《兒科要略》~ 第六章·咳嗽論治 (6)

1. 第三節·內傷咳嗽

又虛損咳嗽，痰未必多，所患者在飲食之精華，不為養身之用，徒為成痰之源，所患者在痰雖少而易滯不易行，所患者在痰之到處乘虛以釀病，故虛損咳嗽之為病，常面色不華，身體瘦怯，咳嗽反不如外感之甚，亦不如痰多之劇，咯痰亦少，往往數咳而一吐，或清晨入晚，略有咳嗽，或低咳數聲，或乾咳無痰，此津液煎熬所成，蓋與其他咳嗽迥異者也。此時欲攻盡其痰，不啻攻盡其津液，故治法宜補養脾胃以絕其生痰之源。

而痰之已成者，仍宜廓而清之以養肺，庶兒生生之氣日長，病可由漸而退也。虛損咳嗽之輕者，飲食尚可，瘦削不甚，略有寒熱，未至脾胃俱傷者，治之尚易，更進則飲食減退，虛熱時潮，大便不實，為肺病日進，脾胃俱傷，治之較難。重者潮熱似有似無，火升面頰微紅，胃口全敗，思食而不能納，大便溏瀉，手足軟弱，一舉動則喘而汗出，是肺氣將竭，脾胃俱敗，虛火妄動，元陽無根，多為不治之證矣。昔有肺損、肺癆、肺痿諸名，在小兒為童癆，其實皆虛損咳嗽之一類也。

至於咳血一症，壯實之人，恆亦有之，未必即為虛損，而虛損咳嗽，亦有至死不咳血者，故未可以一概論。若咳血因肺體受創，病邪易侵，及精神恐怖，營養減退，轉為虛損為較易，固事理之所應有，則證治當亦相同，而可附論於此也。

乙、治法

虛損咳嗽之初步，常因肺胃失其清肅，以致熏蒸成熱，熱傷肺陰，以致燥痰結肺，咳吐不爽，治宜川貝、知母、麥冬、款冬、天花粉、馬兜鈴之屬以養肺清熱。腸胃有積，則宜白朮、木香、陳皮、神麯之類以行氣化積，忌用麥芽、萊菔等耗氣消導之品。其夾外感者，若標急（外邪重）而本緩（虛損淺），則宜就其標治之（惟忌攻下以傷腸胃）。用藥精審者，恆有標病已而本病亦驟愈者。

若本急（虛損重）而標緩（外邪輕），則宜就其本治之，或略顧其標，或竟不必顧其標，此為虛中挾實之治法。迨虛損病進，則肺陰益損，內熱蒸動，每潮熱一次，恆數日始已，潮熱一次則病進一次，斯時治之合度，可使其潮熱一次，則病減一次，蓋不進則退，理有固然，宜用滋陰清化湯、保和湯、滋陰保肺湯之屬。

凡潮熱熱勢甚者其病淺，熱勢微而永不能清者其病深，蓋一則正氣尚未大耗，而一則正氣已屬衰微也。乾咳無痰者，宜瓊玉膏清之，或本事鱉甲丸加味以補之（火邪郁肺，亦有乾咳，不屬於虛損咳嗽一類）。又此證出入之關鍵，恆在於脾胃之能否鼓舞其正氣，倘大便實者，多為可治，倘大便溏薄，多有變端。

故虛損之咳嗽，雖發熱之時，宜用川貝、知母、麥冬、生地、地骨皮之屬，而一遇便溏，即當用扶胃保脾之品加而進之，或竟乘其未溏之前，即用之以預為之防者，否則脾陽一敗，腎氣下竭，更將難於措施，是在臨證之隨機，用保肺扶脾湯治之最妥。

白話文：

虛弱引起的咳嗽，痰不一定多，主要問題在於飲食的精華沒有被身體利用，反而變成痰的來源。患者的痰雖然少，卻不容易排出，容易滯留在體內，而且痰會趁身體虛弱時侵犯各處，引發其他疾病。所以虛弱引起的咳嗽，患者常常面色不好，身體消瘦虛弱，咳嗽的程度反而不如外感引起的咳嗽嚴重，也不像痰多的咳嗽那樣劇烈，咳出的痰也少，常常是咳幾聲才吐出一點痰，或者清晨或傍晚稍微咳嗽，或是低聲咳幾聲，或是乾咳無痰。這是因為津液被煎熬所造成的，和其他類型的咳嗽有很大的不同。這時如果想把痰全部清除，就像要清除身體的津液一樣，所以治療方法應該補養脾胃，從根本上斷絕痰的產生。

對於已經形成的痰，也要疏通並清除，以滋養肺部，使身體的生氣逐漸增長，疾病就能慢慢好轉。虛弱咳嗽較輕的，飲食還可以，身體沒有很消瘦，稍微有點怕冷發熱，還沒有到脾胃都受損的地步，治療起來比較容易。如果病情加重，會出現飲食減少，虛熱反覆發作，大便不成形，這是肺病日益加重，脾胃都受損的表現，治療起來就比較困難。病情嚴重的，潮熱時有時無，臉頰會因虛火上升而微微發紅，胃口完全喪失，想吃卻吃不下，大便稀溏，手腳無力，稍微活動一下就會喘氣出汗。這表示肺氣快要耗盡，脾胃已經衰敗，虛火妄動，元陽沒有根基，多半是不治之症。以前有所謂的肺損、肺癆、肺痿等病名，在小孩身上稱為童癆，其實都屬於虛弱咳嗽的範疇。

至於咳血這種情況，身體強壯的人也可能出現，不一定就是虛弱引起的。而虛弱咳嗽的患者，也有到死都不咳血的。所以不能一概而論。如果咳血是因為肺部受到損傷，容易被病邪侵襲，加上精神緊張恐懼、營養不良等因素，就比較容易轉為虛弱。這是事物發展的規律，治療上應該與虛弱咳嗽的原則相同。

治療方法：

虛弱咳嗽的初期，常常是因為肺和胃失去清肅的功能，導致熱氣蒸騰，熱氣會傷害肺陰，使燥痰結聚在肺部，導致咳嗽不爽。治療上應該使用川貝、知母、麥冬、款冬、天花粉、馬兜鈴等藥材來滋養肺部、清除熱氣。如果腸胃有積食，則應該用白朮、木香、陳皮、神麯等藥材來行氣化積，要避免使用麥芽、萊菔等會消耗氣力的藥材。如果虛弱咳嗽同時夾雜外感，若是外感症狀嚴重而虛弱症狀較輕微，則應該先治療外感（但要避免使用瀉藥，以免傷害腸胃）。用藥精確的人，常常會出現外感症狀消除後，虛弱的症狀也跟著好轉的情況。

如果虛弱的症狀嚴重而外感症狀較輕微，則應該先治療虛弱的症狀，或者稍微兼顧外感症狀，甚至可以不用管外感症狀，這是虛中挾實的治療方法。等到虛弱咳嗽的情況加重，則會造成肺陰更加虧損，體內熱氣蒸騰，每次潮熱都會持續數日才消退。每次潮熱都表示病情加重一次。這時候如果治療得當，可以使潮熱一次，病情就減輕一次。因為病情不是進步就是退步，這是必然的道理。應該使用滋陰清化湯、保和湯、滋陰保肺湯等方劑來治療。

凡是潮熱明顯的，表示病情比較輕，而潮熱微弱且一直無法清除的，表示病情比較深重。因為前者表示正氣還沒有大量消耗，而後者則表示正氣已經衰弱。乾咳無痰的，可以用瓊玉膏來清熱，或使用本事鱉甲丸加味來補養身體（火邪鬱結在肺部也會引起乾咳，但不屬於虛弱咳嗽的範疇）。這個證型的關鍵在於脾胃能否鼓舞正氣，如果大便成形，大多可以治好，如果大便稀溏，則表示病情可能會有變化。

所以治療虛弱咳嗽，即使在發熱的時候，也應該使用川貝、知母、麥冬、生地、地骨皮等藥材，但是只要一出現大便稀溏，就應該使用扶助脾胃的藥材來加強治療，或者在還沒有出現大便稀溏之前，就先用這些藥材來預防。否則脾陽一旦衰敗，腎氣也會跟著衰竭，到時候就更難處理了。所以應該根據臨床情況隨機應變，使用保肺扶脾湯治療最為妥當。