《薛案辨疏》~ 卷下 (2)

1. 脾肺虧損咳嗽痰喘等症

一男子素吐痰，遇怒其痰益甚，胸膈痞滿，此肝木製脾土也。用六君加木香治之而痊。

疏曰：此案當用六君加升麻、柴胡治之。而何以不用耶？豈以遇怒則痰益甚？為肝氣亢逆於上，故不宜升提乎。大抵如前盧抑齋、楊樸庵二案。一曰木乘土，一曰木剋土，皆土受木邪，而木已陷於土中。故用升麻、柴胡，從土中升出木氣而上始安。茲案乃曰：木製土上者，受其節制而已，其木尚未陷入土中。故只補其脾，運其氣，則不受其制矣。不必升提也。

鴻臚蘇龍溪，咳嗽氣喘，鼻塞流涕，余用參蘇飲一劑，以散寒邪。更用補中益氣湯以實腠理而愈。後因勞怒仍作。用前飲益甚，加黃連、枳實，腹脹不食，小便短少，服二陳、四苓前症愈劇，小便不通。余曰：腹脹不食，脾胃虛也；小便短少，肺腎虛也。悉因攻伐所致，投以六君加黃耆、炮薑、五味二劑，諸症頓退。再用補中益氣加炮薑、五味，數劑全愈。

疏曰：此案以鼻塞流涕之故，知其有寒邪，特用參蘇飲以散之。然必預有脾胃肺氣之症，故繼以補中益氣而愈。後因勞則脾胃復傷，因怒則土受木克矣。何以不用補中益氣而反用參蘇？且更加黃連、枳實，寧不重傷脾肺乎？至於現症，雖有腎虛一說，然究不越脾胃土虛，不能生肺金，金虛不能生腎水，從源溯流，只補其土金，而水自得生。故惟用六君補中為主，加五味以生水而已。

若庸工遇此，鮮不以金匱腎氣丸為對症之方，然不知腹脹不食之症，宜乎先用六君運之，並宜先用補中提之，而況腎氣丸泥滯窒塞之品乎？此醫道之精，其間不容絲毫之誤也。

地官李北川，每勞咳嗽。余用補中益氣湯即愈。一日復作，自用參蘇飲益甚。更服人參敗毒散，項強口噤，腰背反張，診其脈躁勁。余曰：此誤汗亡津液而變痓矣。仍以前湯加附子一錢，四劑而痊。感冒咳嗽，若誤行發汗過多，喘促呼吸不利，吐痰不止，必患肺癰矣。

疏曰：此案只每勞二字，以見其氣之虛矣。補中益氣治氣虛之方也。業已用之而得效奈何？復作而反用發散之藥，以致津液暴亡，脈躁勁成痙，自取之也。獨是補中加附子乃治誤汗亡陽，汗流不止之方。

而此症是誤汗亡津液，津液陰類，法當滋養陰血，以潤其筋脈，何反用附子以燥益燥乎？豈以氣虛為本，而虛甚當補陽乎？抑以色脈之間，多現陽氣之虛，而不現陰血之虛而然乎？一友云：此即仲景真武湯法也。原法誤汗亡陽症。此案雖云誤汗亡津液，其實將亡陽矣。故用之。

侍御譚希曾，咳嗽吐痰，手足時冷，余以為脾肺虛寒，用補中益氣加炮姜而愈。

疏曰：此案必有虛寒之脈也可驗，不然手足時冷，不無有熱厥火鬱者乎？一友云：手足時冷，有寒熱之分，虛實之異，不可概作虛寒主治。如此案之用補中加炮姜者，大約右脈必虛數微數，故以補中補其虛，加炮姜退其脈之數耳。

職方王用之，喘嗽作渴，面赤鼻乾，余以為脾肺有熱。用二陳加芩、連、山梔、桔梗、麥冬而愈。

疏曰：此症必有實熱之形脈可驗。不然面赤口渴，不無有陰虛火旺者乎？不但面赤口渴，非必盡屬實火。即喘嗽一症，自有寒熱虛實之分，氣血陰陽之異，如此案之用二陳加清火之品者，大約屬痰火症耳。其脈必洪數有力者也。

僉憲阮君聘，咳嗽面白，鼻流清涕，此脾肺虛而兼外邪。用補中益氣加茯苓、半夏、五味，治之而愈。又用六君、芎、歸之類而安。

疏曰：一友曰此案明系外邪，而投補中益氣者。乃邪之所湊，其氣必虛，所謂養正則邪自退矣。脈必見虛微，故用之。猶恐邪氣乘虛又襲，故加五味子以斂其腠理，蓋盜出閉門之意耳。余謂此案面白者，氣虛也；鼻流清涕者，外邪也；補中益氣加味，允得其宜。然五味子雖為盜出閉門之意，而初服實未可用俟。二三劑後，外邪散去，然後用之則無閉門之虞。

司廳陳國華素陰虛，患咳嗽。以自知醫用發表化痰之劑不應，用清熱化痰等藥其症愈甚。余曰：此脾肺虛也。不信，用牛黃清心丸，更加胸腹作脹，飲食少思，足三陰虛症悉見。朝用六君、桔梗、升麻、麥冬、五味補脾土，以生肺金；夕用八味丸補命門火，以生脾土，諸症漸愈。

經云：不能治其虛，安問其餘？此脾土虛不能生肺金，而金病復用前藥，而反瀉其火，吾不得而知也。

疏曰：素陰虛患咳嗽者，非腎陰虛而相火上爍肺金，即脾陰虛而燥土不能生肺金也。斯時宜養脾腎之陰，而肺得全其所養矣。奈何焭焭受侮，無恃之肺金，不急扶之培之，而反散之削之，寒涼之，不特肺更受侮，而肺之母亦受傷。肺母之家，無不受傷矣。斯時所以胸腹作脹，飲食少思，足三陰虛症悉見也。

六君加味者，補肺之母也。八味丸者，補肺母之家也。即所謂隔二隔三之法也。甚矣！陰虛之人，不可發表化痰清熱，而世之陰虛者，皆是世之醫家發表化痰，清熱者亦皆是世之病。人甘受其發表化痰，清熱者，無不皆是悲夫。

一婦人素鬱結，胸膈不寬，吐痰如膠，用加味歸脾湯乃瘥。

疏曰：吐痰如膠，世皆為之火痰、老痰、頑痰，雖或有知其虛者，亦必先用清消之品而後補之。不知多成於素鬱結之人，為鬱火熏爍其津液所致也。夫鬱結者，其心脾之傷也。可知雖吐痰如膠，只補其心脾而已。清消之品，吾知其不勝任矣，故用歸脾湯以補之。然鬱結者，必有鬱火，況吐痰如膠，其火必盛，故用加味歸脾湯兼解其鬱結也。

大參李北泉，時唾痰涎，內熱作渴，肢體倦怠，勞而足熱，用清氣化痰益甚。余曰：此腎水泛而為痰，法當補腎。不信，另進滾痰丸一服，吐瀉不止，飲食不入，頭暈眼閉。始信余。用六君子湯數劑，胃氣漸復，即用六味丸月餘，諸症悉愈。

疏曰：此案以時唾痰涎，內熱作渴而言，似宜清氣化痰之劑。然以肢體倦怠言之，則已屬脾胃氣虛矣；勞而足熱言之，則已屬腎水不足矣。合之時唾涎痰，內熱作渴之症，豈非腎水少而為痰乎，乃進滾痰丸而氣虛之症悉具，斯時胃氣更急，故先六君以救胃氣，後用六味以治本來也。然腎水之所以泛而為痰者，由脾胃土虛不能制水故耳。

是以既欲補腎，當先補脾胃，相制正所以相濟也。

武選汪用之，飲食起居失宜，咳嗽吐痰，用化痰發散之藥。時仲夏，脈洪數而無力，胸滿面赤，吐痰腥臭，汗出不止。余曰：水泛為痰之症，而用前藥，是謂重亡津液，得非肺癰乎？翌日果吐膿，脈數左尺右寸為甚，始信。用桔梗湯一劑脈數頓止，再劑全止，面色頓白，仍於憂惶。余曰：此症面白脈澀，不治自愈。又用前藥一劑，佐以六味丸治之而痊。

疏曰：此案吐痰腥臭，是胃經瘀積之痰火使之。然瘀積既久，濁氣熏蒸肺經，勢必成癰。是皆腎水虧損，致陽明津液不能流潤所致。法當補腎為主。然瘀積未去，補之反害，故先用桔梗以開提之，使瘀積去，而後以六味補之，斯為正治。雖然此症有本實先撥之虞，蓋緣中氣敗壞不運者有之，腎氣虧損欲絕者有之，不先補而徒事開提，往往不救也。

中書鮑希伏，素陰虛患咳嗽，服清氣化痰丸及二陳、芩、連之類，痰益甚。用四物、黃柏、知母、元參之類，腹脹咽啞，右關脈浮弦，左關脈洪大。余曰：脾土既不能生肺金，陰火又從而克之，當滋化源。朝用補中益氣加山萸、麥冬、五味，夕用六味地黃加五味子三月餘，喜其慎疾得愈。

疏曰：此案右關脈浮弦，土虛而木乘矣。左尺脈洪大，陰虛而火旺矣。朝用補中益氣，所以補土而平木也，加萸肉、麥冬、五味者，不特保肺，亦以斂降其陰火也；夕用六味所以補陰而制火也，加五味子者，不特斂火，亦以之滋養其水源耳。

錦衣李大用，素不慎起居，吐痰自汗，咳嗽發熱，服二陳、芩、連、枳殼、山梔之類，前症不減，飲食少思，用四物二陳、芩、連、黃柏、知母、元參之類，前症愈甚。更加胸腹不利，飲食益少，內熱晡熱，加桑皮、紫蘇、杏仁、紫苑、桔梗之類，胸膈痞滿，脅肋膨脹，小便不通。加茵陳、葶藶，喘促不臥，飲食不進。

余診之六脈洪數，肺腎二部尤其。余曰：脾土既不能生肺金，而心火又乘之，此肺癰之作也。當滋化源，緩則不救。不信，後唾膿痰，復求治。余曰：胸膈痞滿，脾土敗也；喘促不臥，肺金敗也；小便不通，腎水敗也；脅肋膨脹，肝木敗也；飲食不化，心火敗也。此化源既絕，五臟已敗，豈藥餌所能生耶，已而果然。

疏曰：此案云素不慎起居，知其戕賊不少，而所以奉生之道，不能承順者多矣。及病至而不用對病之藥以治之，不惟以此藥而退此病，反因此藥而進此病，是其元氣無權化源無主矣。凡病若此，皆不可治，不特咳嗽而已。至於六脈洪數，則五臟皆有火而肺腎兩部尤甚，當云陰火上乘肺金，非心火也。

凡病陰火上乘者為難治。蓋以清之不可，降之不能，而腎又為先天根本之地，補之又不易充足，故每多不救。若心火乘之，則清之可也，降之可也，補之亦易為力也。然陰火與心火乘克肺金，治之不得其法，多成肺癰，及肺癰成而元氣未憊者可治。今日化源已絕，五臟已敗，則何可治耶。

故其死，不死於肺癰而死於素不慎起居，而用藥雜亂之故也。業醫者宜加察慎之。

絲客姚荃者，素鬱怒，年近六十脾胃不健，服香燥行氣，飲食少思，兩脅脹悶；服行氣破血，飲食不入，右脅脹痛，喜用手按。彼疑為膈氣痰飲內傷。余曰：乃肝木克脾土而脾土不能生肺金也。若內有瘀血，雖單衣亦不敢著肉，用滋化源之藥四劑，諸症頓退，彼以為愈。余曰：火今在邇，當補脾土以保肺金。

彼不信，後復作。另用痰火之劑益甚。求治，左關右寸滑數，此肺內潰矣。仍不信，乃服前藥，果吐穢膿而殞。

疏曰：此案素鬱怒，則肝木不能條達，其勢必克脾土，此脾胃不健之所由來也。然肝木既郁，則木中之火亦郁，而肝脾皆陰臟，主血。血被鬱火銷爍，而肝脾同歸於燥，斯時宜疏肝補脾，養血潤爍為主。奈何反用香燥行氣之藥，又用行氣破血之品，以致脾胃不健者，變為飲食少思。

再變為飲食不入，兩脅脹悶者，變為右脅脹痛，可為日深一日矣。而有疑於膈氣痰飲，亦惑之甚矣，且痛喜手按，其虛實立辨，不必以單衣不敢著肉而後明也。及滋化源，愈後復作，仍蹈前轍，用痰火之藥，以致肺潰而殞，誰之過歟？至於脈之左關右寸滑數，則明現肝火乘肺金之象甚矣。肺為嬌臟，五火皆能傷之，不可不慎。

上舍史瞻之，每至春咳嗽，用參蘇飲加芩、連、桑、杏乃愈。乙巳春患之，用前藥益甚，更加痰瘖就治。左尺洪數而無力。余曰：此是腎經陰火刑剋肺金，當滋化源，遂以六味丸料加麥冬、五味、炒梔及補中益氣湯而愈。

疏曰：此案每至春咳嗽，則知其為肝火上逆肺金也。肝經之所以生火者，皆腎水不足，不能生木，致木動而生火也。久之，則腎水益虛，則腎經亦有火矣。腎經之火，當壯水以主之。若仍用前方發散寒涼之品，則肺氣愈虛而陰火被遏。宜乎咳嗽益甚，而反加喉瘖也。是瘖也，不特水虛，亦且金破，故既用六味以壯水，更用補中以生金。

然必先用六味，後繼補中者，蓋此案以水虛為本，金破為標也。況肺中既有陰火，不先壯水以制之，則參、朮、升、柴、適所以助之耳。此先後之序也。

儒者張克明，咳嗽用二陳、芩、連、枳殼，胸滿氣喘，侵晨吐痰，加蘇子、杏仁，自出痰涎，口乾作渴。余曰：侵晨吐痰，脾虛不能生肺金，涎沫自出。脾虛不能收攝，口乾作渴。脾虛不能生津液，遂用六君加炮薑、肉桂溫補脾胃，更用八味丸以補土母而愈。

疏曰：此案因服芩、連而症劇，其屬脾胃虛寒也固矣，此六君加炮薑、肉果之所以宜也。獨口乾作渴四字，雖曰脾虛不能生津液。然半夏、炮姜何敢用乎？抑以脾氣為寒涼所傷，不能薰蒸津液，以潮潤肺金。故溫之使其氣化乎。抑胃家之津液為寒涼所凝聚，而為痰涎不能遊益敷布以灌溉肺金，故燥之。

適所用潤之乎，然用之不當，反增干嗽，痰不能出，兼之口乾咽燥者多矣。宜詳審而用之，未可以為必然也。一友云：此案用六君加炮薑、肉果，必有大便不實一症夾之，也或咳而遺矢者也。

一男子夏月吐痰或嗽，用胃火藥不應。余以為火乘肺金，用麥冬湯而愈。後因又勞復嗽，用補中益氣加桔梗、山梔、黃芩、麥冬、五味而愈，但口乾體倦、小便赤澀，日用生脈散而痊。若咳而屬胃火有痰，宜竹葉石膏湯。胃氣虛，宜補中益氣加貝母、桔梗。若陰火上衝，宜生脈散送地黃丸以保肺氣生腎水，此乃真臟之患。非滋化源，決不能愈。

疏曰：此案服胃火藥不應。不應者，病未去耳，無所加也，無所加，則火未嘗無獨不在胃耳，時當夏月，正肺金畏火之時，症見吐痰咳嗽，豈非火乘肺金乎。然金被火乘，肺氣必虛，故用麥冬湯以補肺氣兼散火鬱。後因勞復發，其氣之虛也，不獨在肺，而且在脾，故用補中益氣以補脾肺之氣，仍加山梔、片芩，以去素有之火，又加麥冬、五味合生脈散，正夏月保肺之要藥也。先生用藥可謂絲毫無漏者矣。

一婦人患咳嗽脅痛發熱，日晡益甚。用加味逍遙散、熟地治之而愈。年餘因怒氣勞役，前症仍作，又太陽痛或寒熱往來，或咳嗽遺尿，皆屬肝火血虛，陰挺痿痹，用前散及地黃丸月餘而瘥。

疏曰：此案屬肝腎陰虛而兼火鬱症也。加味逍遙治肝經鬱火方也。加熟地兼補腎水，補腎水所以滋肝木，散鬱火所以達肝木。一滋一達，所謂風以散之，雨以潤之，同時而進，木有不得其喬者乎？仿此可以知用方加減法，並可以知方之合用法，獨咳嗽遺尿一症，《內經》所謂腎咳不已，則膀胱受之；膀胱咳狀，咳而遺溺者是也。而治法用茯苓甘草湯。

此亦邪氣相干而論，未見別法。不知尚有肝火血虛，陰挺痿痹之論，而用逍遙、六味之法。故知讀古人之書，不可不自定其眼目也。

表弟婦，咳嗽發熱，嘔吐痰涎，日夜約五六碗，喘嗽不寧，胸滿躁渴，飲食不進，崩血如湧。此命門火衰，脾土虛寒，用八味丸及附子理中湯加減治之而愈。

疏曰：此案無一症不似熱極，而先生獨斷為火衰土寒者，其必有色脈可憑耳。非臆度也。然以其中二症論之，其嘔吐痰涎，若屬熱症，其聲必亮；其味必苦，其形必濁，而其出也，必艱澀而不多。今曰日夜五六碗，非艱澀可知，固宜溫補以攝之者也。又崩血，若屬熱症，其小腹必痛，其色必紫黑，其來必有塊。

而其出也，必淋漓而不斷。今曰如湧，非淋漓可知，當溫補之者也。故見如是症不必色脈為據，即應留意在虛寒一路，更何論咳嗽發熱，胸滿躁渴等症，疑為不可溫補也。

一婦人不得於姑，患胸膈不利，飲食無味，此脾肺俱傷，痰鬱於中，先用歸脾湯加山梔、撫芎、貝母、桔梗，諸症漸愈。後以六君加芎、歸、桔梗。間服全愈。

疏曰：此案云患咳者，乾咳而無痰也。丹溪云咳而無痰者，此係火鬱之症，乃痰鬱火邪在中，用桔梗以開之下，用補陰降火不已，則成勞。此為不得志者有之。今此案云：不得於姑，豈非不得志者乎？以丹溪法論，治當先用開提之品，繼用補陰降火之藥，參、耆、術等似未可用。而先生先用歸脾加味者，誠可見其脾肺俱傷也。

夫歸脾治鬱結傷心脾之方，未嘗言及於肺。然鬱結既能傷心脾，何不能傷脾肺？歸脾既能治心脾，何不能治脾肺耶？且其所以加山梔、撫芎、貝母、桔梗者，山梔即寓降火之意，撫芎即寓散郁之意，貝母即寓清痰之意，桔梗即寓開提之意，標本兼治法也。後以六君加芎、歸，亦氣血兩補而兼消痰之劑，更加桔梗，仍不忘開提意耳。

獨始終不用補陰之品，是先生之獨見也。予曾治一婦人，患乾咳嗽而兼泄瀉。先用異功散而泄瀉。繼用逍遙散而乾咳痊。一醫用滋陰之品，內熟地五錢，一劑而兩症俱劇，瀉劇則咳亦劇。余仍用前藥不應，乃以異功散內白朮三錢，陳皮易橘紅加蘇梗一錢，桔梗二錢，兩劑而愈。

四劑而痊。是知此症多不利於補陰降火也。蓋不得志而至於鬱結者，其氣多陷，補陰降火則其氣更陷矣。宜增其劇也，然此是治脾肺氣虛所致者，然而若因陰虛火燥及血虛火鬱所致者，則補陰降火之法，仍不可廢。《原病式》曰：瘦者腠理疏通而多汗泄，血液衰少，而為燥熱。

故多勞嗽之疾也。又《醫貫》曰：有一等乾咳嗽者，極難治，此係火鬱之症，乃痰鬱其火邪在中，用逍遙散以開之下，用補陰之劑，此陰血虛而火鬱治法也。

一婦人咳嗽，早間吐痰甚多，夜間喘急不寐，余謂早間多痰乃脾虛，飲食所化，夜間喘急，乃肺金陰火上衝，遂用補中益氣加麥冬、五味而愈。

疏曰：早間正脾胃空虛之時，故凡病發於此時，皆作氣分主治。不特咳嗽吐痰為然也。夜間正陰經行度之時，故凡病發於此時，皆作陰分主治。不特喘急不寐為然也。況痰屬飲食所化，非脾虛不化也。而早間又飲食正化之後，乘虛而動，能不吐痰乎？喘屬陰火上衝，非陰虛不沖也。

而夜間又陰火正沖之候，乘虛而上，能不喘急乎？但補中益氣湯在咳嗽者，恆畏用之，而在喘急，又恆忌用之。不知脾肺虛者，非補中不愈，加麥冬、五味則升者，不致驟升，而無犯。於喘急之畏忌，且能斂降陰火，正合其宜也。或曰陰火上衝，何不兼用六味。曰此案咳嗽吐痰喘急，大概脾肺氣虛為重，不宜於六味之沉降也。

上舍陳道復長子，虧損腎經，久患咳嗽，午後益甚。余曰當補脾土滋化源。使金水自能相生，時孟春，不信，乃服黃柏、知母之類，至夏吐痰引飲，小便頻數，面目如緋。余以白朮、當歸、茯苓、陳皮、麥冬、五味、丹皮、澤瀉四劑，乃以參、耆、熟地、萸肉為丸，俾服之諸症頓退。復請視，余以為信，遂用前藥如常與之，彼仍不信，竟用別劑，卒致不起。

疏曰：此案既云虧損腎經，午後益甚，則知其為陰虛咳嗽也。無疑法當用六味丸治之。先生乃曰：當補脾土，誠以脾為至陰，又為金水二臟之本，故雖曰虧損腎經，以致久患咳嗽者，然必先補脾土，斯為治得其法。乃至服黃柏、知母而變症疊出，其脾土更虛矣。土虛則肺金同受其虧，故先用補養脾肺為重，而以茯苓、澤瀉滲其小便，並降其陰火。

而補腎之藥，未之用也。及用丸藥以熟地、萸肉，補肝腎仍用參、耆之品，究不忘脾肺二經，可謂得其源者矣。奈何世人一見咳嗽，午後發熱益甚者，必先補腎滋陰，以致內熱益增，飲食益減，而不知補脾一法，在補腎補肺之先也乎？