《薛案辨疏》~ 卷下 (1)

1. 脾胃虧損瘧疾寒熱等症

冬官朱省庵，停食感寒而患瘧，自用清脾、截瘧二藥，食後腹脹，時或作痛，服二陳、黃連、枳實之類，小腹重墜，腿足浮腫，加白朮、山楂，吐食未化，謂余曰何也？余曰：食後脹痛，乃脾虛不能克化也；小腹重墜，乃脾虛不能升舉也；腿足浮腫，乃脾虛不能運行也；吐食不消，乃脾胃虛寒無火也。治以補中益氣加吳茱、炮薑、木香、肉桂，一劑諸症頓退，飲食頓加，不數劑而痊。

大凡停食之症，宜用六君、枳實、厚朴，若食已消而不愈，用六君子湯；若內傷外感，用藿香正氣散；若內傷多而外感少，用人參養胃湯；若勞傷元氣兼外感，用補中益氣加川芎；若勞傷元氣兼外感停食，補中益氣加神麯、陳皮；若氣惱兼食用六君加香附、山梔；若咽酸或食後口酸，當節飲食，病作時，大熱躁渴，以薑湯乘熱飲之。此截瘧之良法也。

每見發時，飲啖生冷物者，病或少愈，多致脾虛胃損，往往不治，大抵內傷飲食者，必惡食；外感風寒者，不惡食；審系勞傷元氣，雖有百症，但用補中益氣，其病自愈。其屬外感者，主以補養，佐以解散其邪自退。若外邪既退，即補中益氣以實其表，若邪去而不實，其表或過用發表，虧損脾胃。

皆致綿延難治。凡此不問陰陽，日夜所發，皆宜補中益氣，此不截之截也。夫人以脾胃為主，未有脾胃實而患瘧痢者。若專主發表攻裡、降火導痰，是治其末而忘其本，前所云乃治瘧之大略。如不應，當分六經表裡而治之，說見各方。

疏曰：此案因停食感寒而患瘧，則其病在脾胃也。可知因自用截瘧之藥而變症甚劇。則其病在脾胃之虛寒也。可知雖不言脈而症無疑。先生明疏病情，加惠後學多矣。至於大凡以下所論，皆以脾胃虛者言之，非所以概於諸瘧也。余謂瘧痢一症，雖本於脾胃虛者為多，蓋脾主信，而寒熱則屬肝膽，是以每多木乘土症。

然本於腎虛者更多，腎主閉藏，不能閉藏則邪氣易入而深藏之，久而發為寒熱，是水不能生木固也。雖然瘧症必有外邪，如風、寒、暑、濕、熱之氣夾雜而生，故先宜分六經表裡而治之。

雖曰六經表裡，大概多在少陽、陽明半表半裡之間，是以治法不離乎小柴胡湯加減和解之方，未應，然後從虛治，如脾胃虛者，以補中益氣加減為主；如腎虛者，以六味加減為主，虛而寒者，悉加溫熱之品。若先生所云，先以補虛為主，如不應，當分六經表裡而治之。未免倒置矣。

大尹曹時用，患瘧寒熱，用止截之劑，反發熱惡寒，飲食少思，神思甚倦，其脈或浮洪或微細。此陽氣虛寒，余用補中益氣，內參、耆、歸、術各三錢，炙甘草一錢五分，炮薑、附子各一錢，一劑而寒熱止，數劑而元氣復。

疏曰：此案用截止之劑，而變症百出，症既屬虛，脈更無主，宜以溫補見功。然亦有誤用止截而邪氣閉塞者，當仍用疏表清理，然必無如是症，如是脈也常見，脈之隱現不定，旦夕更象，時大時小，或強或弱者，初無定見，要知此皆陽氣虛寒，神無主宰之故，不論諸症，悉宜溫補而已。

一儒者，秋患寒熱，至春未愈，胸痞腹脹。余用人參二兩，生薑二兩煨，熱煎頓服。寒熱即止，更以調中益氣加半夏、茯苓、炮姜數劑，元氣頓復。後任縣尹，每飲食勞倦疾作，復前藥即愈。大凡久瘧乃屬元氣虛寒，蓋氣虛則寒，血虛則熱，胃虛則惡寒，脾虛則發熱。陰火下流則寒熱交作，或吐涎不食，泄瀉腹痛，手足厥冷，寒戰如慄。

若誤投以清脾、截瘧二飲多致不起。

疏曰：人參、煨姜各二兩，此方原屬治胃家陽氣虛寒症，然非大虛而病久者，不可用其煨姜，多至二兩，頗能戟喉。若有是症，何不用補中益氣加煨姜數片，或六君加升麻、柴胡、煨姜，後以圓之，未始不可。此案能用之者，因其病自秋至春之久故耳，久而尚覺胸痞腹脹，自是脾胃氣虛不運之故，然久而不愈，未免有痰凝濕滯於中宮。古人云：無痰不成瘧。

又曰：瘧久不愈，內必有根。痰濕者，非瘧之根乎？故不用補中益氣而用調中益氣且加半夏、茯苓、炮姜者，是有痰濕之根者宜之。至於大凡久瘧以下所論，則純以脾胃虛者言耳。是論久瘧，非論調中，若所謂陰火下流者，蓋陰火是脾火，屬太陰故也。下流者是下脫，惟下脫，故現諸虛寒症。

是當用大溫大補之劑，或宜升或不宜升，須在相機而用，故不載。當用何方？只云不可誤投清脾、截瘧焉。

一上舍，每至夏秋，非停食作瀉，必瘧痢霍亂。遇勞吐痰，頭眩體倦，發熱惡寒，用四物、二陳、芩、連、枳實、山梔之類，患瘧服止截之藥，前症益甚，時或遍身如芒刺。然余以補中益氣加茯苓、半夏，內參、耆各用三錢，歸、術各二錢，十餘劑稍愈。若間斷其藥，諸病仍至，連服三十餘劑全愈。又服還少丹半載，形體充實。

疏曰：此案病在脾胃氣虛而有濕熱之積者也。大凡病之必至，是時而發者，皆屬脾經氣血虛而有積氣隱伏於內，蓋脾屬土而主信，故不爽其期。積氣隱伏於內，如草根之隱伏於土中，至春必發，若無根在內，則何發之。有故治應期而發之症，當隨其症而補之，兼消積氣之品，以潛消滅奪之。

此案每至夏秋正長夏濕土司令之時，非停食作瀉，必瘧痢霍亂。是皆病在脾胃而有濕熱之積氣故也。至於遇勞吐痰，頭暈諸症者，則脾胃之氣虛為多，故宜於補氣，不宜於補血，宜於溫升，不宜於寒降。是以四物等類及止瘧之藥，而致前症益甚也。若所謂遍身如芒刺然者，此是肺氣大虛，不能外衛其皮毛之故。

蓋土虛則金亦虛，內虛則外亦虛也。故以補中益氣，倍用補氣之品，以大補之。然以其應期而發，必有積氣，故其加茯苓、半夏以消之。如此大補，服至三十餘劑而後愈，其虛可知，則虛者當補母，故再用還少丹服半載，形充氣實，虧損之症復元，非易也。

一婦人，瘧久不愈，發後口乾倦甚，用七味白朮散加麥冬、五味作大劑，煎與恣飲，再發稍可，乃用補中益氣加茯苓、半夏十餘劑而愈。凡截瘧，余常以參、術各一兩，生薑四兩煨，熱煎服即止。以大劑補中益氣加煨姜尤效，生薑亦效。

疏曰：此案胃虛而津液不能上潮於肺之症也。夫口乾倦甚，瘧所必然。但在正發時，則有虛而或有實；若在發後，則未嘗有實也。何也？蓋正發時而然者，或有邪氣劫其津液而口乾，邪氣勝其元氣而倦甚，則補養之中當兼散邪。今以發後而然，則邪氣已退而獨元氣不敷矣。故惟補養而已，然發後暫時而然者，未必是虛，暴瘧之後勢所必然。

若整日連夜而然者，必定是虛矣。若七味白朮散一方，原治瀉而口乾屬中氣虧損，津液短少之症。今移治瘧後口乾，足徵運用之妙。蓋瘧與瀉雖不同，而中氣虧損，津液短少則同也。加以麥冬、五味，又見加減之妙，蓋瀉自不可兼清潤，而瘧又不可獨行溫燥也。及再發稍可，乃用補中益氣加味者，瘧疾之根自當清散，而脾胃之氣自當升補。

是知前劑所以治標，後劑所以治本耳。至於所云截瘧之法，亦當因症而施，未可必然之例。凡瘧之來，豈無寒暑之分，氣血陰陽之異乎？惟元氣虛而風邪伏者為宜。

東洞庭馬志卿，瘧後形體骨立發熱，惡寒食少，體倦，用補中益氣，內參、耆、歸、術各加三錢，甘草一錢五分，炮姜二錢，一劑而寒熱止。數劑而元氣復。

疏曰：此症之宜大補也，人皆知之，而況得之瘧後乎？然以形體骨立，是形與精皆不足也，形不足者，當補之以氣；而精不足者，當補之以味。味者是補陰也，而補中益氣獨能補脾胃之氣，而不能補肝腎之陰，先生何以獨用之乎？蓋飲食少、體倦故耳。凡病至食少體倦則脾胃之氣已虛，脾胃氣虛則陰藥不可驟用，以泥滯之性有礙於食少之人。

故先生每於食少體倦，四字為補氣血之標準，宜知此敘症之意。

一婦人，久患寒熱，服清脾飲之類，胸膈飽脹，飲食減少，余用調中益氣加茯苓、半夏、炮姜各一錢，二劑而痊。

疏曰：此案久患寒熱，固非瘧疾可比。然何至服瘧之藥反得胸膈飽脹，飲食減少？是脾胃之氣為藥傷耳。久患寒熱，亦是婦人常病，其氣血未必大損，且有抑鬱停滯者，每多此症。故先生只用調中益氣湯二劑而愈。不然飲食減少之症，若屬於脾腎元氣虧損者，何能速愈至此耶？要知此飲食減少，在服清脾飲之後，不在患寒熱之前，則未服清脾飲前，其飲食不減少可知。故不用補中益氣湯也。

一婦人勞役，停食患瘧。或用消導止截，飲食少思，體瘦腹脹。余以補中益氣倍用參、耆、歸、朮、甘草，加茯苓、半夏各一錢五分，炮姜五錢，一劑頓安。又以前藥，炮姜用一錢，不數劑，元氣復而全愈。

疏曰：此案當以勞役二字為主；夫人既勞役，則其脾胃之氣已虛矣。停食患瘧，雖為邪氣有餘，然本實先撥。何可不顧其本。細詳此案與前案同是誤服藥餌，以致食少腹脹之症，用藥亦頗同。而此案溫補之勢更數倍於前案，要知亦以勞役二字為病之本，治病者豈可不審病人之勞逸乎？

一婦人飲食後，因怒患瘧，嘔吐。用藿香正氣散二劑而愈，後復怒，痰甚多，狂言熱熾，胸肋脹痛，手按稍止，脈洪大無倫，按之微細，此屬肝脾二經血虛，以加味逍遙散加熟地、川芎，二劑脈症頓退。再用十全大補而安。此症若用疏通之劑，是犯虛虛之戒矣。

疏曰：此案之用藿香正氣散以治瘧者，因於嘔吐也。然瘧而嘔吐，未始非少陽經症，小柴胡湯是對症之方，況因怒而患瘧，更為允當，何以不用耶？不知在飲食後，因怒而患，則雖肝氣當理而飲食更當消也。藿香正氣散既能理肝氣，復能消飲食，既能止嘔吐，復能散瘧邪。較之小柴胡湯，但能入少陽以治少陽瘧邪，止嘔吐理肝氣，而不能入陽明並消飲食也。

至於後復怒，吐痰甚多，狂言熱熾而論，似乎陽明之實火旺也。仍前而來，豈非從陽明之經入陽明腑乎？然以胸肋脹痛，手按稍止而論，則確乎肝脾二臟之血俱虛也。故用加味逍遙散補正清邪入肝脾之劑，又加熟地、川芎合四物湯，重補其血耳。然以脈之洪大無倫，按之微細而論，則似乎脾肺之氣虛，或肝腎之陰虛也。

所當用者，補中、六味也，而何以不用哉？豈以狂言熱熾之症，不屬於肺，不屬於腎，而必屬於肝脾乎？故不從補陰而必從補血乎。抑以狂言熱熾之症從瘧後來者，為其肝脾尚有餘邪未盡乎。故不用補中，不用六味，而必用逍遙乎，噫！微矣！此案有探其本而不顧其表，得其虛而不顧其實之妙。

蓋前症之所當急治者，自然以因怒患瘧為主，其病在肝，而不知飲食後得之，則其病在胃，去其飲食，散其風寒，而諸病自已。是本在飲食，而標在瘧疾也。後症之所當急治者，自然以狂言熱熾為主，其病在胃，而不知後復怒得之，則其病仍在肝，散其怒氣，補其肝脾。肝氣和則胸肋脹痛自愈矣。

至於脈洪大無倫，重按微細，雖屬血虛，然純補血則陽氣不充，所以用十全大補善其後也。