《薛案辨疏》~ 卷上 (7)

1. 元氣虧損內傷外感籌症

一婦人懷抱鬱結，筋攣骨痛，喉間似有一核。服烏藥順氣散等，口眼歪斜，臂難舉，痰涎愈甚，日晡內熱，食少體倦。余以為鬱火傷肝脾，血燥生風所致。用加味歸脾湯二十餘劑，形體漸健，飲食漸加，又服加味逍遙散十餘劑，痰熱少退，喉核稍利，更用升陽益胃湯數劑，諸症漸愈，但臂不能伸，此肝經血少，用地黃丸而愈。

疏曰：此案之變症雖多，總不越懷抱鬱結，而致三陰虧損之故。用藥之錯綜不一，總不越先補後散，即升復降之意。然其症變處，須尋其源，用藥處方須得其法。夫人懷抱鬱結，則肝脾之血必虛，而肝脾之火必遏，血虛故筋攣骨痛，火遏故喉間有核，此時輕則加味逍遙，重則加味歸脾，而後繼以六味收功足矣。

奈何以烏藥順氣散進之？致肝脾之血益虛，而成燥，燥歸陽明而生風，斯口眼歪斜等症所由來也。且不特血燥，更加氣虛，故至食少體倦。是所以不先逍遙而先歸脾也。然歸脾之功，長於補氣血而短於散鬱火，故但能使形體漸健，飲食漸加而已。

而肝脾之鬱火未散，故繼以加味逍遙使痰熱稍退，喉核稍利，豈非鬱火稍散乎？然筋攣骨痛，以及口眼歪斜，臂難伸舉等症，又屬陽明之氣不能充升之故，特更升陽益胃湯而諸症得以漸愈。蓋鬱結之深者，適合其宜也，但臂不能伸，即筋攣也。筋屬肝，之虛則補腎地黃丸，是所必需，況升散之後，又當以滋降為繼者乎。

一產婦，筋攣臂軟，肌肉掣動，此氣血俱虛而有熱。用十全大補湯而痊。其後因怒而復作，用加味逍遙散而愈。

疏曰：此案似屬風症，然產婦得此，豈非氣血兩虛乎？氣屬脾，脾主肌肉，脾氣虛故肌肉掣動。血屬肝，肝主筋脈，肝血虛故筋攣臂軟，十全大補湯宜用矣。獨不宜於有熱之症而。產婦而有熱，大抵皆虛熱也，虛熱須甘溫以治之。況病在筋臂肌肉之間，非藉肉桂、黃耆之溫以充升之不能愈也。

然此婦必素有肝火之症，故因怒復作，症雖同，於用藥前後有天淵之異也。蓋肝火亦有是症何也？肝有火，或乘脾或陷於脾，勢所必然，則脾亦有火，而筋軟掣動，皆火之象，亦皆血虛之形，故以加味逍遙養血清火，治之而愈甚矣。以此而推，則知病症同而病情不同，故用藥亦當不同。

切勿以病症之同，強謂病情亦同，而用藥必強使與之同也。

一產婦，兩手麻木。服愈風丹、天麻丸，遍身皆麻。神思倦怠，晡熱作渴，自汗盜汗。此氣血俱虛，用十全大補加炮姜，數劑諸症悉退卻。去炮姜，又數劑而愈，但有內熱，用加味逍遙數劑而痊。

疏曰：此案作氣血兩虛是矣。然症現晡熱作渴，自汗盜汗等。似與薑、桂不宜，究竟諸症悉退，獨有內熱未除，仍用加味逍遙之涼散而痊。則初服豈可不用薑、桂乎？雖然以遍身麻木，神思倦怠，其元氣之虛甚矣。非藉薑、桂之充升，不能及遍身；非得薑、桂之鼓舞，不能壯神思。

白話文：

元氣虧損內傷外感籌症

一位婦女長期鬱悶，導致筋骨疼痛，喉嚨感覺像有腫塊。她服用烏藥順氣散等藥物後，反而出現口眼歪斜、手臂抬不起來、痰涎更多、下午發熱、食慾不振、身體疲倦等症狀。我認為這是鬱火傷及肝脾，血燥生風引起的。於是先用加味歸脾湯二十多劑，她的身體逐漸康復，食慾也漸漸好轉。之後又服用加味逍遙散十多劑，痰熱略減，喉嚨腫塊也稍有好轉。最後再用升陽益胃湯幾劑，大多數症狀都好了，只是手臂還不能伸直。這是因為肝經血虛，於是服用地黃丸痊癒。

這個病例雖然症狀變化多端，但根本原因都是長期鬱悶，導致肝、脾、腎三陰虧損。用藥雖然錯綜複雜，但總體原則是先補益後疏散，也就是先升提後下降。然而，面對症狀變化，必須追溯病根，用藥也必須合乎法度。婦女長期鬱悶，肝脾之血必然虛弱，肝脾之火必然受阻。血虛所以導致筋骨疼痛，火鬱則喉嚨有腫塊。此時，症狀輕微者用加味逍遙散，症狀嚴重者用加味歸脾湯，之後再用六味地黃丸鞏固療效就足夠了。

為何一開始就服用烏藥順氣散？結果導致肝脾之血更加虛弱，進而血燥，燥熱之氣上犯陽明經而生風，所以出現口眼歪斜等症狀。而且不只是血燥，還伴隨氣虛，所以才會食慾不振、身體疲倦。所以才先用歸脾湯而不是逍遙散。但是歸脾湯的功效，長於補益氣血，卻不善於疏散鬱火，所以只能使身體漸漸康復，食慾漸漸好轉。

而肝脾鬱火未散，所以接著服用加味逍遙散，使痰熱略減，喉嚨腫塊略有好轉，這不就是鬱火略微消散了嗎？然而筋骨疼痛，以及口眼歪斜、手臂不能抬舉等症狀，又屬於陽明之氣不能上升的緣故，因此再用升陽益胃湯，各種症狀才逐漸痊癒。總之，對於鬱結較深的病症，用藥必須對症下藥。手臂不能伸直，就是筋攣，筋屬肝，肝血虛則需要補腎，服用地黃丸是必要的，況且在疏散之後，還應該以滋陰降火來鞏固療效。

一位產婦，筋攣臂軟，肌肉抽搐，這是氣血都虛弱且伴有熱症。服用十全大補湯而痊癒。後來因為生氣又復發，服用加味逍遙散而痊癒。

這個病例看似風症，但產婦得此病，豈非氣血兩虛？氣屬脾，脾主肌肉，脾氣虛所以肌肉抽搐。血屬肝，肝主筋脈，肝血虛所以筋攣臂軟，因此服用十全大補湯是恰當的。只是它不適合有熱症的病人。產婦有熱症，大多是虛熱，虛熱需要用甘溫的藥物治療。況且病在筋、臂、肌肉之間，如果不藉助肉桂、黃耆等溫陽藥物來升提陽氣，是無法痊癒的。

這位產婦肯定素有肝火，所以因為生氣而復發。症狀雖然相同，但用藥前後卻有天壤之別。肝火也會導致這種症狀的原因是：肝有火，或乘脾或陷於脾，這是必然的，那麼脾也會有火，而筋軟抽搐，都是火象，也是血虛的表現，所以用加味逍遙散來養血清火治療，效果甚佳。由此推論，可知症狀相同而病情不同，所以用藥也應該不同。

切勿因為症狀相同，就強認為病情也相同，而用藥也強行相同。

一位產婦，雙手麻木。服用愈風丹、天麻丸後，全身都麻木了。精神倦怠，下午發熱口渴，自汗盜汗。這是氣血兩虛，於是服用十全大補湯加炮薑，幾劑藥後所有症狀都消失了。停服炮薑，再服用幾劑藥後痊癒，只是還有內熱，於是服用加味逍遙散幾劑而痊癒。

這個病例確診為氣血兩虛。但是症狀表現為下午發熱口渴，自汗盜汗等，似乎與薑、桂不合適。然而，所有症狀都消失了，只有內熱未除，仍然用加味逍遙散這種涼性藥物而痊癒。那麼一開始就不用薑、桂可以嗎？雖然全身麻木，精神倦怠，其元氣虛損嚴重，如果不是藉助薑、桂的升提作用，藥力就不能到達全身；如果不是藉助薑、桂的鼓舞作用，就不能振奮精神。