《薛案辨疏》~ 卷上 (7)

1. 脾胃虧損吞酸噯腐等症

趙吏部文卿，患吐不止，吐出皆酸味，氣口脈大於人迎二三倍，速余投劑。余曰：此食鬱上焦宜吐，不需用藥。乃候其吐清水無酸，氣寸脈漸減，尺脈漸復，翌早吐止，至午脈俱平復，勿藥自安。後撫陝右過蘇顧訪傾，蓋清談厚過於昔，且念余在林下，頻以言慰之。

疏曰：所吐酸味，氣口脈大，自然食鬱無疑。然必脈見沉滑有力者為然也。不然烏知其不犯脾胃虛症乎？至於不需用藥者，亦必因其形氣不憊耳。觀翌日平復，勿藥自安之句，豈非形氣不憊者乎？或曰若然，何不止其吐而消其食也。曰：觀尺脈漸復之句，則知前已尺部無脈矣。

古云：上部有脈，下部無脈，其人當吐，不吐者死，即不吐亦當使之得吐，是因宜吐，故亦不可止吐也。或曰若然，何不湧其吐而出其食也？曰：觀患吐不止之句，則知已自得吐矣。若不吐自當湧之使吐。今吐不止，故不可湧其吐也。既不可止，又不可湧，而消其食，出其食更無益幹事。

且形氣不憊，所以不需用藥之為得也。

一儒者，面色萎黃，胸膈不利，吞酸噯腐，恪服理氣化痰之藥，大便不實，食少倦怠，此脾胃虛寒。用六君加炮姜，木香漸愈，更兼用四神丸而元氣復。此症若中氣虛弱者，用人參理中湯，或補中益氣加木香、乾薑；不應，送左金丸或越鞠丸。若中氣虛寒，必加附子或附子理中湯，無有不應。

疏曰：面色萎黃，虛者有之，未必至於寒也。至於大便不實，食少體倦，而虛寒始確矣。然而虛熱者亦若是。要當於脈氣形色參之也。《內經》曰：諸嘔吐酸皆屬於火，況酸為木火之味，故余每於吐酸吞酸，食後口酸諸症，皆作肝脾鬱火治之，而以加味逍遙散或合左金丸，以治肝經血虛火鬱之酸，又以補中益氣加丹皮、山梔或合左金丸以治脾經氣虛火鬱酸，若氣血不虛，只是火鬱而作酸症，但用越鞠丸或合左金丸治之。所謂脾胃虛寒而患此症者，十中之一也。

故先生亦有補中益氣加木香、炮姜，不應，送左金丸或越鞠丸之說。此是虛熱之法，而非定主虛寒也。至於前云脾胃虛寒，用六君加炮姜木香後，雲中氣虛寒，用補中益氣必加附子者，前因大便不實而言，後不過疏論而已。蓋大便不實者，不利於黃耆、當歸之滑潤也。

前雲中氣虛弱，用人參理中湯或補中益氣湯加乾薑、木香；後雲中氣虛寒，必加附子或附子理中湯者，前是不過虛弱而論，後則虛弱而兼寒也，蓋虛弱者，原不必附子之大溫大熱也。又前云脾胃虛寒，用六君加炮薑、木香，後雲中氣虛弱，補中益氣加木香、乾薑者，要知炮姜能溫脾胃之寒，乾薑不過止嘔行滯而已，其功用甚殊也。

一上舍飲食失宜，胸腹膨脹，噯氣吞酸，以自知醫，用二陳、枳實、黃連、蒼朮、黃柏之類，前症益甚。更加足指腫痛，指縫出水。余用補中益氣加茯苓、半夏治之而愈。若腿足浮腫，或焮腫寒熱嘔吐，亦用前藥。

疏曰：前症初起未嘗非脾胃濕熱所致，用藥亦不過如是。何至於益甚耶？要知其人必脾胃原素弱而更加以飲食失節者耳。自用二陳等類，復傷其脾胃之元氣，以致足指腫痛，指縫出水，此脾氣更虛而濕氣隨之下陷也。此補中益氣所以升補元氣，而茯苓、半夏所以燥滲其濕氣而即愈也。足以見脾胃素弱之人，即在初起，即有邪氣，亦不可純用寒涼克伐之品也。

一儒者胡濟之，場屋不利，胸膈膨悶，飲食無味，服枳朮丸不時作嘔，用二陳、黃連、枳實，痰湧氣促，加紫蘇、枳殼，喘嗽腹痛，悉屬虛寒。用六君加薑、桂，二劑不應，更加附子一錢，二劑稍退，數劑十愈六七，乃以八味丸全愈。

疏曰：場屋不利而患之症，似屬鬱結傷脾之意，歸脾湯是合症方也。舍而不用，徒用大傷脾氣之品，是以疊用而疊受，所變皆脾胃虛症，雖無寒症可見，並無熱症可憑。故從虛者，必溫之法治之；至於溫補脾胃之後，繼以溫補命門者，亦補母生子之常法耳。夫用薑、桂而曰不應，更加附子而已，不更方也。

要知危症用藥不應，即是應處，不可更方，加重其劑，增其力耳。若一更方，便惑矣。倘日反甚，則宜更之。然亦有病重藥輕之假甚者，仍不可更，要認假甚之法，然症變而脈不變，脈變而重按不變也。如後大司馬王浚川之案是也。

一上舍嘔吐痰涎，發熱作渴，胸膈痞滿。或用清氣化痰降火，前症益甚，痰涎自出。余曰嘔吐痰涎，胃氣虛寒，發熱作渴，胃不生津，胸膈痞滿，脾氣虛弱，須用參、耆、歸、術之類溫補脾胃，生髮陽氣，諸病自退。彼不信，仍服前藥，虛症悉至，復請治。余曰：飲食不入，呃逆不絕，泄瀉腹痛，手足逆冷，是謂五虛；煩熱作渴，虛陽越於外也。

脈洪而大，脈欲絕也，死期迫矣。或曰若然殞於朝乎？夜乎？余曰：脈洪大必殞於晝。果然。

疏曰：以此諸症，亦不見其為虛寒也。豈別有見於脈氣形色乎？惟痰涎自出是脾氣虛，不能攝涎，症虛則有之，未必寒也。然因降火之後見之，故以虛寒屬之。不然豈無脾熱甚而流涎者乎？先生雖言虛寒，而所論藥品，只是補之而已，未嘗有溫之者。而言溫補何也？蓋氣虛之症，多近於寒，故曰虛寒，而補氣之藥多屬於溫，故曰溫補。

至於五虛，現症不治，但兼煩熱作渴，且脈見洪大者，庸醫處此，猶謂火未清楚，或謂元氣未脫，不知其有虛陽外越，脈欲絕之兆乎？故知死症既現，縱有可觀者，亦不足矣。若殞於朝，殞於夜之說，有一友云：凡人死期已至者，其脈洪勁無胃，純陽無陰，乃真陰竭絕，必殞於日；其脈洪細微弱，漸漸脫去，此為純陰無陽，乃真氣離散，必殞於夜。以此論之，是無陰者，殞日；無陽者，殞夜也。

此案是無陽症，亦殞於日，若是則不足憑矣。然先生則曰脈洪大當殞於晝，似乎脈細微者，當殞於夜矣。初不以症之無陰無陽論也。則此友之說亦何嘗不是乎？

余母太宜人，年六十有五。乙未春二月，飲食後偶聞外言忤意，嘔吐酸水，內熱作渴，飲食不進，惟飲冷水。氣口脈大而無倫，面色青赤。此胃中濕熱鬱火。投以藥，入口即吐，第三日，吐酸物，第七日吐酸黃水，十一日吐苦水，脈益洪大，仍喜冷水，以黃連一味煎湯，冷飲少許，至二十日，加白朮、白茯苓，至二十五日，加陳皮，三十七日，加當歸、炙甘草，至六十日，始進清米飲半盞，漸進薄粥飲，調理得痊。

疏曰：此症系胃經濕熱鬱火，以氣口脈大而無倫故也。然亦未嘗不因肝火而發，故其面色青赤。余意此症何不即用茱、連濃煎，細細呷之使嘔吐止，繼以清濕熱，散鬱火之劑，數日可愈矣。

何必延至十一日而後進一味黃連湯耶？豈以事關老母，為子者不敢輕易用藥而然乎？獨不慮吐傷元氣，則旦暮不保，何可延至十一日之久乎？要知所吐，皆酸水酸物，則濕熱鬱火亦得從吐而散去。且不言神氣困倦，故可緩緩而圖也。然不用茱、連，而用黃連者，豈以茱、連入肝，黃連入胃。

此症雖因外言忤意而作，而病脈則現於氣口胃部，故以黃連入胃為當也。觀後所加之藥，皆在胃而不在肝，概可知矣。況只言忤意，而不言發怒，則於肝分似無涉也。

大司馬王浚川，嘔吐宿滯，臍腹痛甚，手足俱冷，脈微細，用附子理中丸一服益甚，脈浮大，按之而細，用參附湯一劑頓愈。

疏曰：此案手足俱冷，脈微細，固知其為中宮虛寒矣。然以嘔吐宿滯，臍腹痛甚之症，安知非食填太陰，氣鬱墜道，而現手足冷，脈微細乎？是必冷過肘膝，脈微細無神，兼之面青神慘，故能確知其為虛寒也。至於理中，進而益甚，脈變浮大。此處最易惑人，重以參附亦因其脈按之而細耳。

豈非病重藥輕，反拔其勢而肆乎？然以附子理中與參附較之，亦不甚相遠，何至後拔其勢？曰：凡治重症，藥宜單刀直入，理中之白朮、甘草，未免牽掣耳，雖然脈按之而細，故敢如是。不然，安知其非壯火食氣之誤乎？

一婦人，吞酸噯腐，嘔吐痰涎，面色純白，或用二陳、黃連、枳實之類，加發熱作渴，肚腹脹滿。余曰：此脾胃虧損，末傳寒中。不信，仍作火治，肢體腫脹如蠱。余以六君加木香、附子治。胃氣漸醒，飲食漸進，虛火歸經。又以補中益氣加炮薑、木香、茯苓、半夏，兼服全愈。

疏曰：面色純白，必非火也。用黃連而反加發熱作渴，內真寒而外假熱也。用枳實而反加肚腹脹滿，氣虛而中滿也。既以從寒從克伐中來，何可仍作火治？其不至於腫脹如蠱。何可得耶？要知愈虛則愈脹，愈寒則愈腫，非溫補何以治之！但先之以溫補，後之以升補，則又有未可驟升之意，所當知也。蓋未傳寒中，而至於腫脹如蠱，則脾胃已成冷炭，此時升之，無可升矣。

況又有虛火未曾歸經，故直溫之而已。至於胃氣漸醒，飲食漸進，虛火歸經之後，脾胃雖溫，元氣初復。然未能遂其充發之機，故以補中益氣助之，此次序之常法也。

一婦人，性沉靜多慮，胸膈不利，飲食少思，腹脹吞酸，面色青黃。用疏利之劑。余曰：此脾虛痞滿，當益胃氣。不信，仍用之。胸膈果滿，飲食愈少。余以調中益氣加香、砂、炮姜漸愈。後以六君、芎歸、貝母、桔梗、炮姜而愈。

疏曰：性沉靜多慮而生諸病，大概屬肝脾鬱火為多，當用加味逍遙散。先生獨云：脾虛痞滿，當益胃氣者，蓋因面色青黃，脾土已受肝木所克也，況無寒熱等肝經現症故也。然必有脈可據，若左手脈弦數而澀，當用逍遙散從肝經血分升散之；若右手脈虛洪而弦，當用補中從脾經氣分升散之。此症必左脈無羌，而右脈失和者也。

然不用補中而用調中，何也？余觀調中有蒼朮、木香而無白朮、當歸，為治濕熱所傷云云。豈以此有濕熱而用之乎？夫腹脹吞酸，因多濕熱所致，然先生每治此症，未嘗作為濕熱。即如前之太宜人案，亦必明言胃中濕熱，所用之藥不忌白朮、當歸。故余知此方不因濕熱而用也。

蓋此婦性沉靜而多慮，其氣必滯，滯則生濕，故不利白朮之閉氣，當歸之滋潤，故以三品加之。及漸愈後，滯行濕散，則脾胃元氣為重，故進六君加味，雖仍用白朮、當歸，而半夏、川芎、貝母、桔梗、炮姜之用，非復溫散行滯燥濕之品乎？若曰濕熱，炮姜何可用也？是一脾胃元虛氣滯，而有寒濕之症者也。

伷云家母，久患心腹疼痛，每作必胸滿嘔吐，厥逆面赤，唇麻咽乾舌燥，寒熱不時，而脈洪大。眾以痰火治之，屢止屢作，迨乙巳春，發熱頻甚，用藥反劇，有朱存默氏謂服寒涼藥所致，欲用參、術等劑。余疑痛無補法，乃請立齋先生以折衷焉。先生診而嘆曰：此寒涼損真之故，內真寒而外假熱也。

且脈息弦洪而有怪狀，乃脾氣虧損，肝脈乘之而然。惟當溫補其胃，遂與補中益氣加半夏、茯苓、吳茱、木香，一服而效。家母病發月餘，旦夕不安，今熟寐徹曉，洪脈頓斂，怪脈頓除，諸症釋然。先生之見，蓋有本歟！家母余齡，皆先生所賜，杏林報德，沒齒不忘，謹述此乞附醫案。

諒太史者，採入和倉公諸篇，以垂不朽，將使後者觀省焉。嘉靖乙巳春月吉日平湖晚生陸伷頓首謹書。

疏曰：此案脈症以大概而視未始，非痰火所為，但治之而數止屢作，其中必有本源虛症存焉。若非痰火所為，則治之即當更劇，何至屢止？若無本源虛症，則痰火亦易清消，何至屢止屢作？獨患之已久，治之亦屢，而惟痰火是治，是本源之虛，全然不顧，則本源益虛，而標症反劇，自然之熱也。夫清消痰火之藥，皆寒涼者也。

寒涼之而發熱頻甚，豈非內寒外熱乎？寒涼之而洪脈加弦，豈非土虛木賊乎？此補中益氣所必用也。加以茯苓、半夏者，昔時之痰固消之而益甚，加以吳茱、木香者，昔日之火因清之而變寒，然熱藥頗多，必用吳茱者，以能入肝經治小腹寒痛故也。今痛雖非小腹，而脈見弦洪，非肝木乘脾之患乎？況諸痛皆屬於木乎。

一婦人年三十餘。忽不進飲食，日飲清茶三五碗，並少用水果三年餘矣，經行每次過期而少。余以為脾氣鬱結，用歸脾加吳茱，不數劑而飲食如常。若人脾腎虛而不飲食，當以四神丸治之。

疏曰：余曾見少年婦數人患此症。數年後，多不藥而愈。大抵皆脾氣鬱結之故。惟鬱結之氣，抑塞脾胃故不飢。無他症，故能延至數年之久而無羌。及遇得意時，則鬱結自開而愈矣。此案經行過期而少，則脾經之血已虧，不得不用歸脾補脾經之氣血而開其鬱結。然加吳茱之熱何也？蓋吳茱能溫散厥陰經之鬱結，今鬱結雖在於脾，而肝氣亦從之鬱結矣。

況經水又屬肝經血海，今過期而少，血海亦滯，故用吳茱以溫行，實兩得之也。余聞鬱結者，必有火，故有加味歸脾湯之柴胡、山梔，以清散其火之法。此案雖未見有火，亦不見有寒，何可遽用此熱藥也？豈以經行不及期而多者為有火；過期而少者為有寒耶？然過期而少，正血虛之故，血虛則火必盛，亦何可遽用此熱藥耶？亦當必有寒色可驗，寒脈可徵，故特用耳。不然，未可浪投也。

至於脾腎虛而不進飲食，當用四神丸者，亦因腎之元陽火虛而不能生脾土之症，則宜之然。余謂腎火虛，不能生脾土者，當飲食不進，亦不能延至數年之久，治者審之。

一婦人，年逾二十，不進飲食二年矣。日飲清茶果品之類，面部微黃浮腫，形體如常，仍能步履，但體倦怠，肝脾二脈弦浮，按之微而結滯，余用六君加木香、吳茱，下痰積甚多，飲食頓進，形體始瘦，臥床月餘，仍服六君之類而安。

疏曰：此案與前症相同，未始非脾氣鬱結之故，但以面部黃浮腫與體之倦怠，知其為脾胃虛耳。兼之兩關脈弦浮。豈非木乘土之象乎？及按之微而結滯，未始非肝脾鬱結之脈而能知其虛，中有痰積者。蓋鬱結而現木乘土之脈，土受木克之症矣。何至延至二年之久，而得形體如常，仍能步履者乎？惟其有痰積於中，脾胃亦藉此痰積滋養，故能久而如是也。試觀痰積既下，形體即瘦，而臥床不起矣。

奈何今人必欲消盡其痰，而不顧其脾胃之元氣耶？乃先生明知其痰積，惟以六君補其元氣，使元氣運行而痰積自下，豈非治本之謂乎？

一男子，脾胃不和，服香燥行氣之藥，飲食少思，兩脅脹滿，又服行氣破血之劑，致飲食不入，右脅脹痛，喜手按之。余曰：肝木克脾土，而脾土不能生肺金也。用滋化源之藥，四劑諸症頓退。余曰：火今在邇，當再補土以養肺金。不信，後復吐膿而歿。

疏曰：此案不見有肺虛之候，而先生即云脾土不能生肺金。且預囑其火今在邇，當補土以養肺金，而後則果以吐膿而歿。此何見耶？豈以香燥行氣之藥，必傷於肺金乎？抑以右脅脹痛為右屬肺金乎？抑又以脾土虛者，自必不能生肺金乎？抑當時有現於脈而云然乎？總之，香燥行氣之藥，凡病所當忌。而世人之所謂脾胃土虛，不知者例必用之，可慨也夫。