有不轉成虛損者，亦有病起甚速，始得即成虛損者，此必小兒先天太弱，早有預伏之因，或外感誤用滋膩之品，泥邪不化所致。

虛損咳嗽之來由如此，故其證之初起，必先肺氣已傷，腎氣不能上充，水火之升降失調，痰濁之積滯不行，因之脾胃交困，奉生者少，營養既日以乏，病情自日以進，故虛損咳嗽之為病，其源在肺，其流所及，則一身全局，莫不有關，脾胃與腎，尤為吃重。

又虛損咳嗽，痰未必多，所患者在飲食之精華，不為養身之用，徒為成痰之源，所患者在痰雖少而易滯不易行，所患者在痰之到處乘虛以釀病，故虛損咳嗽之為病，常面色不華，身體瘦怯，咳嗽反不如外感之甚，亦不如痰多之劇，咯痰亦少，往往數咳而一吐，或清晨入晚，略有咳嗽，或低咳數聲，或乾咳無痰，此津液煎熬所成，蓋與其他咳嗽迥異者也。此時欲攻盡其痰，不啻攻盡其津液，故治法宜補養脾胃以絕其生痰之源。

而痰之已成者，仍宜廓而清之以養肺，庶兒生生之氣日長，病可由漸而退也。虛損咳嗽之輕者，飲食尚可，瘦削不甚，略有寒熱，未至脾胃俱傷者，治之尚易，更進則飲食減退，虛熱時潮，大便不實，為肺病日進，脾胃俱傷，治之較難。重者潮熱似有似無，火升面頰微紅，胃口全敗，思食而不能納，大便溏瀉，手足軟弱，一舉動則喘而汗出，是肺氣將竭，脾胃俱敗，虛火妄動，元陽無根，多為不治之證矣。昔有肺損、肺癆、肺痿諸名，在小兒為童癆，其實皆虛損咳嗽之一類也。

至於咳血一症，壯實之人，恆亦有之，未必即為虛損，而虛損咳嗽，亦有至死不咳血者，故未可以一概論。若咳血因肺體受創，病邪易侵，及精神恐怖，營養減退，轉為虛損為較易，固事理之所應有，則證治當亦相同，而可附論於此也。

乙、治法

虛損咳嗽之初步，常因肺胃失其清肅，以致熏蒸成熱，熱傷肺陰，以致燥痰結肺，咳吐不爽，治宜川貝、知母、麥冬、款冬、天花粉、馬兜鈴之屬以養肺清熱。腸胃有積，則宜白朮、木香、陳皮、神麯之類以行氣化積，忌用麥芽、萊菔等耗氣消導之品。其夾外感者，若標急（外邪重）而本緩（虛損淺），則宜就其標治之（惟忌攻下以傷腸胃）。用藥精審者，恆有標病已而本病亦驟愈者。

若本急（虛損重）而標緩（外邪輕），則宜就其本治之，或略顧其標，或竟不必顧其標，此為虛中挾實之治法。迨虛損病進，則肺陰益損，內熱蒸動，每潮熱一次，恆數日始已，潮熱一次則病進一次，斯時治之合度，可使其潮熱一次，則病減一次，蓋不進則退，理有固然，宜用滋陰清化湯、保和湯、滋陰保肺湯之屬。

凡潮熱熱勢甚者其病淺，熱勢微而永不能清者其病深，蓋一則正氣尚未大耗，而一則正氣已屬衰微也。乾咳無痰者，宜瓊玉膏清之，或本事鱉甲丸加味以補之（火邪郁肺，亦有乾咳，不屬於虛損咳嗽一類）。又此證出入之關鍵，恆在於脾胃之能否鼓舞其正氣，倘大便實者，多為可治，倘大便溏薄，多有變端。

故虛損之咳嗽，雖發熱之時，宜用川貝、知母、麥冬、生地、地骨皮之屬，而一遇便溏，即當用扶胃保脾之品加而進之，或竟乘其未溏之前，即用之以預為之防者，否則脾陽一敗，腎氣下竭，更將難於措施，是在臨證之隨機，用保肺扶脾湯治之最妥。

潮熱似有似無，脾傷泄瀉者，宜楊氏八味湯加減治之；虛火妄動，元陽無根者，宜金匱腎氣丸加減治之；其有咳嗽之全由虛寒者，宜用附子、乾薑、胡蘆巴之類；痰氣上升，虛而發喘，元氣虧耗，真陽欲脫者，宜用黑錫丹治之；久咳肺氣耗散，狂咳無制，身振振動搖者，宜乾薑、五味子、五倍子等收斂之（以上三證，高年患咳嗽者所常有，而小兒患之，恆不多見）。以上為虛損咳嗽之通治，大抵與外感咳嗽迥乎不同者也。

又虛損中有肺痿一證，其特徵為肺葉萎縮。原因有二，一因汗下不當，胃氣耗傷，不能上輸於肺，肺失所養，日漸枯燥，內不能灑陳於六腑，外不能輸津於皮毛，於是肺葉日痿，肺氣益窒，咳聲漸以不揚，胸中脂膜日乾，治宜生肺津潤肺燥，開積痰，下逆氣，終則須補真氣以開通肺竅。

一因肺為火迫，失其清肅而變乾燥，凡脾胃上輸之津液，不獨不能沾潤，轉從熱化而為涎濁，致肌瘦神疲，咳吐不已，久之肺熱枯燥，雖投清涼，亦扦格不入，治宜以半夏少許，入清涼生津藥中，藉半夏為導驅其濁，而清涼之藥力方達於肺。凡此用藥之步驟，與上述均可相互參看之。

虛損咳嗽至於張口短氣，日久音啞，偏臥一側，翻身則咳不休，六脈沉澀而急，細數無神者皆不治。至於虛損咳血，初起先宜化痰行瘀，用紫菀、百部、二冬、甜杏仁、參三七、白茅根之屬，服一二劑，繼則宜補肺修絡以止血，用保肺歸血湯，偏熱者去肉桂、乾薑，用二冬、藕汁、童便、生地之屬以佐之。

總之治咳血亦不脫乎標本二者，急則治其標，緩則治其本，治標者治其橫溢之血，宜修補經絡，消導血瘀，如牡蠣、龍骨、側柏炭、地榆炭、棕櫚炭、血餘炭、白芨、三七、茜草、蒲黃之類是。治本者治其出血之因，宜順氣止血，各歸其經，如降香、沉香、陳皮、鬱金、生地、茅根、梨汁、鮮藕、蓮鬚、丹皮之類是。隨證應用，酌加化痰補肺及培養脾胃之品，固皆可以應手取效者也。

附方

（一）二陳湯，治胃中寒濕痰濁等證。

陳皮，半夏，茯苓（各二錢），甘草（一錢），生薑（七片）

一方有烏梅肉一個。清水煎服。

燥痰減半夏、生薑，加麥冬、竹瀝；郁痰乾咳去半夏，加川貝母；火痰加黃連、竹茹；老痰加蛤粉、海浮石。

（二）平胃散，治濕滯脾胃，不能運化，積飲痞膈，不思飲食，心腹脹痛，口苦短氣，反胃噁心，噯氣吞酸，面黃體瘦，體痛嗜臥，壯熱自利，霍亂吐瀉。能調氣暖胃，化宿食，消痰飲。

厚朴，陳皮，甘草，蒼朮

（三）玉屏風散，治風邪久留不散，及衛虛自汗不止。

黃耆，白朮，防風，加生薑，大棗

（四）四君子湯，見第三章第五節。

（五）茯苓飲，治胸有停痰宿水，吐出後，心虛氣滿不能食。

茯苓，人參，白朮，枳實，橘皮，生薑

（六）茯苓桂枝白朮甘草湯，治傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖，及心下有痰飲，胸脅支滿，目眩。

茯苓，桂枝，白朮，甘草

（七）小半夏加茯苓湯，治痰飲多汗，小便不利，卒嘔吐，心下痞，水停胸膈，眩悸。

半夏，生薑，茯苓

（八）十棗湯，治太陽中風，表解里未和，及懸飲支飲，或因水而咳。

大棗（十枚），芫花，甘遂，大戟（各等分）

先煮大棗去滓，後納芫花、甘遂、大戟藥末服。以棗肉和丸名十棗丸。

（九）腎氣丸，治虛勞不足，消渴小便多。

熟地，山藥，山萸肉，茯苓，丹皮，澤瀉，附子，桂枝

（十）五苓散，見第三章第五節。

（十一）滋陰清化湯，治痰熱。

熟地，生地，天冬，麥冬，當歸，鱉甲，阿膠，白芍，茯苓，山藥，貝母，天花粉，五味子，甘草

（十二）保和湯，治虛癆咳嗽，肺燥成痿，嘔吐膿血。

知母，川貝，天冬（去心），麥冬（去心），款冬花（各一錢），天花粉，苡仁（炒），杏仁（去皮尖。各五分），馬兜鈴，紫菀，桔梗，百合，阿膠（蛤粉炒），當歸，百部（各六分），甘草，紫蘇，蘇薄荷（各四分），五味子（十二粒）

加生薑三片，入飴糖一匙，清水煎服。痰中帶血加蒲黃、生地、小薊、茜根、藕節。

（十三）滋陰保肺湯，滋陰，保肺。

知母，黃柏（鹽水炒），橘紅，紫菀（各七分），麥冬（去心），天冬（去心。各一錢二分），桑白皮，枇把葉（去毛炙。各錢半），當歸，白芍，生地，阿膠（蛤粉炒。各一錢），五味子（十五粒），甘草（五分）

清水煎服。

（十四）瓊玉膏，填精補髓，調真養性，補百損，除百病。治虛勞乾咳。

生地（四斤，搗絞取汁），白茯苓（十二兩），白蜜（二斤，煉去滓），人參（六兩）

先以生地黃汁同蜜熬沸，用絹濾過，將人參、茯苓研為細末，入前汁和勻，桑柴火煮熬修膏，勿犯鐵器。

（十五）本事鱉甲丸，治勞嗽及鼻流清涕，耳作蟬鳴，眼見黑花，一切虛證。

鱉甲，地骨皮（各三錢），五味子（二兩）

共研末，煉蜜為丸，如梧桐子大。加熟地、當歸、白芍、麥冬、阿膠、茯苓治乾咳無痰。

（十六）保肺扶脾湯（自制），治虛損咳嗽，痰時稀時濃，潮熱往來，大便溏泄。

黃耆，蛤粉阿膠珠，百合，麥冬，潞黨參，白朮，茯苓（各二錢），半夏，陳皮，川貝母，馬兜鈴（各錢半），百部，紫菀（各一錢）

清水煎服。泄瀉日久加乾薑五分，肉豆蔻補骨脂一錢，甚者再加罌粟殼五分；形寒者加桂枝五分；蒸熱不退者，先加銀柴胡一錢服之，再去柴胡加地骨皮、丹皮各一錢。

（十七）楊氏八味湯，治脾胃虛寒，氣不升降，心腹刺痛，臟腑虛滑。

吳茱萸，乾薑，陳皮，木香，肉桂，丁香，人參，當歸

清水煎服。

（十八）黑錫丹，升降陰陽，墜痰定喘。治真元虧憊，上盛下虛，心火炎盛，腎水枯竭，三焦不和，嘔吐痰喘，四肢厥冷，不省人事。

黑鉛（熔去渣），硫黃，沉香，附子，胡蘆巴，陽起石，破故紙，舶上茴香，肉豆蔻，金鈴子，木香，肉桂，巴戟

（十九）保肺歸血湯（自制），治虛損咳嗽，痰中帶血。

肉桂，乾薑（各五分），牡蠣，龍骨，黨參，地榆炭，代赭石，熟地，懷山藥（各三錢），冬蟲夏草，馬兜鈴，百合，燕窩，獺肝，降香（各一錢）

清水文火煎服。

（二十）肺露，治吐血衄血，乾咳無痰，久咳成肺痿等證。

孩兒參，天冬，麥冬，百合，川貝母，絲瓜絡，阿膠珠（各二錢），玉竹，白茯苓，北沙參，代蛤散，冬瓜子（各三錢），桑白皮（炙），知母，款冬花，丹皮，地骨皮（各一錢五分），葶藶子，馬兜鈴（各一錢）

共為末，用獖豬肺一具，去心血，灌血潔淨，一半灌入肺中，一半撒在肺上，蒸露，再將枇杷葉（蜜炙）十二兩，嫩蘆根十兩，另蒸露和入，每服一二兩，隔水燉溫，逐日服一二次。

按：此為虛損咳嗽虛痰多之妙方，補而不膩，涼而不寒，潤肺清金，化痰止嗽，推為要藥，惟有外邪者忌之。

（二十一）蠶豆花露，治肺熱咯血。

蠶豆花

蒸為露飲之，或煎服亦可。

（二十二）枇杷葉膏，治肺熱咳嗽咯血。

大枇杷葉

刷去毛，蜜炙，煎熬成膏，開水沖服。

（二十三）薏苡仁粉，治肺痿吐血。

薏苡仁

研為細末，蘸熟豬肺食之，或用薏苡仁煮粥，日日食之。

（二十四）人參蛤蚧散，治肺痿失音，唾吐膿血，滿面生瘡，遍身黃腫。

人參（二兩），蛤蚧（一對，酒浸酥炙），杏仁（五兩，去皮尖，炒），甘草（炙。三兩），茯苓，川貝母（去心），知母（酒炒），桑白皮（薑汁和蜜炙。各二兩）

研為細末，瓷器內盛，每服三錢，蜜湯調下。