《薛案辨疏》~ 卷上 (8)

1. 脾胃虧損停食泄瀉等症

進士劉華甫，停食腹痛，瀉黃吐痰。服二陳、山梔、黃連、枳實之類，其症益甚。左關弦緊，右關弦長，乃肝木克脾土。用六君加木香治之而愈。若食已消，而泄未已，宜用異功散以補脾胃，如不應，用補中益氣升發陽氣。凡泄利黃色，脾土虧損，真氣下陷，必用前湯加木香、肉蔻溫補，如不應，當補其母，用八味丸。

疏曰：瀉黃一症，僅有屬脾熱及食積者，以此症而論，前方未為不是。然其人必有熱症可據、實脈可憑，今服前藥，而曰其症益甚，知非脾熱矣。且脈復右關弦長，自是木剋土症無疑，而此黃色為脾土之真色也明矣。六君內有半夏加木香，同是消伐之品，因食尚未去之，故若食已消而泄未已。

宜用異功散云云。可見半夏、木香非常服之品，今人動云：半夏醒脾，木香運脾，要知非虛症所宜也。

光祿柴黼庵，善飲泄瀉，腹脹吐痰，作嘔口乾，此脾胃氣虛。先用六君加神麯，痰嘔已止，再用補中益氣加茯苓、半夏，瀉脹亦愈。此症若濕熱滯，當用葛花解酲湯分消其濕。濕既去，而瀉未已，須用六君加神麯實脾土，化酒積。然雖為酒而作，實因脾土虛弱，不可專主濕熱。

疏曰：濕熱之症，未有不因脾胃虛弱而成者。脾胃不虛，濕熱不積，但當分脾胃之虛與濕熱，孰輕孰重。如脾胃已虛，而濕熱不盛，則以補為主；若濕熱甚，而脾胃未虛，則以清濕熱為主；若脾胃既虛，而濕熱又甚，則補與清兼用之，又當分孰輕孰重。如濕重而熱輕，則祛濕為主，虛者兼補其氣；若熱重而濕輕則清熱為主，虛者兼養其陰。

大概在氣分者，多成泄瀉；在血分者，多成痢疾；在經者，多生於筋脈；在腑者，多生於腸胃。在筋脈者，多屬厥陰；在腸胃者，多屬陽明。然腸胃固屬陽明，而筋脈未始不屬陽明也。故濕熱之症，多責於陽明。而凡病之屬陽明濕熱者，十居六七，不特酒積而已。

舊僚錢可久，素善飲，面赤痰盛，大便不實。此腸胃濕痰壅滯，用二陳、芩、連、山梔、枳實、乾薑、澤瀉、升麻一劑，吐痰甚多，大便始實。此後，日以黃連三錢，泡湯飲之而安。但如此稟厚者不多耳。

疏曰：此案亦屬陽明濕熱。其大便不實，固屬陽明；而面赤者，亦屬陽明。昔人云：陽明病則面赤是也。濕熱甚而生痰，此痰不滯於他處而壅滯於腸胃，非陽明乎？故以二陳及乾薑、升麻、枳實、澤瀉，祛陽明之濕。以芩、連、山梔祛陽明之熱，至吐痰大便實者，痰祛則濕熱化，而大便實矣。

痰出於胃，而便實於大腸。豈非手足陽明之氣，一以貫之乎？若只是濕痰而已，則芩、連、山梔、何為用之哉？此後，日以黃連三錢，泡湯飲之而安，其熱必壯，其脈必實。故治法如此。莫謂立齋先生，但能治虛。觀此症，豈偏於溫補者乎？總在臨症察病用劑耳。

一儒者善飲。便滑溺澀，食減胸滿，腿足漸腫，症屬脾腎虛寒，用加減金匱腎氣丸，食進腫消，更用八味九，胃強脾健而愈。

疏曰：以善飲之人患此諸症，未始非濕熱所為，便滑溺澀，腿腫，濕熱下流者有之。何以知其為脾腎虛寒耶？意其人必脈微面慘，體倦神疲，足冷畏寒，食少倦臥者也。此善飲之濕熱，所以不化者，良由脾土之虛，而不能運也。脾土虛至於溺澀，腿腫，良由腎火之衰，而不能氣化也。

斯時徒從脾經升補無益，故必用腎氣丸與八味丸以益火生土，則腎得氣化，而脾得運行，斯濕熱得去矣。夫腎氣丸治火虛水腫之方，八味丸治腎虛火衰之方，未嘗可治酒客濕熱症之方。不知治病，但論本源，初不可以善飲之故，而謂其不宜，於溫熱之藥也。

一男子侵晨或五更，吐痰或有酸味。此是脾氣虛弱，用六君送四神丸而愈。若脾氣鬱滯，用二陳加桔梗、山梔送香連丸；若鬱結傷脾，用歸脾湯送香連丸；若胸膈不舒，歸脾加柴胡、山梔送左金丸；若胃氣虛，津液不能運化，用補中益氣送左金丸。

疏曰：此案必有遺文，其侵晨或五更吐痰，不特吐痰而已。當必有泄瀉一症在內，何也？蓋此案既例在泄瀉門中，而四神丸、香連丸非治痰之藥，實治泄之方也。而四神丸又屬侵晨五更泄瀉之的方故耳。至於酸味，實為肝木之味，此皆肝木鬱土中之明驗，故下文詳及左金丸也。

有一羽士，停食泄瀉，自用四苓、黃連、枳實、曲、柏益甚。余曰：此脾腎泄也。當用六君加薑、桂送四神丸。不信，又用沉香化氣丸，一服臥床不食，咳則糞出，歲至危殆，終踐余言而愈。蓋化氣之劑，峻厲猛烈，無經不傷，無臟不損，豈宜輕服。

疏曰：停食作瀉，不過消食止瀉，及利小便而已，即用前藥益甚，亦不過健脾補氣，或用升提而已。何以即斷為脾腎瀉而即當溫補脾經，兼溫補腎經之劑耶？要知停食作瀉，宜用前藥，宜而用之不宜，即為脾腎瀉也。不必定五更侵晨，方為脾腎瀉也。然必有虛寒脈症可憑，未可臆度也。

至於咳則糞出，余按《內經》有五臟之久咳，乃移於六腑之說。其曰：肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢，其曰腎咳，不已則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。而治法則肺咳用麻黃附子細辛湯，膀胱咳，用茯苓甘草湯云云。此皆仲景之方，從傷寒例用藥也。不然以肺臟之咳，當補肺氣，何敢用麻黃乎？腎臟之咳，當補腎陰，何敢用茯苓甘草湯乎？故余以為遺矢遺溺之咳，屬臟腑虛損者正多。

要知咳而遺矢，雖云大腸受之，而肺與大腸為表裡，肺氣虛，則大腸之氣不固，故咳而遺矢也。法當大補肺氣為主。不必專問大腸。即如膀胱之咳，而遺溺，亦由腎氣大虛之故，法當峻補腎氣為主，又何問膀胱也？而余又以為腎主二便，咳而至於或遺溺或遺矢，皆屬腎氣虛所致。法當專主補腎，故先生既用六君，即兼送四神丸，其理自可見也。

嘉靖乙未，朱紹患肝木克脾，面赤生風，大腸燥結，炎火衝上，久之遂致臟毒下血，腸鳴溏泄，腹脹喘急，馴至絕谷，瀕於殆矣。諸醫方以枳實、黃連之劑投之，輾轉增劇，乃求治於立齋先生。先生曰：爾病脾腎兩虛，內真寒而外虛熱，法當溫補，遂以參、術為君，山藥、黃耆、肉果、薑、附為臣，茱萸、骨脂、五味、歸、苓為佐，治十劑。俾以次服之。

諸醫皆曰：此火病也。以火濟火可乎？紹雅信先生不為其惑，服之浹旬，盡劑而血止，諸疾遄已。先是三年前，先生過紹謂曰：爾面部赤風，脾胃病也，不治將深。余心憂之而怠緩，以須病發又惑於眾論，幾至不救。微先生吾歸土矣。嗚呼！先生之術亦神矣哉。紹無以報德，敬述梗概求附案末，以為四方抱患者，告庶用垂惠於無穹。

云長洲朱紹。

疏曰：此案雖曰脾腎兩虧，究竟脾虛為重。始曰肝木克脾，終曰面部赤風，脾胃病也。而所用之藥，又溫補脾胃為主。獨是以面赤生風，大便燥結，炎火行上，臟毒下血，腸鳴喘急等症。皆屬內熱無疑，而先生獨曰：內真寒而外虛熱也。是從何處而見耶！豈以脈象得之乎？抑以枳實、黃連反之乎？余細詳書法，在久之遂致四字。

夫初病之面赤生風，是為肝經自動之風，風夾火上，故而為之赤，此症先生亦明言脾胃病矣。蓋肝火自生風，火勢必凌侮脾胃之土故也。未幾而大腸燥結，脾胃之陰已為風火所耗，未已而炎火衝上，陰已愈耗，而風火愈旺矣。斯時脾腎未至兩虛，亦未至內真寒，而外虛熱也。

所用枳實、黃連，雖未的中，然無大害，但久之而枳實、黃連輩，服之既多，遂致實變為虛，熱化為寒。於是臟毒下血等症發，皆脾腎虛寒之故。是枳實、黃連投之已久，並投於遂致之後，故曰：輾轉增劇也。此先生遂定為脾腎兩虛，內真寒而外虛熱也。

僉憲高如齋，飲食難化，腹痛泄瀉，用六君子加砂仁、木香治之而痊。後復作完穀不化，腹痛頭疼，體重倦怠，余以為脾虛受濕，用芍藥防風湯而愈。

疏曰：此案但云飲食難化，則非停食，可知是屬脾虛泄瀉之症。其腹痛者，氣不和也，故可用六君以補脾，加香砂以和氣也。至於完穀不化，有屬脾腎虛寒者，有屬邪熱不殺穀者，而此案以體重倦怠，故知脾虛受濕之症，由是而腹痛頭疼，皆屬於濕之所致矣。

太僕楊舉先，為飲食停滯，小腹重墜，用六君子加升麻、柴胡愈。後飲食難化，大便不實，裡急後重，數至圊而不得便，用升陽除濕防風湯而痊。後心腹作痛，飲食不甘，用和中丸加益智仁尋愈。

疏曰：此案既云飲食停滯，何不於六君子中加消導之品，而直加升、柴者？以小腹重墜，知其脾氣已下陷也。下陷者，虛甚矣，故不可用消導而急為之升舉也。至於裡急後重，數至圊而不得便之症，大概皆以為脾經元氣下陷之劇症，所用者，但知有補中益氣湯而已，而不知元氣固以下陷之中，有濕氣纏滯而然者。則既當升其陽，復當兼除其濕。

而補中益氣，但能升陽，非除濕之品，況歸、耆反能助濕，而升麻徒能提濕上行乎？升陽除濕防風湯內多風藥，風能勝濕並能升舉，是誠對症之方。與補中益氣意同而理實異也。若後之心腹作痛，飲食不甘，其因雖多，然從前而來，未始非脾胃不健不運之故，用和中丸和其中培，加益智者，脾胃喜溫，溫之則健運矣。

光祿楊立之，元氣素弱，飲食難化，泄瀉不已，小便短少，灑淅惡寒，體重節痛。余以為脾肺虛，用升陽益胃湯而痊。凡觀泄瀉，服分利調補之劑，不應者，此肝木鬱於脾土，必用升陽益胃之劑，庶可取效。

疏曰：此案灑淅惡寒，是肺經症。然亦有肝木抑鬱之象，故用升陽益胃湯，既以補肺為主，而兼有升木祛濕之品，在內為恰當也。及觀凡泄瀉之不應，方知升陽益胃之妙，蓋泄瀉症未有不是肝木鬱於脾土也。亦未有不是脾胃受濕也。

沈大尹，每五更泄瀉，余以為腎泄，用五味子散數劑而愈。後不慎起居，不節飲食，其瀉復作，日夜無度，畏寒，飲食且難消化，肥體日瘦，余曰：乃變火衰之症也。遂與八味丸瀉止食進。

疏曰：五更泄瀉，原屬腎火衰症，故當用二神、四神治之。雖然亦有屬腎水虛者，更有屬肝木乘脾土者，須以脈症參之，至後變火衰之症，用八味丸，瀉止食進是屬腎陰虛而火衰者宜之。若腎陽虛而火衰者，宜用二神、四神，若用八味，所謂生柴濕炭，不能發火，徒滋其濕也。而能辨之者，只在燥濕之分耳。

一儒者，季夏患泄瀉，腹中作痛，飲食無味，肢體倦怠。余用補中益氣湯、八味丸月餘而痊。後彼云：每秋時必患痢，今則無患何也？余曰：此閉藏之令，不遠房幃，妄泄真陽而然。前藥善能補真火，火能生脾土，氣旺而患免矣。

疏曰：夏季長夏也，正為土旺之時，當其旺時而患泄瀉之症，其土之虛也可知。土既虛，木必克之，斯腹中作痛之所由來也。故既用補中益氣以升提之，使必剋土者不克。復用八味丸以溫補之，使不生者必生。則土既去，其仇更得所助，無怪每秋患痢之症愈也。然余因有所悟焉，每秋患痢，世人皆謂有宿積於腸胃之隱僻處，故至其時而發。

當用逐攻之藥，以蠟匱服之。不知原有出於閉藏之令不遠房幃，妄泄真陽而然耶。其所用藥，亦以補中、八味治之，豈必以攻逐去積為主治哉。

副憲屠九峰，先瀉而口渴，尺脈數而無力，恪用解酒毒，利小便之劑不愈。余曰：此腎陰虧損，虛火熾甚，宜急壯水主之，不然必發疽而不能收斂也。不信，服降火化痰之劑而歿。

疏曰：此瀉而口渴，屬胃虛者多。故有七味白朮散為治斯症之。要藥不知，久瀉傷腎，腎為五液之主，故瀉渴之屬腎者，多宜用壯水之法，不知久瀉傷陽，陽為命門真火，故瀉渴之屬命門火衰者，更多宜用益火之法。此案尺脈數而無力，不特水虛抑且火衰矣。故斷其發疽，蓋疽屬陰症也。

或問先生，明言腎陰虧損，虛火熾甚，宜壯水之主，則似火盛矣。何以斷其發疽而屬陰耶？曰：雖云腎陰虧損，而其實虛火熾甚，虛火即是火衰，而況云尺脈數而無力，不言左右，則火亦衰可知。故所發不為癰而為疽也。夫癰屬陽明實火，若腎經虛火所發，即癰也，而實疽也。

或問先生於何處知其必發疽耶？曰九峰必嗜酒之人也。嗜酒而且腎虛，即經所謂膏粱之變，足生大疔之意。故斷知其必發疽也。或又問此案中，不言嗜酒，何以知其嗜酒耶？曰：觀其恪用解酒毒，利小便之劑，非嗜酒之人乎？或又問嗜酒之人，陽明必有火，何以不患癰而發疽耶？曰：因腎經虛故也。因尺脈數而無力也。

一儒者，小腹急痛，溏泄清冷，大便欲去不去。余曰：此命門火衰，而脾土虛寒也。用八味丸月餘而愈。後聞飲食失宜，前症復作，小腹重墜，此脾氣下陷也。用補中益氣湯而痊。凡寒月溏泄，清冷腹痛，乃脾腎虛寒，宜用四神丸；若脾腎虛脫，用六君子加薑、桂，如不應，急補命門之火，以生脾土。

疏曰：大便欲去不去，大概皆以為氣滯，欲用調氣之品。明眼者，亦以為氣陷，欲用升補之劑，不知有命門火衰，不能氣化，故欲去而不去也。所以然者，因溏泄清冷也。若氣滯者，則下利垢滯矣。若氣陷者，則小腹重墜矣。故後聞前症復作，而小腹重墜，即云脾氣下陷，而用補中益氣矣。

至於所謂脾腎虛寒，脾腎虛脫，寒與脫一字之異，而用藥有不同處，實堪會心。蓋寒則獨溫其腎，脫則專補其脾，如此治法，豈非毫釐之辨哉？如若不應者，總結上二症之詞也。蓋虛寒者，既當補命門之火，而虛脫者，不當補命門之火乎？要知脾腎為生化之源，至於虛寒而或虛脫矣，其補母以救子，何可緩耶？故言急也。