《薛案辨疏》~ 卷上 (9)

1. 脾胃虧損停食痢疾等症

崔司空年逾六旬，患痢赤白裡急後重。此濕熱壅滯，用芍藥湯內加大黃二錢，一劑減半，又劑全愈。惟急重未止，此脾氣下陷。用補中益氣送下香連丸而愈。

疏曰：年逾六旬，元氣之虛，可知敢用大黃者，偶因濕熱獨盛故耳。嗣後急重未止，即易補中，豈非本來之虛即現乎？不然則急重之未止，未必非濕熱之餘氣也。余讀此書，而得治法之妙，蓋元氣雖虛，而邪正氣盛之時，不得不用推蕩之法，及邪氣已退，而元氣未復之時，不妨即用補益之法，攻補迭用，捷如轉丸，大黃之後，即繼參、耆，不特世眼有疑醫者亦多惑矣。

白話文：

崔司空年紀已過六十歲，患上赤白相間的痢疾，並且腹瀉急促，排泄後仍然沉重。這是因為濕熱停滯在腸胃中所致，所以使用芍藥湯，再加入大黃二錢，一劑藥服用一半，下一劑就痊癒了。然而腹瀉急促沉重的症狀仍然沒有停止，這是脾氣下陷的緣故，因此使用補中益氣，並且送下香連丸，最後才痊癒。

解說:

年紀超過六十歲，元氣本就虛弱，可以理解為什麼敢用大黃。之所以使用大黃，是因為濕熱盛行，沒有其他選擇。之後腹瀉急促沉重沒有停止，就馬上使用補中益氣的藥物，這是不是說明原本就虛弱的根本原因顯現出來了呢？或者，腹瀉急促沉重的症狀沒有停止，可能是濕熱的餘氣尚未散去。

我讀到這本書，發現治療方法很精妙。雖然元氣虛弱，但邪氣與正氣都很盛的時候，就不能不用推蕩邪氣的方法。當邪氣退去，元氣尚未恢復的時候，就可以使用補益的方法。攻補兼施，如同轉動丸子般迅速。大黃之後，馬上接著使用人參、黃芪，不只是世人疑惑，很多醫生也會感到困惑。

羅給事，小腹急痛，大便欲去不去，此脾腎氣虛而下陷也。用補中益氣送八味丸，二劑而愈。此等症多因痢藥致損元氣，肢體腫脹而死者，不可枚舉。

疏曰：大便欲去不去，大概以為氣滯大腸之故，必用破氣之藥，如木香、檳榔之類。況小腹急痛者乎？明眼者，知其為脾氣下陷，當用升補，而不知命門火衰，不能氣化，故欲去不去也。如此用藥之法，亦須以形脈參之，非必然之例，但此案原非痢疾可比。觀其序症，止日小腹急痛，大便欲去不去而已。

白話文：

羅給事，肚子突然劇烈疼痛，想拉肚子卻拉不出來，這是脾腎氣虛，導致下陷的緣故。用補中益氣湯加上八味丸，兩劑便痊癒了。這種症狀，大多是因為服用瀉痢藥傷了元氣，導致四肢浮腫而亡，不勝枚舉。

解說：想拉肚子卻拉不出來，一般人可能認為是大腸氣滯，就會用破氣的藥，例如木香、檳榔等等。更何況肚子還劇烈疼痛呢？明眼人一看就知道這是脾氣下陷，應該用升補的方法治療，而不是因為命門火衰，無法氣化，所以才想拉肚子卻拉不出來。因此，用藥方法必須根據患者的形狀和脈象來判斷，不是一成不變的，但這個案例跟痢疾不同。觀察他的症狀，只不過是肚子突然劇烈疼痛，想拉肚子卻拉不出來而已。

初無患痢赤白之文，故又曰：此等症多因痢藥致傷云云。是似痢而實非痢者也。

少宗伯顧東江，停食患痢，腹痛下墜，或用疏導之劑，兩足腫脹，食少體倦，煩熱作渴，脈洪數，按之微細。余以六君加薑、桂各二錢，吳茱、五味各一錢，煎熱冷服之，即睡覺而諸症頓退。再劑全愈者，假熱而治以假寒也。

疏曰：此案以初症而論，固當用疏導之劑，及用之而兩足腫脹等症現。是亦脾虛元氣下陷症耳。況煩熱作渴，安知其非虛而發熱乎？以尋常而論，當用補中益氣加麥冬、五味治之，其如脈得洪數，按之微細，乃假熱之症何也？余然後知假熱之不可升提也。余然後知假熱之不可兼清潤也，蓋假熱外現，內必真寒。

白話文：

一開始並沒有記載患痢疾時大便赤白的情況，所以有人說，這類病症大多是因治療痢疾的藥物造成的損傷。實際上，它看起來像是痢疾，但實際上並非真正的痢疾。

少宗伯顧東江，因為飲食不當而患痢疾，腹痛下墜，有人用疏導的藥物治療，結果他的雙腳腫脹，食慾不佳，身體疲倦，發熱口渴，脈象洪數，按之卻又微細。我用六君子湯加入生薑、桂枝各二錢，吳茱萸、五味子各一錢，煎好後熱熱地喝，他喝完就睡著了，所有的病症都立刻消失。再服一劑藥就完全痊癒了。這是因為他表面上是熱症，實際上是虛寒，所以我用寒涼藥物治療。

解說：從一開始的症狀來看，應該使用疏導的藥物。但是用了之後，出現了雙腳腫脹等症狀。這說明脾虛元氣下陷，導致的症狀。而且，病人發熱口渴，怎麼知道就不是因為虛寒而發熱呢？一般來說，應該用補中益氣湯加麥冬、五味子治療。然而，他的脈象洪數，按之卻微細，這就說明是假熱的症狀。我因此明白，假熱的症狀不能用升提的藥物治療。我也明白了，假熱的症狀不能用清潤的藥物治療。因為假熱只是表面現象，內部一定有真寒。

升提之，而假熱愈假；清潤之，而真寒更真矣。然余觀補中益氣治法，有口乾發熱及脈洪大無力之句。較之此症，似亦可用，殊不知口乾發熱也。非煩熱作渴也，洪大無力也，非洪數，按之微細也。夫口乾發熱與洪大無力，內外皆虛熱也。煩熱作渴，與洪數按之微細，實虛陽上泛矣。

故不可從補中，而從六君也。不可從清補，而從溫補也。

太常邊華泉，嘔吐不食，腹痛後重，自用大黃等藥，一劑腹痛益甚，自汗發熱，昏憒脈大，余用參、術各一兩，炙甘草、炮姜各三錢，升麻一錢，一鍾而蘇。又用補中益氣加炮姜，兩劑而愈。

白話文：

升提藥物，會讓虛熱更加虛假；清潤藥物，會讓真寒更加真實。然而我觀察補中益氣方，裡面提到口乾發熱和脈洪大無力的症狀。對比這個病症，似乎也可以使用，殊不知口乾發熱，並不是煩熱作渴，而脈洪大無力，也並非脈洪數，而是按之微細。口乾發熱和洪大無力，內外都是虛熱。煩熱作渴，和脈洪數按之微細，則是實虛陽上泛。

因此不能使用補中益氣方，而應該使用六君湯；也不能使用清補方，而應該使用溫補方。

太常邊華泉，嘔吐不食，腹痛且沉重，自己使用大黃等藥，服用一劑之後，腹痛更加嚴重，還伴隨自汗發熱，昏迷不醒，脈象洪大。我用人參、白朮各一兩，炙甘草、炮姜各三錢，升麻一錢，一劑藥後就清醒過來。之後再使用補中益氣湯加炮姜，兩劑藥後痊癒。

註解

• 升提：指升舉陽氣，例如一些溫熱藥物。
• 清潤：指滋陰清熱，例如一些寒涼藥物。
• 假熱：指虛熱，身體氣虛不足，表現出類似熱症的症狀，實際上是虛症。
• 真寒：指真寒，身體陽氣不足，表現出寒症的症狀。
• 補中益氣：補中益氣湯，補脾益氣的常用方劑。
• 六君湯：六君湯，補脾胃、清熱除濕的常用方劑。
• 清補：清熱滋陰的補益方法。
• 溫補：溫陽補氣的補益方法。
• 自汗：自發性出汗。
• 昏憒：昏迷不清醒。
• 脈洪大：脈象洪大而無力，屬於虛熱症狀。
• 洪數：脈象洪數，屬於實熱症狀。
• 參、術：人參和白朮。
• 炙甘草：炙甘草，甘草經過炙制。
• 炮姜：炮姜，生薑經過炮制。
• 升麻：升麻，升散藥物。
• 一鍾：一劑藥。

總結

這段文字說明了中醫辨證論治的原則，強調要根據患者的實際症狀，選擇正確的藥物和方法。案例中，太常邊華泉的症狀看似虛寒，實際上是虛熱，使用補中益氣湯加炮姜，溫補脾胃，最終取得了良好的療效。

疏曰：夫嘔吐不食，食傷於胃也。腹痛後重，積滯於腸也。縱或不虛，亦宜消食導滯，緩緩而治，何必即用大黃等藥，用之而腹痛益甚。中寒虛寒可知，中氣虛寒而至，於自汗發熱昏憒，幾成亡陽之意。所幸者，脈但大而已，不致於脫也。猶可挽回，挽回之法，須溫補其陽氣，此陽不在於腎，此氣不在於肺。

而實在於脾胃何也？蓋嘔吐不食，腹痛後重，業已病在脾胃。而況自用大黃之藥，正復傷其脾胃之陽氣，故有腹痛益甚等症之變。雖自汗發熱昏憒，要知皆從脾胃之陽氣虛寒所致，故不用耆、朮、參、附，而用理中。但重大其劑，即為挽回，而升麻之加，一則原有後重，一則大黃之後，氣更陷矣。

白話文：

意思是：嘔吐不消化，是胃受傷了。肚子痛而且沉重，是腸道積滯了。即使病人身體不虛弱，也應該先消食導滯，慢慢調理，何必馬上用大黃等藥呢？這樣用藥反而會讓肚子更痛。

病人體內有寒氣，可以得知是脾胃虛寒導致的，因為病人有自汗、發熱、昏昏沉沉的症狀，幾乎像是要失去陽氣的狀態了。幸好脈象只是稍微有力，還沒有到要虛脫的程度。還是可以挽回的，挽回的方法是溫補陽氣，但是這個陽氣不在腎臟，也不在肺臟。

實際上是在脾胃，這是因為嘔吐不消化、肚子痛而且沉重，病已經在脾胃了。而且還用大黃這種藥，更傷了脾胃的陽氣，所以才會出現肚子更痛等症狀。雖然病人有自汗、發熱、昏昏沉沉的症狀，但要知道這些都是脾胃陽氣虛寒引起的，所以不用用黃耆、蒼朮、人參、附子，而是用理中湯。只是把藥量加大，就等於挽回陽氣了。加入升麻是因為原本就有肚子沉重的情況，而且大黃用完後，氣機更往下沉了。

獨是自汗昏憒之時，炮薑、升麻，似屬不可不知，治病須尋其源，既已尋見其脾胃虛寒而下陷，則雖變症，百出不顧也。況乎此處，自汗原非火泛，何以知之？以脈大知之，若自汗屬於肺絕，其脈當脫，昏憒屬於火泛，其脈當空，今不過曰大而已，故知其非本來之病，乃藥誤之故也。

廷評曲汝為，食後入房，翌午腹痛，去後似痢非痢，次日下皆膿血，煩熱作渴，神思昏倦，用四神丸一服頓減，又用八味丸料加五味、吳茱、骨脂、肉蔻二劑全愈。

疏曰：此案雖云入房之後即得。是症宜從陰寒治，以補真火為主，然盡有水虛火旺者，當補水制火，而況煩熱作渴，神思昏憒，未必非火旺之故。今即用四神、八味，治之而愈者，其必有色脈可據也。然余為入房之後，腎固虛矣。而膿血之積，其來必久，特因入房後動之而發耳。

白話文：

當時有人出現自汗和頭暈的情況，炮製的薑和升麻似乎是很重要的治療方法。要找到疾病的根源纔能有效治療，既然已經發現了患者的脾胃虛寒且下沈，那麼即使病情變化多端也要毫不猶豫地進行治療。在這種情況下，自汗並不是因為身體過度燥熱所導致的，這是根據脈搏跳動的大致程度判斷出來的。如果自汗是由於肺部功能衰竭引起的，脈搏應該會變得微弱；如果是由於身體過度燥熱引起，脈搏應該會變得空洞無力。但是現在只是說脈搏較大，所以可以知道這並不是原本就有的疾病，而是因為錯誤使用藥物所致。 有一位名叫曲汝為的人，在吃飯後進入房間休息，第二天早上腹部疼痛，排便後像是拉肚子但又不像，接下來幾天都排出的是膿液和血液，同時還感到煩躁口乾舌燥，精神疲乏。他服用了一種名為「四神丸」的草藥，立刻有所改善，接著再服用兩次由八味丸材料加上其他草藥組合而成的藥方，最後完全康復。 這個案例雖然看起來是在進入房間休息後纔得到的病症，因此適合採用溫暖的方法治療，主要是增強人體內的陽氣。然而有些人可能本身就有水分不足、火氣旺盛的情況，必須通過增加水分抑制火氣的方式進行治療。而且患者還有煩躁口乾舌燥以及精神疲乏等症狀，這些可能是火氣旺盛的原因之一。現在我們使用四神丸和八味丸進行治療並且成功治癒，這一定是基於某些特定的症狀或脈象做出的決定。然而對於進入房間休息後，他的腎臟確實比較虛弱，而出現的膿液堆積問題，很可能已經存在很久了，只是一直沒有被注意到，直到這次進入房間休息後才引發出來。

自當先去舊積，後補新虛，何以即用大補大熱之劑，全不顧積之有無？也殊不知虛而至於火衰微矣。何暇更問其積，若非火衰，自當詳審細察，而後用之豈可孟浪乎。

判官汪天錫，年六十餘，患痢腹痛後重，熱渴引冷飲。食不進，用芍藥湯內加大黃一兩，四劑稍應，仍用前藥，大黃減半，數劑而愈。此等元氣百無一二。

疏曰：治痢大法，疏導為先。經曰：無積不成痢。劉河間曰：暴主下迫皆屬於火。張子和曰：痢者溲而便膿血，知其氣行而血止也。通利為先，不可擅用補藥澀之。丹溪曰：養血則便膿自愈，調氣則後重自除。後重則宜下，下以大黃、檳榔；腹痛則宜和，和以芍藥、厚朴云云。

白話文：

當然應該先清除舊病積聚，然後補充新的虛損，怎麼能直接使用大補大熱的藥物，完全不考慮積聚的有無呢？也完全不知道虛弱到火氣衰微的地步了。何必再問積聚呢？如果不是火氣衰微，就應該仔細審察，然後再用藥，怎麼能如此草率呢？

判官汪天錫，六十多歲，患痢疾腹痛，病情加重，口渴引冷飲。飲食不進，服用芍藥湯加生地黃一兩，四劑後略有效果，繼續服用前藥，生地黃減半，數劑後痊癒。這種情況下，元氣幾乎所剩無幾。

解說：治療痢疾的主要方法，是疏導為主。經書說：「沒有積聚就沒有痢疾。」劉河間說：「暴熱、下迫都屬於火。」張子和說：「痢疾患者小便帶膿血，就知道氣機運行而血止住了。」通利為先，不可隨便使用補藥收澀。丹溪說：「養血則便膿自愈，調氣則後重自除。」後重就應該瀉下，用大黃、檳榔；腹痛就應該調和，用芍藥、厚朴等等。

此近世所以用芍藥湯為治痢之先劑。甚者每加大黃，然不過三四錢而已，未有若此案之加大黃一兩也。而且一劑不已，至於四劑，四劑而不過稍應，又復減半，至於數劑而後愈。噫亦奇矣！以六十歲之老人，且飲食不進者，何以用藥若是耶？豈以熱渴引冷為可據耶？是必有精神可憑，脈氣可證，非浪投也。讀此案及前曲汝為案而知。

先生垂訓之法，隱然言外，治病當隨症用藥，其攻補寒熱，不可偏執，亦不可畏懼延緩。故以曲汝為之大補大熱之法案於前，即以汪天錫之大攻大寒之法案於後。學者宜深察之。

通府薛允頫下血，服犀角地黃湯等藥，其血愈多。形體消瘦，發熱少食，裡急後重，此脾氣下陷，余用補中益氣湯加炮姜一劑而愈。

白話文：

現今醫界常以芍藥湯作為治療痢疾的首選藥物，病情嚴重時，偶爾會加入大黃，但用量最多不過三四錢，從未像這個案例一樣，一次就加大黃一兩。而且不只一劑，甚至用到了四劑，四劑後才稍有起色，又再次減半，直到用藥數劑後才痊癒。真是令人感到奇怪！一位六十歲的老人，而且飲食不進，為何要用藥如此猛烈？難道僅憑熱渴引冷的理論就能斷定嗎？必定有精神可依，脈氣可佐證，并非胡亂投藥。閱讀這個案例以及之前的曲汝為案例，就能明白這個道理。

先生教導的治病方法，隱藏在言外之意，治病要根據症狀用藥，攻補寒熱，不可偏執，也不可畏懼延緩。因此，先用曲汝為的溫補大熱的藥方，緊接著就用汪天錫的大攻大寒的藥方。學者應當深入觀察，細心体会。

通府薛允頫下血不止，服用犀角地黃湯等藥物後，出血反而更加嚴重。他體形消瘦，發熱少食，裡急後重，這是脾氣下陷的症狀，我用補中益氣湯加上炮姜一劑就治好了。

疏曰：犀角地黃湯原為血症所需，然必腸胃有實火者宜之。非血症，必有火也。即有火，而未必皆實也。豈可動輒用之乎？此案但言下血，而不言熱症，即不宜此方之寒涼也明矣。服之而其血愈多，豈非寒涼損傷脾胃之氣乎？因之而形體消瘦等症現。得非脾氣下陷，而當用補中益氣之加炮姜者乎？然雖因寒涼所傷而設，亦有補中之能止血退熱故也。由是知一劑而愈，必非脾胃之氣素虛者也，特因前方偶虛耳。

噫！偶虛者之尚有多變，而況素虛者乎其矣。藥之不可妄投也。

一上舍，患痢後重，自知醫用芍藥湯，後重益甚，飲食少思，腹痛肢冷。余以為脾胃虧損，用六君加木香、炮姜而愈。

白話文：

古人說：「犀角地黃湯原本是用來治療血症的，但必須是腸胃有實火的人才適合。如果不是血症，就必須是有火，而且火不一定都是實火。怎麼能隨便就用呢？這個案例只說下血，並沒有說熱症，所以就不適合這個方子的寒涼性質。服用後血反而更多，難道不是寒涼損傷脾胃的氣嗎？因此出現形體消瘦等症狀。難道不是脾氣下陷，應該用補中益氣的加炮姜嗎？雖然是因為寒涼所傷而設計，但它也有補中止血退熱的作用。由此可知，一劑藥就治好了，必然不是脾胃之氣素虛的人，只是因為之前的方子偶爾虛而已。

唉！偶爾虛的人尚且有多種變化，更何況是素虛的人呢？藥物不能隨便亂用啊！

有一個住在上舍的人，患痢疾後重，他知道醫術，就用芍藥湯，結果重症更嚴重，飲食少思，腹痛肢冷。我認為是脾胃虧損，用了六君加木香、炮姜就治好了。

疏曰：芍藥湯治痢之常法，服之而後重益甚。更加虛寒之症疊出。則望而知其為脾胃虧損且寒矣。六君，炮薑、木香，其可免乎？但肢冷似屬腎火虛症，不知脾主四肢，若腎火虛，則冷不至於肢矣。獨疑此案有後重，及後重益甚之文。似脾氣下陷矣。當亦用補中益氣加薑、桂治之，然細觀前後，全案有可得而解者，請言之。

蓋痢者，積滯也。積滯正多之時，雖云元氣下陷，未可升提，故崔司空之用補中，在全愈後，惟急重未止時用之也。慮給事之用補中，在小腹急痛，大便欲去不去，不言患痢用之也。邊華泉之用升麻，亦不言患痢。薛允頫之補中，是下血而非患痢，及顧東江腹痛下墜，兩足腫脹，因患痢未愈，故不用補中。以是而論，其不用補中之意，從可見矣。

白話文：

這位大夫說：芍藥湯是治療痢疾的常用藥方，服用後病情加重的情況很多。患者還伴隨着虛寒的症狀，由此可知是脾胃虧損且寒涼。六君湯中的炮薑、木香，能夠避免加重寒涼嗎？但患者肢體冰冷，像是腎陽虛的症狀，可是脾臟主四肢，如果腎陽虛，冰冷應該不會蔓延到四肢。我唯一懷疑的是，這個病案中有「後重」以及「後重益甚」的記載，像是脾氣下陷的表現。所以應該用補中益氣湯加入生薑、桂枝治療。然而仔細觀察前後文，整個病案是可以理解的，請您說明一下。

蓋痢者，積滯也。積滯正多之時，雖云元氣下陷，未可升提，故崔司空之用補中，在全愈後，惟急重未止時用之也。慮給事之用補中，在小腹急痛，大便欲去不去，不言患痢用之也。邊華泉之用升麻，亦不言患痢。薛允頫之補中，是下血而非患痢，及顧東江腹痛下墜，兩足腫脹，因患痢未愈，故不用補中。以是而論，其不用補中之意，從可見矣。

痢疾的病因是積滯。積滯嚴重的時期，即使元氣下陷，也不能馬上提升，所以崔司空使用補中益氣湯，是在疾病完全痊癒之後，只有病情危急尚未停止的時候才使用。慮給事使用補中益氣湯，是針對小腹劇烈疼痛，大便想排但排不出來的情況，並非因為痢疾而使用。邊華泉使用升麻，同樣也沒有提及痢疾。薛允頫使用補中益氣湯，是因為下血，並非痢疾。而顧東江則是腹痛下墜，雙腳腫脹，是因為痢疾未癒，所以才沒有使用補中益氣湯。由此可知，他們沒有使用補中益氣湯的原因，都是有跡可循的。

推之於後，如一老婦明言屬脾氣下陷，亦因患痢未愈，故不用補中。其先母亦患痢腹痛，不言下陷，而用升麻者，以手按腹，痛稍緩，知其無大積滯故也。

一老人，素以酒乳同飲，去後似非痢，胸膈不寬，用痰痢等藥不效。余思本草云：酒不與乳同飲，為得酸則凝結，得苦則行散。遂以茶茗為丸，時用清茶送三五十九，不數服而瘥。

疏曰：此案治法之變者也，然亦精神健旺，色脈俱實者宜之。且此案與前曲汝為薛允頫二案，皆似痢非痢，當從別治。

一老婦，食後因怒患痢，裡急後重，屬脾氣下陷，與大劑六君加附子、肉蔻、煨木香各一錢，吳茱五分，骨脂、五味各一錢五分，二劑諸症悉退。惟小腹脹悶，此肝經氣滯於脾也。與調中益氣加附子、木香五分，四劑而愈。後口內覺咸，此腎虛水泛，與六味地黃丸二劑頓愈。

白話文：

一位老婦人，飯後因為生氣而患痢疾，有裡急後重，屬於脾氣下陷的症狀。我給她用大劑量的六君湯，再加附子、肉蔻、煨木香各一錢，吳茱萸五分，骨脂、五味各一錢五分，服用兩劑後，所有症狀都消失了。只不過小腹仍然脹悶，這是肝經氣滯於脾。我給她用調中益氣湯，再加附子、木香五分，服用四劑就痊癒了。後來，她感覺嘴裡發鹹，這是腎虛水泛，我給她服用兩劑六味地黃丸，就馬上痊癒了。

疏曰：此案既云脾氣下陷，則當用補中益氣以升提之，何故只用六君且加極熱之品？亦何所見而知其虛且寒也？其必有虛寒之色脈可據耶。不然食後因怒之症，往往皆是，豈必盡若是之法乎？夫既已知其為脾胃虛寒之症，而必加附子、骨脂、五味者，是腎亦虛寒矣。腎亦虛寒則根本已蹶，雖脾氣下陷不可升提，故直溫補之，溫補其氣，則氣自能上騰，不必升提也。其後肝氣鬱於脾中，不得不調達其肝氣。

然不用補中而用調中者，以調中散氣之力勝也。加附子增木香者，仍不忘脾腎之寒也。至於口內覺咸，腎陰虛而然，胃陰虛者亦然，此其故，固前方皆補腎氣與腎火者也。氣於火屬陽，陽與陰互相為根，陽偏於旺，而陰自虛。是以腎中之水，被火直逼於上，與胃中之火相合，而口為之咸也。

白話文：

然而不用補中益氣，而用調中散的，是因為調中散的氣力更勝。加附子增強木香的作用，仍然沒有忘記脾腎的寒症。至於口中感覺鹹，那是腎陰虛造成的，胃陰虛也是一樣。這就是原因，前面藥方都是補腎氣和腎火的。氣屬於火，屬陽，陽和陰互相依存，陽氣過旺，陰氣就會虛弱。因此腎中的水，被火直接逼到上面，與胃中的火相結合，就會導致口中感覺鹹。

六味丸雖補腎水，未嘗不補腎陰，蓋腎水足，腎火自降，胃火亦清，而胃陰亦得其陰矣。然余又有推而進之之說，大概肝氣鬱於脾者，其脹悶在肚腹，不在小腹，以小腹屬肝不屬脾，若小腹脹悶是肝氣自陷於下，肝屬血當用逍遙散治之，不知肝有氣血之分，肝氣鬱於血分者，宜用逍遙從肝經血分調達之肝氣，鬱於氣分者，宜用調中從脾經氣分修達之。於是而知肝氣既郁，皆郁脾中，初不論肚腹與小腹，故逍遙散。

雖從血分亦有白朮、茯苓，以顧其脾氣。又腎虛水泛者，當是腎經火衰之症，宜用八味丸治之。然前曾用附子、骨脂、五味等，皆能入腎壯火，則火已不衰，獨未曾補腎之陰，故腎陰虛而水為之上泛耳。此是腎火偏旺而腎水獨虛之故，故用六味丸主之。所謂六味治腎虛水泛者是也。

白話文：

六味丸與逍遙散的應用

六味丸雖然主要功效是補腎水，但同時也能補腎陰。因為腎水充足，腎火自然下降，胃火也會跟著清涼，進而滋養胃陰。

但我還有更進一步的見解。通常肝氣鬱結於脾，會造成肚腹脹悶，而非小腹脹悶。這是因為小腹屬於肝，不屬於脾。如果小腹脹悶，代表肝氣下降到小腹，而肝主血，應該用逍遙散來治療。

很多人不知道肝有氣血之分，肝氣鬱結在血分，應該用逍遙散從肝經血分調達肝氣；肝氣鬱結在氣分，則應該用調中從脾經氣分調理。由此可知，無論肝氣鬱結在哪裡，最終都會鬱結在脾中，所以不論是肚腹脹悶還是小腹脹悶，都可以用逍遙散治療。

雖然逍遙散主要從血分調理，但也含有白朮、茯苓等藥材，可以顧護脾氣。

另外，腎虛水泛，多半是腎經火衰所致，應該用八味丸治療。但之前用過的附子、骨脂、五味子等藥材，都能入腎壯火，說明腎火並非衰弱，只是缺乏腎陰的滋養，才會導致腎陰虛而水泛。

也就是說，這是腎火偏旺，而腎水獨虛的情況，因此可以用六味丸來治療。所以說，六味丸可以用來治療腎虛水泛，正是因為它能補腎水，而腎水充足，就能抑制腎火過旺，達到平衡。

若八味丸治腎虛火衰，水泛為痰之法，豈治口內咸哉。

先母年八十，仲夏患痢腹痛，作嘔不食，熱渴引湯，手按腹痛稍止，脈鼓指而有力。真氣虛而邪氣實也。急用人參五錢，白朮、茯苓各三錢，陳皮、升麻、製附子、炙甘草各一錢，服之睡覺索食。脈症頓退，再劑而安。此取症不取脈也，凡暴病毋論其脈，當從其症。時石閣老太夫人，其年歲脈症皆同，彼乃專治其痢，遂致不起。

疏曰：此案之能知其真氣虛者，年高八十一也，熱渴引湯二也，平按腹痛稍止三也。有此三者，其脈雖鼓指有力，是為枯動無神之脈，非有餘也。蓋鼓指有力之脈，而現諸虛症者，雖曰邪氣實，而所用之藥，獨補真氣，是可知也。余嘗謂脈之一道，貴乎有神。神者，和柔圓潤之象也。

白話文：

如果八味丸是用来治疗肾虚火衰、水泛成痰的，那它怎么可能治疗口内咸呢？

我的母亲八十岁的时候，在仲夏患上了痢疾腹痛，呕吐不进食，口渴引水喝，用手按压腹部疼痛稍微缓解，脉搏有力。这是真气虚而邪气实的表现。我立刻用人参五钱，白术、茯苓各三钱，陈皮、升麻、制附子、炙甘草各一钱，给她服用。服药后她就睡着了，并且想吃东西。脉象和症状都迅速退去，服用第二剂后就痊愈了。这个案例是根据症状用药，而不是根据脉象。凡是暴病，无论脉象如何，都应该根据症状治疗。当时石阁老太夫人，她的年龄、脉象和症状都与我母亲相同，但她只专注于治疗痢疾，最终导致她去世。

我解释说：这个案例能判断出真气虚的原因有三点：第一，她年事已高，八十一岁了；第二，她口渴引水喝；第三，她用手按压腹部疼痛稍微缓解。这三点表明，虽然她的脉象有力，但其实是枯动无神之脉，并非有余之象。因为脉象有力，却出现虚症，虽然说是邪气实，但所用的药都是补益真气的，由此可见一斑。我常说脉象之道，贵在有神。神就是和柔圆润的象徵。

若所云鼓指有力，乃氣血虛而津液少，不能滋養筋脈。故現此枯動無神之象。正如無滋膏之木，挺直硬急之意耳。為虛之候，非實脈也，故不論現症之虛實，並不論脈症之大小，若見此枯動無神者，總作虛治。雖有邪氣，以補為主要，非取症不取脈，亦非暴病，毋論其脈，當從其症之說，所同論也。

此是治時症六淫之法，若此案正取症而復取脈，從症從脈者矣。不然，何以服大溫補之藥而脈頓退，此脈若屬實而有餘，何以知其病能退耶？

橫金陳梓圓，年六十，面帶赤色，吐痰口乾，或時作瀉。癸卯春就診，謂余曰：僕之症或以為脾經濕熱痰火作瀉，率用二陳、黃連、枳實、神麯、麥芽、白朮、柴胡之類不應，何也？餘脈之左關弦緊，腎水不能生肝木也。右關弦大，肝木乘克脾土也。此乃脾腎虧損不能生剋制化，當滋化源。

白話文：

如果說到脈象鼓指有力，那是因為氣血虛弱，津液不足，無法滋養筋脈。所以才會出現這種枯竭無神的現象，就像沒有滋潤的樹木，挺直僵硬一樣。這是虛症的表現，不是實脈。因此不論病症是虛是實，也不論脈象大小，只要看到這種枯竭無神的脈象，就應該以虛證治療。即使有邪氣，也要以補益為主。這不是只看症狀不看脈象，也不是急性病，不考慮脈象，而是根據症狀來治療的原則，兩者都是相同的道理。

這是治療時疫六淫的方法，如果按照這個案例，既看症狀又看脈象，也就是根據症狀和脈象來治療。否則，怎麼解釋服用大溫補藥後脈象卻減弱了呢？如果這個脈象是實證而有餘，怎麼知道病情會減退呢？

橫金陳梓圓，六十歲，面頰泛紅，吐痰口乾，偶爾腹瀉。癸卯年春天就診，他問我：我的症狀，有人認為是脾經濕熱痰火導致腹瀉，常使用二陳湯、黃連、枳實、神麴、麥芽、白朮、柴胡之類藥物，但卻沒有效果，為什麼呢？我觀察他的脈象，左手關脈弦緊，腎水不能生發肝木；右手關脈弦大，肝木克制脾土。這是脾腎虧損，無法互相生剋制化，需要滋養化源。

不信。余謂其甥朱太守陽山曰：令舅不久當殞於痢。至甲辰夏果患痢而歿。

疏曰：以此症論之未始，非脾經濕熱，及至服祛濕熱之藥而不應，則當改途易轍矣。乃診其脈而左關弦緊右關弦大，其為脾腎虧損，決無疑矣。昧者見左關弦緊，誤以為肝木有餘，殊不知肝木失養，正是其不足處也。見其右關弦大，誤以為脾土敦阜，殊不知脾土受侮，正是其卑監處也。

非滋化源，何由而愈。蓋木之化源在水，而土之化源在火，水火同宮，此八味丸所以滋先天之化源也。又水之化源在金，而金之化源在土，土金一體，此補中益氣湯所以滋後天之化源也。然又有進一層者，不特生我者謂化源，即克我者亦謂之化源。如木得水生而剋土，土既虛則金失所生，而不能制木。

白話文：

疏解

從病症來看，一開始並非脾經濕熱，因為他服用了祛除濕熱的藥物卻沒有效應，這就應該改變治療方向了。當時我診了他的脈搏，發現左關弦脈緊，右關弦脈大，這就明確說明他是脾腎虧損。那些不明真相的人看到左關弦脈緊，就誤以為是肝木有餘，殊不知肝木失養，正是其不足之處。看到右關弦脈大，就誤以為脾土充實，殊不知脾土受損，正是其衰敗之處。

如果沒有滋養化生之源，怎麼會痊癒呢？因為木的化生之源在水，而土的化生之源在火，水火同宮，所以八味丸可以滋養先天之化生之源。又因為水的化生之源在金，而金的化生之源在土，土金一體，所以補中益氣湯可以滋養後天之化生之源。

但還有一層更深的意思，不只是生我者稱為化生之源，剋我者也可以稱為化生之源。例如，木得水生而剋土，如果土虛弱，金就沒有生機，而無法制約木。

致木寡於畏，益肆其剋土之勢，而木抑鬱困頓於土中，不能自遂其條達之性，是木土同斃也，強弱同盡也。故培土生金，金旺能制木，而土去其仇，金旺則能生水，而木得其養，是金一旺而木土皆安矣。五行以此類推，生克皆為化源，故曰不能生剋制化當滋化源也。夫五行之所以終天地而不墜者，惟此生剋制化之權耳。

若有生而無克，何以制化耶？

司馬王荊山，患痢後重，服枳殼、檳榔之類，後重益甚，食少腹痛。余以為脾胃傷而虛寒也。用六君子加木香、炮姜而愈。

疏曰：痢而後重，在初起實症，原當用枳殼、檳榔之類以調之。此案云服之後重益甚，則為脾胃之虛也。何疑食少腹痛，在初起實症，原屬垢滯之物壅塞之。此案因服後益甚而見。則為脾胃之虛也。又何疑獨以為虛而寒也。則未見有現症可據，或亦如本條中一上舍患痢，自知醫而服芍藥湯，因後重益甚之案。

白話文：

木材過少，就會過於畏懼，更助長土的克制力量，導致木材被土壓制，無法順暢生長，最終木土皆亡，強弱同歸於盡。因此，應該培育土生金，金旺盛就能制約木材，土去除了仇敵，金旺盛就能生水，而木材就能得到滋養，這樣金旺盛，木土都安穩了。五行以此類推，生克都是轉化的根源，所以說不能生剋制化就要滋養化源。五行之所以能循環不息，正是因為生剋制化的法則。

如果只有生而沒有克，怎麼能制化呢？

司馬王荊山，患痢疾後有重墜感，服用枳殼、檳榔等藥，重墜感更加嚴重，食慾不振，腹痛。我認為是脾胃受損，虛寒所致。於是用六君子湯加木香、炮姜治療，病情痊癒。

說明：痢疾後有重墜感，在初期實證時，本應該用枳殼、檳榔等藥物調理。此案例中患者服用後重墜感加重，說明脾胃虛弱。為何食慾不振、腹痛，在初期實證時，本應是垢滯之物阻塞所致。此案例因服藥後重墜感加重才出現，說明是脾胃虛弱。為何單單認為是虛寒呢？因為沒有明顯的症狀可以佐證，可能跟本條中另一個上舍患痢疾，自知醫術卻服用芍藥湯，結果重墜感加重的情況類似。

內有腹寒肢冷四字，而後確知其為虛寒，所用亦是六君子加木香、炮姜得愈。而此案無此四字，何以亦用之耶？豈以虛者多寒之故，或有見於脈乎。

祠部李宜春，患血痢，胸腹膨脹，大便欲去而不去，肢體殊倦。余以為脾氣虛弱不能攝血歸源，用補中益氣加茯苓、半夏，治之漸愈。後因怒，前症復作，左關脈弦浮，按之微弱，此脾氣虛而不能藏血，用六味丸治之而愈。

疏曰：此案既云脾氣虛弱，不能攝血歸源，法當用歸脾湯。今用補中益氣者，豈以大便欲去而不去為元氣下陷之故耶？非也，因肢體殊倦而設也。蓋肢體殊倦，是脾氣虛弱。脾氣虛弱，非升補不愈，不必問其有無下陷也。故用補中益氣湯。若歸脾湯者，雖為補脾氣之方，然與補中之升補脾氣不同耳。

白話文：

古籍記載，治療腹寒肢冷的虛寒症，會使用六君子湯加上木香、炮姜。而現在這個案例，雖然沒有明確提到腹寒肢冷，卻也使用了相同藥方。難道是因為虛弱的人大多體寒，或是醫師從脈象觀察到了一些端倪？

祠部李宜春患有血痢，胸腹脹滿，大便想排卻排不出來，四肢非常疲倦。我認為是脾氣虛弱，無法將血液收攝回歸，便使用補中益氣湯加茯苓、半夏治療，病情逐漸好轉。後來他因生氣，舊疾復發，左關脈弦浮，按之微弱，這證明脾氣虛弱，無法藏血，便使用六味丸治療，最終痊癒。

古籍中解釋道，這個案例既然提到脾氣虛弱，無法將血液收攝回歸，按理應該使用歸脾湯。然而，醫師卻使用了補中益氣湯，難道是因為大便想排卻排不出來，認為是元氣下陷的緣故嗎？其實不是，而是因為患者四肢非常疲倦才這樣選擇的。四肢疲倦是脾氣虛弱的表現，脾氣虛弱就需要升補才能恢復，無需考慮是否有下陷。因此，使用了補中益氣湯。雖然歸脾湯也能補脾氣，但它與補中益氣湯的升補脾氣方式不同。

至於肝氣虛不能藏血，而用六味丸者，一則乙癸同源，一則肝氣屬陰也。然而於此見先生察病用藥之妙，其理深微，而脈尤不可不知也。夫前症復作，未嘗異也。未嘗也雖因怒所致，寧不仍是脾氣虛弱之故乎？何以前用補中之升而偏於氣分，後即用六味之降而偏於陰分耶？天壤之隔，而在一人一病之間者，其要不在於因怒，而在左關脈弦浮，按之微弱耳。

白話文：

至於肝氣虛弱，無法藏住血液，而需要服用六味丸的，原因有二：一者，乙癸同源，二者，肝氣屬陰。由此可見先生觀察病症、用藥的精妙之處，其道理深奧微妙，而脈象更不可不知。

前症復發，情況沒有變化。雖然是因為生氣引起的，但難道不是因為脾氣虛弱所致嗎？為何之前用補中益氣的升補藥物，偏重於氣分，之後卻改用六味地黃丸的降陰藥物，偏重於陰分呢？

這兩者之間的差異，猶如天壤之別，卻發生在同一個人、同一種病症上，關鍵不在於因怒，而在於左關脈弦而浮，按之卻微弱。