《薛案辨疏》~ 卷下 (3)

1. 脾腎虧損頭眩痰氣等症

閣老梁厚齋，氣短有痰，小便赤澀，足跟作痛，尺脈浮大，按之則澀，此腎虛而痰飲也。用四物送六味丸，不月而康。仲景先生雲氣虛有飲，用腎氣丸補而逐之，誠開後學之蒙瞶，濟無窮之夭枉，腎氣丸即六味也。

疏曰：此案脈症其為腎虛也固矣。腎虛而用六味也是矣。而何以兼進四物耶？四物屬血劑而非水劑，屬肝劑而非腎劑，而用之者，其必有肝血同虧之症耶。曰：然蓋脈之浮大，是腎水虛，按之而澀，是肝血虛也。雖只見於尺部而已，為肝腎同虧之症矣。此所以用四物、六味也。

至於引仲景先生雲氣虛有飲，用腎氣丸補而逐之者，要知氣虛二字，非脾肺之陽氣虛，乃肝腎之陰氣虛也。若脾肺之陽氣虛者，必當用四君、補中之類，而何以用腎氣丸耶？蓋痰飲屬水，腎臟主之，腎水之所以成痰飲者，以腎氣不化之故也。故曰腎氣虛。今並不曰腎氣虛而曰氣虛者，以腎為氣之本，然必脈症見有腎虛者，宜然耳。

白話文：

梁閣老患有氣喘、咳痰、尿赤澀、腳跟疼痛等症狀，脈象在尺部浮大，按壓則澀，這是腎虛而導致痰飲的表現。用四物湯送服六味地黃丸，不到一個月便痊癒了。

張仲景先生說，氣虛有痰飲，應該用腎氣丸來補虛驅痰，這確實為後世醫學開拓了眼界，拯救了無數患者免於病痛折磨。而腎氣丸其實就是六味地黃丸。

這個案例的脈象和症狀都明顯顯示是腎虛，用六味地黃丸是正確的。但為什麼還要同時服用四物湯呢？四物湯屬於補血藥，而非滋陰藥；屬於補肝藥，而非補腎藥。使用它，是否暗示患者同時存在肝血虧虛的症狀？

答案是肯定的。因為脈象浮大說明腎水虛，而按之澀說明肝血虛。雖然只在尺部出現，但也說明肝腎同虛。所以才同時使用四物湯和六味地黃丸。

張仲景先生提到氣虛有痰飲，使用腎氣丸補虛驅痰，要明白這裡的“氣虛”並非脾肺的陽氣虛，而是指肝腎的陰氣虛。如果脾肺陽氣虛，就應該使用四君子湯、補中益氣湯之類的藥物，為什麼要使用腎氣丸呢？

因為痰飲屬水，由腎臟所主，腎水之所以變成痰飲，是因為腎氣不足無法化水。所以稱之為腎氣虛。現在不直接說腎氣虛，而說氣虛，是因為腎是氣的根本，但必須在脈象和症狀上看到腎虛的表現，才能如此說。

都憲孟有涯，氣短痰暈，服辛香之劑，痰盛遺尿，兩尺浮大，按之如無。余以為腎家不能納氣歸源，香燥致甚耳，用八味丸料三劑而愈。

疏曰：此案與前案相仿，但前無痰暈，此無足跟痛，前曰小便赤澀，此曰遺尿。前脈按之而澀，此曰按之如無，為不同也。然皆屬腎虛症。而前用六味以補腎水，此用八味以補腎火，不相同何也？蓋小便赤澀，足跟作痛，按之而澀之脈是腎水虛，痰暈遺尿，按之如無之脈，是腎火虛。辨症察脈，纖悉如是。

一醫云：暈症非一，治法甚多。丹溪曰：無痰不作暈，是火動其痰而上也。劉河間曰：風氣甚而頭目眩暈，是肝風動而火上炎也。此二者世之所知也。而不知有氣虛而暈，有血虛而暈，有腎虛而暈。蓋氣虛者，陽氣衰乏，則清陽不能上升。經曰：上氣不足，頭為之苦眩是也。

白話文：

都憲孟有涯，經常氣喘、昏眩，服用辛香藥物後，痰多、小便失禁，兩尺脈浮大，按下去好像沒有脈搏。我認為是腎臟功能失調，無法將氣納入歸元，辛香燥熱藥物過度導致的。我用八味丸治療，服藥三劑就痊癒了。

這個案例與之前的案例類似，但之前的案例沒有痰昏，這個案例沒有足跟痛；之前的案例小便赤澀，這個案例小便失禁；之前的案例脈按下去感覺澀，這個案例按下去好像沒有脈搏，這些都是不同的表現。但是，兩者都屬於腎虛症。之前的案例用六味地黃丸補腎水，這個案例用八味丸補腎火，為什麼用藥不同呢？因為小便赤澀、足跟疼痛、脈按下去感覺澀，是腎水虛；痰昏、小便失禁、脈按下去好像沒有脈搏，是腎火虛。辨別症狀、觀察脈象，要細緻入微。

一位醫生說：昏眩症狀有很多種，治療方法也很多。丹溪先生說：沒有痰就不會昏眩，是火氣動了痰液，導致痰液上逆。劉河間先生說：風氣很盛，頭昏眼花，是肝風動了，導致火氣向上炎上。這兩種說法是世人皆知的。但是，很少有人知道有氣虛而導致昏眩，有血虛而導致昏眩，有腎虛而導致昏眩。氣虛的人，陽氣衰弱，清陽之氣無法上升。經書上說：上氣不足，頭部就會感到昏眩，這就是原因。

血虛者，吐衄崩漏，產後脫血則虛火易於上炎，而眼生黑花。經曰：肝虛則目䀮䀮，無所見是也。腎虛者，房勞過度，則腎氣不歸源而逆奔於上。經曰徇蒙招尤，上實下虛，過在足少陰巨陽。又云髓海不足，目為之眩是也。故知暈眩一症，不特風火痰為之也。亦不特腎氣虛為之也，虛實之間，所當細心分析加察，不可執一誤治為要。

孫都憲，形體豐厚，勞神善怒，面帶陽色，口渴吐痰，或頭目眩暈，或熱從腹起，左三脈洪而有力，右三脈洪而無力。余曰：足三陰虧損，用補中益氣加麥冬、五味及加減八味丸而愈。若人少有老態，不耐寒暑，不勝勞役，四時迭病，皆因少時氣血方長而勞，心虧損或精血未滿，而御女過傷，故其見症。難以悉狀，此精氣不足，但滋化源。

白話文：

血虛的人，會出現吐血、鼻出血、月經過多和產後失血的情況，這些情況會導致虛火容易上升，引起眼睛看到黑色的幻影。經典上說，肝血不足會使人視力模糊，無法看清事物。腎虛的人，如果房事過度，會導致腎氣不能回歸本源而逆流至頭部。經典上提到，這會造成頭部充血、腳部虛弱的現象，主要問題出現在足少陰和足太陽兩條經絡。同時，經典還指出，髓海不足會讓人感到頭暈。所以，頭暈的症狀並非僅由風、火、痰引起的，也非僅由腎氣虛弱引起。在虛實之間，必須仔細分析判斷，不可一概而論，錯誤治療。

孫都憲，他的身體壯碩，常因工作勞累而發怒，臉色紅潤，經常口渴，並伴有咳嗽。他可能會感到頭暈或眼睛看東西不清楚，或者腹部感到熱，左邊的脈搏強大有力，右邊的脈搏雖然強大但力量較弱。我診斷他是足三陰血氣不足，使用補中益氣湯加上麥冬、五味子以及減量的八味丸，病症得以痊癒。如果一個人看起來有年老的徵兆，對寒暑不耐受，勞累不易承受，一年四季不斷生病，都是因為年輕時氣血正旺時勞累過度，心氣損傷或是精血尚未完全充實，性生活過度傷害了身體，因此出現的症狀，難以一一描述。這是因為精氣不足，應該滋養身體的化源。

其病自痊，又若飲食勞役，七情失宜，以致諸症。亦當治以前法，設或六淫所侵，而致諸症，亦因真氣內虛，而外邪乘襲。尤當固胃氣為主，蓋胃為五臟之根本，故黃柏、知母不宜輕用，恐復傷胃氣也。大凡雜症屬內，因形氣病氣俱不足，當補不當瀉，傷寒雖屬外因，亦宜分其表裡虛實，治當審之。

疏曰：此案大概觀之，鮮不為有餘之痰火也。即以左右三脈，亦鮮不以右之無力為虛，左之有力為實也。而不知脈之無力固為虛脈之有力，尤非實也，而無力之虛易見，而有力之虛難知。而況加之以洪，人孰知之？此先生獨得之玄機，故補中益氣因右手之無力而設，加減八味因左手之有力而設也。然未免有疑焉者。

白話文：

如果病症能自行痊癒，那很好。但如果因為飲食勞累、七情失調，導致各種病症，也應該按照之前的治療方法。如果因為六淫侵襲而產生病症，也是因為真氣虛弱，外邪趁虛而入。更應該以固護胃氣為首要，因為胃是五臟的根本，所以黃柏、知母不宜輕易使用，以免傷及胃氣。總之，各種雜症屬於內因，因為形氣、病氣都不足，應該補益而不是瀉泄。傷寒雖然屬於外因，但也應該區分表裡虛實，治療要審慎。

這篇案例，大致來看，很少不是痰火過盛的。即使看左右三脈，也大多是右手無力為虛，左手有力為實。但其實脈無力是虛脈，有力並不代表實，只是無力容易察覺，有力卻難以辨別。況且還有洪脈加持，又有誰能真正了解呢？這位先生獨具慧眼，所以以補中益氣來針對右手無力，以加減八味來針對左手有力。然而，其中還是有些疑問。

左手脈洪而有力，乃屬水虛，六味丸是其的方，何以用肉桂之補火乎？要知肉桂與附子同用，則為補火之品，若單用肉桂乃引火，而非補火也。今觀其症，皆水虛火越之象，非引火，何以治之？至余曰以後詳論，乃立齋先生生平肺腑之學，和盤托出，諄諄苦語，千古不磨之法也。

昌平守王天成，頭暈惡寒，形體倦怠，得食稍愈，勞而益甚，寸關脈浮大，此脾肺虛弱。用補中益氣加蔓荊子而愈。後因勞役，發熱惡寒，譫言不寐，得食稍安，用補中益氣而痊。

疏曰：此案一則曰得食稍愈，二則曰得食稍安，已知其中氣空虛矣。夫豈無胃中火盛者？得食壓住，則火炎之勢暫止而稍愈稍安者乎，然胃火盛者，必有面紅不倦，口渴穢氣等症。右寸關或洪勁，或洪數等脈可驗也。今云形體倦怠，勞則益甚，又云後因勞役則其為中氣虛弱也無疑矣。

白話文：

第一段

左手脈搏洪大有力，這是水虛的表現。六味丸是治療水虛的方劑，為什麼要使用肉桂來補火呢？要知道，肉桂和附子一起使用，才是補火之品。如果單獨使用肉桂，就會引火，而非補火。現在觀察這個症狀，都是水虛火旺的表現，不需要引火，為什麼要這樣治療呢？我之後會詳細論述。這是立齋先生畢生醫學精華的傳承，毫無保留地傾囊相授，語重心長，是千古不磨的醫道真諦。

第二段

昌平守王天成，頭暈惡寒，身體疲倦無力，吃飯稍微好些，勞動後症狀更加嚴重，寸關脈浮大，這是脾肺虛弱的表現。使用補中益氣湯加蔓荊子治療，就痊癒了。後來他因為勞累，發燒惡寒，神志不清，睡不着覺，吃飯稍微好些，又用補中益氣湯治療，就痊癒了。

第三段

這兩個案例都提到「得食稍愈」和「得食稍安」，說明病人體內氣虛。難道沒有胃火盛的病人嗎？吃飯可以暫時壓制胃火，所以才有所好轉。但是胃火盛的病人，一定會有臉紅不止，口渴，口臭等症狀，而且右寸關脈搏會洪大有力，或洪數等表現。現在病人表現為身體疲倦無力，勞動後症狀更加嚴重，這就說明病人是中氣虛弱，毫無疑問。

夫中氣者，非脾胃之氣也，非肺經之氣也，所謂膻中之氣，在脾肺之門耳。大概多言用力者則傷之，食少事煩者能傷之，忍飢行路者能傷之，過食勞頓者能傷之，所傷者，膻中之氣耳。非必主於脾肺也。若傷肺者，當必有咳嗽喘急之症，若傷脾者，當必有不食泄瀉之患，而此二者無之，豈非傷膻中之氣，而在脾肺之間者乎？雖然膻中之氣即脾肺之氣也，即胃中生髮之氣也。不得以無脾肺及胃之症，而謂非脾肺之元氣虛弱也。

試思頭暈噁心，及發熱惡寒，譫語不寐等症。與脾肺之氣何干？與胃中生髮之氣何干？乃直以補中益氣之升補胃中生髮之氣之劑以治之者。誠有見於倦怠勞役，得食稍愈稍安之為脾肺虛弱，即胃中生髮之氣虛弱，故用之也。既以得其虛弱之本矣。更何以問其頭暈，惡寒及發熱，惡寒譫語不寐等症耶？所謂不知其虛，安問其餘是也。

白話文：

所謂「中氣」，並非單指脾胃之氣或肺經之氣，而是位於脾肺交界處，又稱「膻中之氣」。一般來說，過度說話、用力、少食多思、忍飢勞累、暴飲暴食都會傷及中氣。雖然中氣受損，但不一定直接影響脾肺功能。

如果傷及肺部，就會出現咳嗽、氣喘等症狀，如果傷及脾胃，則會出現食慾不振、腹瀉等問題。但如果這些症狀都沒有，卻出現了倦怠、乏力等情況，那很可能是「膻中之氣」受損，而這會間接影響脾肺功能。

雖然「膻中之氣」與「脾肺之氣」、「胃中生髮之氣」息息相關，但即使沒有明顯的脾肺或胃部疾病，也可能存在脾肺之氣虛弱的情況。

例如，出現頭暈、噁心、發熱、惡寒、神志不清、失眠等症狀，看似與脾肺、胃部無關，但其實是中氣虛弱導致的。因為中氣虛弱會影響脾肺功能，進而影響胃氣的生髮，所以用補中益氣、升補胃氣的藥物治療，就能改善這些症狀。

之所以用補中益氣的藥物治療，是因為病人本身就存在脾肺虛弱，也就是胃氣虛弱，所以針對根本問題進行治療。至於其他症狀，只是虛弱的表現，不必過於探究，因為「不知其虛，安問其餘」。

至於浮大之脈，原屬氣虛。但見於右寸關者是也。今曰寸關，非統言兩寸關歟？若然則氣血兩虛，何以只補其氣耶？蓋氣血兩虛而至於形體倦怠，得食稍愈，勞則愈甚。而且後因勞役復發，得食稍安之症。寧非氣虛重於血虛哉？而安得不以補氣為急哉。

大尹祝支山，因怒頭暈，拗內筋攣，時或寒熱，日晡熱甚。此肝火筋攣，氣虛頭暈，用八珍加柴胡、山梔、牡丹皮二十餘劑而愈。

疏曰：此案種種現症，皆屬肝火，如因怒肝火動也。拗內是肝經所屬，筋是肝經所主。肝火動拗內之筋為之攣也。寒熱是肝經現症，晡熱是肝經血分，肝火動，則寒熱晡熱之甚也。以是而論，則頭暈亦肝火所為。《內經》原謂：諸風眩掉，皆屬於肝。而何以知其為氣虛頭暈耶？其或有氣虛夾雜於其內，抑或有氣虛之脈現於其間耶。

白話文：

這段文字討論了中醫脈象診斷中關於“浮大脈”的理論。它指出浮大的脈象是氣虛的表現，但如果只在右手寸關位置出現，則可能是氣血兩虛。作者認為，氣血兩虛導致的疲倦乏力，進食後稍有好轉，勞累後加重，說明氣虛比血虛更嚴重，因此應該以補氣為優先。

案例中，大尹祝支山因生氣而導致頭暈、內筋攣縮、寒熱交替，下午熱得厲害。這是肝火引起的症狀，使用八珍湯加柴胡、山梔、牡丹皮治療後痊癒。作者分析，這個案例中所有症狀都是肝火引起的，而頭暈可能是氣虛夾雜在其中，或者脈象中出現氣虛的徵兆。

總結

這段文字說明了中醫診斷中，如何根據症狀和脈象辨別氣虛和肝火等病因，並根據病因進行針對性的治療。

至於加減用藥之法，可謂觸處皆通矣。八珍氣血兩補之方也。而肝火未清散，故以加味清之散之。每見世人兩補氣血者，未嘗敢加清散之品，以其雜而不純也。以其補宜近於溫也。以其礙於補藥之力也。不知虛中有實者，自當攻補兼施，而況虛中有火，能不於補中兼清散乎？或曰虛中之火，虛火也。

虛火宜補之，補虛而火自退，何必更加清火之品？曰虛中固多虛火，亦未嘗無實火，如因怒而動肝經之實火也。非清散不退，故雖氣血兩虛，當用八珍者，亦必加清火散火之品也。所加之品，曾見用於逍遙散以治此症，則嫌其太輕而少補氣者，又曾見加於歸脾湯以治此症，則嫌其太重。而少補血者，故以加於八珍則補氣補血，適持其平也。

白話文：

至於如何加減用藥，可以說應用非常廣泛。八珍湯是補氣血的藥方，但如果肝火未清散，就應該加入一些清熱散火的藥材。很多人在補氣血的時候，不敢加入清熱散火的藥材，因為擔心藥性雜亂不純，也擔心清熱散火會影響補益效果。他們不知道虛症中可能存在實症，應該同時進行攻補治療。更何況虛症中存在火症，難道不应该在補益的同時加入清熱散火的藥材嗎？

有人說虛症中的火是虛火，應該補益身體，虛症好了火自然會退，為什麼要再加清熱散火的藥材呢？其實虛症中固然有很多虛火，但也可能存在實火，例如因生氣而引起的肝經實火。這種實火必須用清熱散火的藥材才能退去。因此，即使氣血兩虛，需要使用八珍湯，也必須加入清熱散火的藥材。至於要加入哪些藥材，曾經有人用逍遙散治療這種症狀，但覺得藥效太輕，補氣不足；也有人用歸脾湯治療這種症狀，但覺得藥效太重，補血不足。所以，在八珍湯中加入清熱散火的藥材，可以同時補氣補血，取得平衡。

余於是而知加減之法，無往而不可爾。倘有脾肺氣虛而兼有肝經實火者，補中益氣可加也。倘有肝腎陰虛而兼有肝火暴發法者，六味丸可加也。推之而諸病兼肝火者，諸方無不可加也。

上舍顧桐石，會飲於周上舍第。問余曰：向孟有涯、陳東谷俱為無嗣，納寵已而得疾，皆頭暈吐痰，並用蘇合香丸，惟有涯得生，何也？余曰：二症因腎虛不能納氣而為頭暈，不能制水，而為痰涎。東谷專主攻痰行氣，有涯專主益火補氣故耳。後余應杭人之請，桐石房勞過度，亦患前症，或用清氣化痰愈甚，顧曰我，病是腎虛不能納氣歸源，治者不悟而歿。惜哉！

白話文：

我因此了解加減法的運用，無所不能。如果病人脾肺氣虛，又伴隨肝經實火，則可於補中益氣湯中加藥。如果病人肝腎陰虛，又伴隨肝火暴發，則可於六味丸中加藥。推而廣之，凡是病症兼有肝火者，各種方劑都可以加藥。

上舍顧桐石，曾在我家聚餐。他問我：「以前孟有涯、陳東谷都無後代，納妾之後都生病，都出現頭暈吐痰的症狀，都服用蘇合香丸，只有孟有涯活下來，這是為什麼？」我回答：「他們兩人都是因為腎虛不能納氣而頭暈，不能制水，而產生痰涎。陳東谷專注於攻痰行氣，而孟有涯專注於益火補氣，所以結果不同。」後來應杭州人的邀請，顧桐石因房事過度也患上同樣的病症，服用清氣化痰藥物反而病情加重。顧桐石說：「我的病是腎虛不能納氣歸源，醫生們沒有明白道理就治療，真是可惜！」

疏曰：此案云俱無嗣，納寵已而得疾，其為腎虛也為多矣。蘇合丸能開豁痰氣，治中風中氣之閉症。原非治頭暈吐痰之劑，而況腎虛者乎？加之以專主攻痰行氣，為東谷者焉得不死耶？至所云腎虛者，似宜補水為主，而茲云益火補氣者，蓋不能納氣即火不歸源也。不能制水，即此不歸源納氣之火泛其水也。

故益火補氣之說，即此納氣歸源之法，而納氣歸源之法，仍不離乎補腎壯水之劑也。蓋益火即在壯水之中，補氣即在補腎之內也。

一男子，素厚味，胸滿痰盛。余曰：膏粱之人，內多積熱。與法制清氣化痰丸而愈。彼為有驗，修合饋送，脾胃虛者，無不受害。

白話文：

這病人說自己無子嗣，納妾後就生病，多半是腎虛。蘇合丸能開通痰氣，治療中風導致的氣閉。原本就不是治頭暈吐痰的藥，何況是腎虛的人呢？再加上它專攻痰氣，給東谷人服用，怎麼可能不死？至於說腎虛，應該以補水為主，但這裡卻說要益火補氣，是因為不納氣，火就無法歸源。不能制水，就是因為這不歸源的納氣之火，泛濫了水氣。

所以益火補氣的說法，其實就是納氣歸源的方法，而納氣歸源的方法，還是離不開補腎壯水的藥物。因為益火就在壯水之中，補氣就在補腎之內。

有個男人，平時喜歡吃肥甘厚味，胸悶痰多。我說：吃太多油膩的食物，身體內部容易積熱。給他吃了法制清氣化痰丸，病就好了。這個方法的確有效，但如果脾胃虛弱的人服用了，就會受到傷害。

疏曰：此案以素厚味而知其膏粱積熱，故用此藥見效。若脾胃虛者，何以堪之？嗟乎！素厚味者幾人乎！而可以修合饋送耶？一醫云驗方治病，不可盡信，用於外科庶或宜之，然亦有虛火實火之分，在陰在陽之別，宜攻宜補，或表或里，又有氣血之衰旺，時令之寒暄，運氣勝復，何可概以一方治之耶？況大方證治，變化無窮，微妙莫測者乎？王節齋清氣化痰丸，用於膏粱稟壯之人，酒客頑痰之症，原為神品，但不可概施耳。

先兄，體貌豐偉，唾痰甚多，脈洪有力，殊不耐勞。遇風頭暈欲僕，口舌破裂，或至赤爛，誤食姜蒜少許，口瘡益甚，服八味丸及補中益氣附子錢許即愈。停藥月餘，諸症仍作，此命門虛火不歸源也。

白話文：

這位病人因為平時飲食豐盛，所以體內積聚了熱氣，因此服用藥物後見效。如果脾胃虛弱的人，怎麼能承受得了這種藥物呢？唉！平時飲食豐盛的人又有多少呢？而且還可以精緻地烹調送給他們？一位醫生說驗方治病不可全信，用於外科或許可以，但也要考慮虛火和實火、陰虛和陽虛、宜攻宜補、表證和里證，以及氣血盛衰、時令寒暑、運氣好壞，怎麼能用一個方子就治所有病呢？何況大方證治，變化無窮，微妙難測呢？王節齋的清氣化痰丸，適用於膏粱子弟、酒客頑痰的病症，原本是神藥，但不能一概而論。

我兄長，身材高大，痰液很多，脈象洪大有力，卻很耐勞。遇到風就頭暈想吐，口舌破裂，甚至潰爛，誤食少量薑蒜，口瘡更加嚴重，服用八味丸和補中益氣湯加附子後就好了。停藥一個多月，症狀又復發，這是因為命門虛火不歸源導致的。

疏曰：此案用八味是矣。何以復進補中益氣乎？且症皆有上炎之勢，能不更助其上炎乎？豈以吐痰不耐勞，遇風頭暈等症，屬中氣虛弱，故必兼用之乎？余細觀之而知其法矣。先用八味，其口舌破裂赤爛，口瘡等症已愈。而吐痰不耐勞，遇風頭暈等症，不與之同愈。故改補中以升補其元氣，然猶恐命門無根，不任升提，故仍用附子以鎮之也。

噫！醫至於此神矣！化矣！試思症，現口舌破裂，或至赤爛，誤食姜蒜少許，口瘡益甚，而脈又現洪有力者，敢用八味丸大溫大熱之劑乎？試思症，現體貌豐偉，吐痰甚多，遇風頭暈，而又以火勢上炎，脈又現洪有力者，其敢用補中益氣加附子，大升大補、大溫熱之劑乎？雖前言往行載於典籍者不乏其法，而敢用之者，代不過數人而已。至於今日醫道中絕聞之者未有不訝然失笑也。

白話文：

這位醫生說：「這個病要用八味丸治療就夠了，為什麼還要再加補中益氣湯呢？而且患者的症狀都有往上炎的趨勢，這樣不是更助長上炎嗎？難道是因為患者有吐痰、不耐勞、遇風頭暈等症狀，屬於中氣虛弱，所以一定要兼用補中益氣湯嗎？我仔細觀察之後，就明白了這個醫生的做法。他先用八味丸，患者口舌破裂、赤爛、口瘡等症狀已經好了，但是吐痰、不耐勞、遇風頭暈等症狀卻沒有好轉。所以改用補中益氣湯來提升元氣，然而還是擔心命門火不足，無法有效提升元氣，所以又加入附子來鎮住它。

唉！這位醫生的醫術真是高明啊！變化無窮啊！試想一下，患者出現口舌破裂，甚至赤爛，誤食一點薑蒜，口瘡就會加重，而且脈象又洪大有力，敢用八味丸這種大溫大熱的藥嗎？再試想一下，患者體型豐滿，吐痰很多，遇風頭暈，而且還有火勢上炎的症狀，脈象又洪大有力，敢用補中益氣湯加附子，這種大升大補、大溫大熱的藥嗎？雖然古籍中記載了不少這樣的治療方法，但是敢用的人，幾代醫者中也只有寥寥數人而已。至於現在的醫生，聽到這樣的治療方法，無不驚訝失笑。

儒者王録之，素痰甚，導吐之後，大便燥結，頭眩眼花，尺脈浮大，按之則澀，此腎氣虛而兼血虧也。用四物湯送六味丸四劑，諸症漸退，仍用前法月餘，喜其慎疾而康。

疏曰：導吐之法，須合宜而用，不可妄投也。如垢結腸胃，津液枯涸，阻塞隧道，脈反不出，導之則生；若神怯氣弱，形體難支，黃柏空虛，雖有阻滯，導之則死。如暴食滿胃，難出賁門，路狹難攻，不能達下，吐之則生；若久病致傷胃氣，運補猶不足，雖有暴食，吐之則死。故導吐之宜與不宜，死生反掌，立齋常言不可導。

白話文：

儒生王錄之，平常痰多，經過導吐之後，出現大便乾結、頭昏眼花，寸脈浮大，按下去感覺澀滯，這是腎氣虛弱，又伴隨血虛的表現。用四物湯送服六味丸四劑，各種症狀逐漸減輕，繼續用相同方法調理一個多月，王錄之喜悅於他對疾病的謹慎和康復。

解說道：導吐的方法，必須要合適地運用，不可隨意亂用。比方說，如果腸胃中積聚了污垢，津液枯竭，阻塞了消化道，脈象反而摸不到，這時導吐則能救命；但如果精神怯弱，體力虛弱，脾胃虛損，即使有阻滯，導吐則會致命。又例如，暴飲暴食導致胃部飽脹，食物難以通過賁門（食道與胃的交界處），路徑狹窄難以攻破，無法向下排泄，這時吐出來則能救命；但如果久病導致胃氣受損，脾胃功能還沒有恢復，即使暴飲暴食，吐出來則會致命。因此，導吐是否合適，生死就在一瞬間，齋戒禮儀中常常說不可導吐。

仲景所云不可吐者良有以也。蓋誤吐則傷胃氣，誤導則傷腎陰，此案既云導吐而變症，法當補陰兼補氣，而何以只用補陰耶？曰以症而論，則大便燥結、頭眩眼花者，陰虛也；以脈而論，則尺脈浮大，按之則澀者，陰虛也。故只補陰而已。然尺脈屬陰，何以更云兼血虛耶？曰尺脈浮大是陰虛，按之則澀是血虛，蓋澀脈原屬血虛。

若云尺脈浮大，按之無力或按微細，則純乎陰虛，而不必兼四物湯矣。

僉憲高如齋，素唾痰，服下痰藥，痰祛甚多，大便秘結，小便頻數，頭眩眼花，尺脈浮大，按之如無。余謂腎家不能納氣歸源，前藥復耗金水而甚，用加減八味丸料，煎服而愈。

白話文：

張仲景說不能隨便吐是有道理的，因為誤吐會傷胃氣，誤導則傷腎陰。這個病人的情況是誤導吐後病情變化，應該補陰又補氣，為什麼只用補陰呢？因為從症狀來看，大便乾燥、頭昏眼花是陰虛的表現；從脈象來看，尺脈浮大，按之澀也是陰虛的表現。所以只補陰就可以了。但尺脈屬陰，為什麼又說要兼治血虛呢？因為尺脈浮大是陰虛，按之澀則是血虛，澀脈本來就是血虛的表現。

如果尺脈浮大，按之無力或按之微細，那就是純粹的陰虛，就不需要加四物湯了。

僉憲高如齋，平時經常吐痰，服用了化痰藥後，痰吐得很多，但大便乾燥，小便頻數，頭昏眼花，尺脈浮大，按之如無。我認為他的腎臟無法收納氣血，之前的藥物又過度消耗腎陰，所以用加減八味丸治療，服藥後就痊癒了。

疏曰：此案與前案大略相同，而細微實異。前案云導吐之後，大便燥結，用六味丸。此案云下痰甚多，大便秘結，用加減八味丸。前案云尺脈浮大，按之則澀，用六味丸。此案云尺脈浮大，按之如無，用加減八味丸。蓋按之則澀，為陰虛，不可熱藥，按之如無，為陽虛，方可用熱藥也。

然秘結較之燥結，其結更甚，且有小便頻數，而用桂似所不宜，不知尺脈按之如無，則其大便秘結，小便頻數，豈實火之所為哉？此膀胱不能氣化之故也。夫氣化則能出焉，雖指小便言，而大便之虛而不出者，獨不關於氣化者乎？

儒者楊文魁，素吐痰，諸藥不應，服補氣，吐痰甚多，或頭眩，或熱從脅起，左脈洪大有力，右脈浮大無力。余曰此三陰虧損，火不歸源。用補中益氣加麥冬、五味及加減八味丸，滋其化源而愈。

白話文：

這兩種情況大致相同，但細節上有所不同。先前案例說，導吐之後，大便乾結，用六味丸。而現在這個案例說，吐出很多痰，大便也乾結，就用加減八味丸。先前案例說，尺脈浮大，按下去感覺澀，用六味丸。而現在這個案例說，尺脈浮大，按下去感覺好像沒有脈搏一樣，就用加減八味丸。因為按下去感覺澀，是陰虛，不能用溫熱藥物，而按下去感覺好像沒有脈搏一樣，是陽虛，才可以服用溫熱藥物。

然秘結較之燥結，其結更甚，且有小便頻數，而用桂似所不宜，不知尺脈按之如無，則其大便秘結，小便頻數，豈實火之所為哉？此膀胱不能氣化之故也。夫氣化則能出焉，雖指小便言，而大便之虛而不出者，獨不關於氣化者乎？

然而，便秘比燥結更嚴重，而且還伴隨小便頻數，用桂枝似乎不太合適。既然尺脈按下去感覺好像沒有脈搏一樣，那便秘和頻尿，怎麼會是實火造成的呢？這是膀胱不能氣化所致。氣化就能排泄，雖然是指小便而言，但大便虛弱無法排出，难道不也與氣化有關嗎？

儒者楊文魁，素吐痰，諸藥不應，服補氣，吐痰甚多，或頭眩，或熱從脅起，左脈洪大有力，右脈浮大無力。余曰此三陰虧損，火不歸源。用補中益氣加麥冬、五味及加減八味丸，滋其化源而愈。

儒生楊文魁，平時就常常吐痰，各種藥物都不起作用，服用補氣藥後，吐痰反而更多，還出現頭暈、側肋發熱等症状，左脈洪大有力，右脈浮大無力。我說這是三陰虧損，火不归位。用補中益氣湯加入麥冬、五味子以及加減八味丸，滋補其氣化源泉，最後治好了。

疏曰：昔人謂熱從足底起，為腎經火，當用七味八味引之益之。若從腹起為脾經火，從脅起為肝火，當另作處治也。不知肝脾腎同為三陰，熱起處，皆屬陰火。脫根上炎而七味八味皆可主也。然余謂陰火既上炎，似不可用升提之品，今乃先用補中益氣，雖有麥冬、五味以制之要，亦右脈浮大無力，為可用耳。

余又謂左脈洪大有力，似不可用溫熱之品，今乃繼用加減八味，雖有丹皮、澤瀉以清之，要亦右脈浮大無力為可用耳。蓋右脈浮大無力，統三部而言也。在於寸關則脾肺之氣已虛矣，故可用升提；在於尺中則命門之火已衰矣，故可用溫熱。夫先天之火，後天之氣，既已虛矣。

白話文：

古人說，熱氣從足底升起，是腎經火，應該用七味湯或八味湯引導滋養。如果熱氣從腹部升起是脾經火，從脅肋升起是肝火，就應該另作治療。他們不知道肝、脾、腎同屬三陰，熱氣升起的地方，都是陰火。陰火脫離根源上炎，七味湯和八味湯都可以治療。

但我認為，陰火已經上炎，似乎不應該用升提的藥物。現在先用補中益氣湯，雖然有麥冬、五味子來抑制它，但是必須要右脈浮大無力，才能使用。

余又謂左脈洪大有力，似不可用溫熱之品，今乃繼用加減八味，雖有丹皮、澤瀉以清之，要亦右脈浮大無力為可用耳。蓋右脈浮大無力，統三部而言也。在於寸關則脾肺之氣已虛矣，故可用升提；在於尺中則命門之火已衰矣，故可用溫熱。夫先天之火，後天之氣，既已虛矣。

我又認為，左脈洪大有力，似乎不應該用溫熱的藥物。現在接著用加減八味湯，雖然有丹皮、澤瀉來清熱，但是必須要右脈浮大無力，才能使用。因為右脈浮大無力，是三部脈象的綜合反映。在寸關位置，脾肺之氣已經虛弱了，所以可以使用升提的藥物；在尺中位置，命門之火已經衰敗了，所以可以使用溫熱的藥物。先天之火和後天之氣，都已經虛弱了。

則左脈之洪大有力，豈實火而然乎？正陰虛之故耳。

秋官張碧虛，面赤作渴，痰盛頭暈，此腎虛水泛為痰，用六味地黃丸而愈。

疏曰：面赤作渴，痰盛頭暈者，陽明火盛亦有之。然脈必洪實，若腎虛者，脈必洪空或枯勁也。余嘗謂水泛為痰之說，有水泛水沸二種。蓋水泛者，腎中之火虛，水無所附而泛於上耳，其痰多清淡如涎，滾滾不竭者是也。法當用八味丸以補之。水沸者，腎中之水，虛火熾於下而沸於上耳。

其痰多稠濁如沫，口口相逐者是也。法當用六味丸以攝之。總之皆屬腎虛，但分有火無火為要。不可不詳察也。

白話文：

如果左邊脈搏又洪大又有力，難道是實火造成的嗎？其實是陰虛導致的。

張碧虛這個病人，臉紅口渴、痰多頭暈，這是腎虛水泛成痰，用六味地黃丸治療就好了。

有人說：臉紅口渴、痰多頭暈，可能是陽明火盛引起的。但是這種情況脈象應該洪實，如果腎虛的話，脈象應該是洪空或枯勁。我曾經說過，水泛成痰有水泛和水沸兩種。水泛指的是腎中火虛，水沒有依附的地方，就泛到上面去了，這種痰多清淡像口水一樣，不停地冒出來。應該用八味丸來補腎。水沸指的是腎中的水虛，虛火在下面熾熱，就沸騰到上面去了。

這種痰多稠濁像泡沫一樣，一口接著一口地吐出來。應該用六味地黃丸來收攝。總之，這些都是腎虛造成的，但要區分是否有火很重要，不可不仔細觀察。

儀制賀朝卿，吞酸胸滿，痰甚作渴，飲食少思。用清氣化痰丸藥，前症益甚，兩膝漸腫。寒熱往來，余謂脾胃虛，濕熱下注，用補中益氣倍參、術，加茯苓、半夏、炮姜而愈。

疏曰：大概吞酸，原屬濕熱蘊積於胃經，法當清散。胸滿痰盛，原屬痰飲壅塞於胃經，法當清化。然作渴而飲食少思，則胃氣已虛矣。況服清氣化痰等藥，而前症益甚，更足驗其胃氣虛也。胃氣虛則雖有濕熱痰飲，即不敢清散化氣，而況兩膝漸腫，寒熱往來，下陷之症疊出。

安得不升提溫補乎？此時若疑濕熱不可升提，痰飲不可溫補，則下陷之元氣何由而軒舉耶！元氣既不能軒舉，則濕熱亦不能清散，痰飲亦不能清化，同歸於斃，勢所必然。而不知清升則濁自降，古人決不欺余也。雖然有濕熱痰飲，而脾胃之氣不虛不陷者，升提溫補原不必用，且作渴未必非濕熱痰飲在腸胃，而作渴食少，未必非濕熱痰飲在脾胃。而食少總以色脈形氣詳辨之，則無所誤。

白話文：

儀制賀朝卿，他經常感到吞酸、胸悶、痰多口渴，食慾不振，精神不濟。醫生給他開了清氣化痰丸，結果病情反而加重，兩膝還開始腫脹，而且寒熱交替。我認為這是脾胃虛弱，導致濕熱下注所致，於是就用補中益氣湯，增加人参、黄芪的用量，並加入茯苓、半夏、炮姜，最後治癒了。

醫案解析

患者吞酸、胸悶、痰多，本屬濕熱積聚於胃經，應該用清熱散濕的方法治療。然而，他還伴隨口渴、食慾不振，說明胃氣已經虛弱了。服用清氣化痰丸後病情加重，更是證明了胃氣虛弱。胃氣虛弱，無法有效清散濕熱痰飲，反而導致病情加重，出現兩膝腫脹、寒熱交替的症狀，這是元氣下陷的表現。

因此，我們不能只顧清熱化痰，而忽略了脾胃的虛弱。必須採用升提溫補的方法，才能改善元氣下陷，進而清散濕熱、化痰飲。如果只顧忌濕熱、痰飲，而不敢升提溫補，那麼元氣無法提升，濕熱痰飲也無法清除，最終導致病情惡化。

古人說：“清升則濁自降”，意思是說，當陽氣上升時，陰邪自然就會下降。因此，溫補脾胃，提升元氣，是治療患者病症的关键。

需要注意的是，並不是所有伴有濕熱痰飲的患者都需要升提溫補。如果脾胃之氣不虛不陷，則無需升提溫補。此外，口渴也不一定是濕熱痰飲所致，食慾不振也可能與脾胃虛弱有關。所以，診斷時要綜合患者的色、脈、形、氣等方面，才能做出準確的判斷。

即此案亦因用清氣化痰等藥，而前症益甚，且有增變，故知其脾胃虛也無疑。

侍御譚希曾，喘咳吐痰，或手足時冷，此中氣虛寒，用補中益氣湯加炮姜而愈。

疏曰：此案以喘咳吐痰而得，手足時冷，此中氣虛寒確矣。然命門火衰者亦如之，虛火上泛者亦如之。是當用溫補之劑，非溫升所宜，況喘咳原當忌用溫升，用之不當為禍。豈淺鮮哉？未知從何處定見，以為中氣虛寒，而敢用溫升之品耶？是必於人情倦怠，飲食不甘，面色慘白，與夫脈之虛緩，或右手寸關獨空洪，以定其見乎。若曰脾主四肢，是其一端也。

白話文：

這個病人因為使用清熱化痰的藥物，反而讓原本的症狀更加嚴重，甚至出現新的變化，所以可以確定他的脾胃虛弱。

侍御譚希曾，患有喘咳吐痰，手腳偶爾發冷的症狀，這是中氣虛寒引起的。使用補中益氣湯加炮薑治療後痊癒。

這段文字解釋說：這個病人的症狀是喘咳吐痰，手腳發冷，確實是中氣虛寒。但是，命門火衰的人也會出現這些症狀，虛火上炎的人也會出現這些症狀。因此，應該使用溫補的藥物，不適合使用溫升的藥物。況且，喘咳本來就應該忌用溫升，使用不當會造成禍患，難道不應該謹慎嗎？不知道是從哪裡獲得的見解，認為是中氣虛寒，而敢用溫升的藥物呢？一定是因為病人精神倦怠，飲食不香，面色蒼白，脈象虛弱，或者右手寸關脈搏空虛有力，才做出這樣的判斷吧。如果說脾臟主管四肢，這只是一個方面而已。

未可定耳。

職紡盧抑齋，飲食素少，或痰壅氣喘，頭搖目札，揚手擲足，難以候脈。視其面色黃中見青，此肝木乘脾土，如小兒慢驚之症，先用六君加柴胡、升麻而安，以補中益氣加半夏而痊。

疏曰：此案責其痰火者有之，責其為風火者有之，果爾面色當紅。今云黃中見青，其為木乘土也。無疑獨是用藥之先後有差者，只黃耆、當歸耳。何所取乎？要知先以痰氣正盛之時，其歸、耆之性滋滯，故未可驟進，安後則恐六君過燥，易以補中益氣，雖仍加半夏有歸、耆，則不至於燥矣。況補氣之後，自當兼和血也。

白話文：

未可定耳。

這位病人姓盧，住在抑齋，平時飲食清淡，可能因為痰火鬱結導致氣喘、頭暈目眩、手腳無力，脈象難以捉摸。觀察他的面色，呈現黃色中帶青色，這是肝木克脾土的徵兆，類似小孩慢驚的症狀。因此，先用六君湯加柴胡、升麻來安撫病情，然後再用補中益氣湯加半夏來調理，使其痊癒。

疏曰

有些人認為這是痰火或風火導致的疾病，如果真是如此，病人面色應該會呈現紅色。現在病人面色呈現黃中帶青，明顯是肝木克脾土的表現。對於治療方法，無疑是先後用藥的順序不同，只不過是使用黃芪、當歸的時機有所差異而已。為什麼要這樣做呢？因為病人痰氣正盛時，黃芪、當歸的滋補性質會導致病情加重，所以不能馬上使用。病情穩定後，又擔心六君湯過於燥熱，所以才用補中益氣湯來調補，雖然補中益氣湯中也加入了半夏、黃芪、當歸，但不會過於燥熱。況且，補氣之後，自然也要兼顧和血。

考功楊樸庵，嘔吐痰涎，胸腹膨脹，飲食少思，左關脈弦長，按之無力；右關脈弦長，按之微弱。此木剋土也。用六君子加柴胡、山梔、木香而愈。

疏曰：此案似當用六君加升、柴，今僅加柴胡而不加升麻者，以嘔吐不宜過升，加山梔者，所以止嘔吐；加木香者，所以運膨脹耳。此脾虛中有肝火抑鬱者也。

一儒者，體肥善飲，仲秋痰喘，用二陳、芩、連益甚，加桑皮、杏仁，盜汗氣促，加貝母、枳殼，不時發熱。余以為脾肺虛寒，用八味丸以補土母，補中益氣以補脾臟而愈。

白話文：

考功楊樸庵，經常嘔吐痰液，胸腹脹滿，食慾不振，精神不佳。左邊手腕的關脈摸起來又硬又長，按下去沒有力氣；右邊手腕的關脈也是又硬又長，按下去非常微弱。這是肝木過旺克制脾土的症狀。於是用六君子湯加上柴胡、山梔、木香來治療，病症就痊癒了。

這個案例，本該使用六君子湯加上升麻、柴胡，但是只加了柴胡，沒有加升麻，是因為嘔吐的病人不宜過度升發。加入山梔可以止嘔，加入木香可以消脹氣。這種情況屬於脾虛，又有肝火鬱結的症狀。

有一個讀書人，身材肥胖，嗜酒。仲秋時節，出現痰喘，使用二陳湯、黃芩、黃連治療效果不好，於是加了桑白皮、杏仁，結果出現盜汗、氣喘。又加了貝母、枳殼，仍然不時發熱。我認為是脾肺虛寒，就用八味丸來補益脾土，再用補中益氣湯來補脾臟，最後病症痊癒了。

疏曰：此案以痰喘盜汗氣促，不時發熱諸症論之，皆屬腎虛火不歸源，當用七味引火歸源。今用八味、補中者，豈因服寒涼後，變現而然乎？果爾，亦只溫補脾胃而已當矣。何必用八味丸耶？其必現真火衰之色脈也。要知痰喘之時，即未服二陳等。以前原屬腎經虛火不歸源，又因寒涼，復傷中氣並此虛炎之火，亦致撲滅矣。

故先用八味丸以治其源，繼用補中益氣湯以治其傷也。

二尹陳子忠，飲食少思，吐痰口乾，常服二陳、枳實、黃連之類，脾胃受傷，乃問於余。余述東垣先生曰脾胃之症，實則枳實、黃連瀉之，虛則白朮陳、皮補之，遂以二味等分為丸，由是多食而不傷，過時而不飢。

白話文：

疏曰

這個案例所呈現的痰喘、盜汗、氣促、不時發熱等症狀，都屬於腎虛火不歸源，應該使用七味引火歸源藥方。現在使用八味丸，補中益氣湯這些藥方，難道是因為患者之前服用了寒涼藥物，導致症狀變化而出現的嗎？如果是這樣，那麼只需要溫補脾胃就可以了，為什麼還要使用八味丸呢？這顯然是患者本身真火衰敗的徵兆。

要知道，痰喘的出現，即使在患者沒有服用二陳湯等藥物之前，也源於腎經虛火不歸源。現在又因為服用寒涼藥物，進一步損傷了中氣，也將本來虛弱的陽火給撲滅了。

所以，我們先使用八味丸來治療根本，再用補中益氣湯來治療因寒涼藥物造成的損傷。

二尹陳子忠，

食慾不振，思慮減少，還伴有吐痰口乾的症狀，他經常服用二陳湯、枳實、黃連等藥物，導致脾胃受損。後來他向我請教。我告訴他，東垣先生說，脾胃的病症，實證就用枳實、黃連等藥物瀉火，虛證就用白朮、陳皮等藥物補益。於是，我給他開了白朮、陳皮等分為丸的藥方，從此他食慾大增卻不傷脾胃，即使過了飯點也不感到飢餓。

疏曰：脾胃之氣多虛而少實，實則何病之有？惟虛也。故凡病之生，未有非食少不食者焉！即傷食停食其中，有物之病，亦因脾胃氣虛而不能運，不得已，而暫用消導。當即繼之以調補，且有不可消導？只調補而氣自能運，則傷者停者自去，或未能自去，亦當於調補之中，少加消導，此潔古老人制枳朮丸，以白朮為君，枳實為佐者，即此意也。此案云飲食少思，是脾胃之氣虛也。

絕非傷食停食之症，補之猶恐不能復元，況敢用寒涼消導乎？即其吐痰也，因氣虛而津液凝結也。口乾也，因氣虛而津液不生也。補其氣，氣足則津液自生，而不凝結矣。此是純虛症，故不可用枳朮丸，而用白朮、陳皮純補之品以治之。或疑陳皮非補劑，不知脾胃之氣喜運，故以白朮大補之，而以陳皮從而運之，適合脾胃之性，惟其運也。故由是多食而不傷，過時而不飢，不觀夫六君、補中、養榮等方，陳皮無不與焉。

白話文：

古人說，脾胃的氣息大多虛弱，很少有實力旺盛的情況。如果脾胃氣盛，那會得什麼病呢？只有虛弱才會生病。因此，所有的疾病，沒有不是因為飲食不足或不消化造成的！即使是因食物積滯而引起的病症，也因為脾胃虛弱，無法運化食物，不得已才需要暫時使用消導藥物。

即傷食停食其中，有物之病，亦因脾胃氣虛而不能運，不得已，而暫用消導。當即繼之以調補，且有不可消導？只調補而氣自能運，則傷者停者自去，或未能自去，亦當於調補之中，少加消導，此潔古老人制枳朮丸，以白朮為君，枳實為佐者，即此意也。

即使是食物積滯在脾胃中，有食物阻礙造成的病症，也是因為脾胃氣虛，無法運化食物，才不得已暫時使用消導藥物。但是，應該馬上接著用補益的藥物，難道有不可消導的嗎？只用補益藥物，脾胃之氣就能自行運化，那麼積滯的食物自然就會消散。如果食物還沒有完全消散，也要在補益的過程中，稍微加一些消導藥物。這是潔古老人所制定的「枳朮丸」，以白朮為主要藥物，枳實為輔助藥物，正是這個道理。

此案云飲食少思，是脾胃之氣虛也。

這個病人說飲食少思，這是脾胃之氣虛弱的表現。

絕非傷食停食之症，補之猶恐不能復元，況敢用寒涼消導乎？即其吐痰也，因氣虛而津液凝結也。口乾也，因氣虛而津液不生也。補其氣，氣足則津液自生，而不凝結矣。此是純虛症，故不可用枳朮丸，而用白朮、陳皮純補之品以治之。

這絕對不是食物積滯的病症，即使補益，還擔心能不能恢復，何況敢用寒涼的消導藥物呢？他吐痰，是因為氣虛導致津液凝結。口乾，是因為氣虛導致津液不能生成。補益脾胃之氣，氣充足了，津液就會自行生成，就不會凝結成痰了。這是一種純粹的虛症，因此不能使用「枳朮丸」，要用白朮和陳皮這類純粹補益的藥物來治療。

或疑陳皮非補劑，不知脾胃之氣喜運，故以白朮大補之，而以陳皮從而運之，適合脾胃之性，惟其運也。故由是多食而不傷，過時而不飢，不觀夫六君、補中、養榮等方，陳皮無不與焉。

可能有人懷疑陳皮不是補益藥物，其實不知道脾胃之氣喜歡運化，所以用白朮大力補益它，而用陳皮促進運化，這符合脾胃的特性，只有運化才能使之強健。因此，吃了很多食物也不會損傷脾胃，過了一段時間也不會感到飢餓。你看那些六君、補中、養榮等方劑，幾乎都有陳皮。

徽州江商，常服二陳、枳實、黃連、青皮、厚朴，胸腹快利，後患腹脹，請治。脈已脫。余曰至暮必歿。已而果然。《內經》千言萬語，只在人有胃氣則生。又曰四時皆以胃氣為本，凡脈促代，屋漏之類，或暴脫。余嘗急用參、附等多有得生者。

疏曰：凡寒涼克伐之品，如二陳、枳實、芩、連、青皮、厚朴等。初服者不論虛實，無不快利，故病者喜服而醫者喜用。不知未久，其病復劇，胃氣已敗。縱欲進補，末如之何矣？先生雖常云凡脈或暴脫者，急用參、附等藥，多有得生者，而此案則常服寒涼克伐，其胃氣所傷久矣，非暴也。故知用之亦無益，故不用也。

白話文：

安徽江浙一帶的商人，常年服用二陳湯、枳實、黃連、青皮、厚朴等藥物，雖然一開始覺得胸腹舒暢，但後來卻出現腹脹的後遺症，病情嚴重，脈象已經很微弱。我說他到晚上一定會去世，結果真的如我所料。 《黃帝內經》中千言萬語，其實都圍繞著「人有胃氣則生」這個道理。又說「四時皆以胃氣為本」，脈象急促或像屋頂漏水一樣的症狀，以及突然脈象消失，都與胃氣虧損有關。我曾經用人參、附子等藥物緊急救治過很多脈象衰微的病人，成功救活了他們。

不過，二陳湯、枳實、黃連、青皮、厚朴等藥物，屬於寒涼性質，具有瀉下、消食的作用。一開始服用時，不論病人虛實，都會感到身體舒暢，因此病人喜歡服用，醫生也喜歡使用。但不知道這些藥物長期服用，會損傷脾胃，導致胃氣衰敗。等到胃氣衰敗了，就算想補救也無濟於事了。雖然我經常說脈象衰微的病人，可以緊急用人參、附子等藥物來救治，但這個商人常年服用寒涼藥物，胃氣已經損傷很久了，不是突然發作的。所以我知道即使用藥也無濟於事，所以沒有用藥。

一武職，形體豐偉，冬不圍爐，不喜熱飲食，行則喘促。自謂氣實老痰，服碑記丸攻伐之，診其脈洪數，重按全無。余曰：命門火衰，脾肺虛寒。與八味丸一服，痰喘稍止。數服全愈。遂要親火喜熱飲食，蓋碑記丸出處西域，外方人所制者。經云西域水土剛強，其民不衣而薦，華色而脂肥。故邪不能傷其形體。其病於內，其治宜毒藥。由此觀之，恐不可概用也。

疏曰：凡病上盛者，下必虛；下盛者，上不足。真為妙論。此蓋言先後天本源之虛也。如下見脫滑等症，皆從上之脾肺虛。故只補上之脾肺，而下症自愈。上見喘促諸症，皆從下之水火虛，故只補下之水火，而上症自愈也。余謂先天之本元，皆在於腎。如水泛為痰，病屬下虛，是宜補腎；而失運之痰，病屬上虛，雖當補脾肺，然未始不當繼以補腎也。總之先天祖氣，人所當重，惟是先天祖氣之病，每多上下顛倒，真假難辨耳。

白話文：

有一位武官，體格健壯，冬天不靠近火爐，也不愛吃熱食，走路時卻會喘不過氣。他自認為是氣盛痰多，便服用碑記丸來攻治。我診脈發現他的脈象洪數，重按卻毫無脈搏。我說：他的命門火衰弱，脾肺虛寒。我給他服用八味丸，痰喘稍止。連續服藥幾次後，病就痊癒了。之後，他開始靠近火爐，喜歡吃熱食。因為碑記丸來自西域，是外國人所製作的。古書記載西域水土強勁，當地人很少穿衣服，皮膚黝黑且肥胖，所以邪氣不易侵犯他們的身體。他們生病通常是內在的，所以用藥需要毒性強。由此可見，碑記丸不可輕易使用。

疏解

凡是上部氣盛的人，下部必然虛弱；下部氣盛的人，上部必然不足。這真是精妙的論述。這句話是說先天生下來的體質虛弱，後天又沒有好好養護，造成上下虛弱。例如，如果病人出現脫肛、滑精等症狀，都是因為上部的脾肺虛弱。所以只要補益上部的脾肺，下部的症狀自然就會消失。如果病人出現喘促等症狀，都是因為下部的腎水和命門火虛弱，所以只要補益下部的腎水和命門火，上部的症狀自然就會消失。我認為先天之本源都在於腎臟。例如，水氣上泛變成痰，病症屬於下部虛弱，就應該補腎；而失運的痰，病症屬於上部虛弱，雖然應該補益脾肺，但也不應該忘記補腎。總而言之，先天之氣是最重要的，但是先天之氣的病症往往會上下顛倒，真假難辨。

由是而論，則外盛者，內必虛；內虛者，當補其脾肺，更當補其肝腎。補肝腎者，當補其火。何也？夫脾虛者，不能現外盛之症，惟腎虛者，多變幻莫測耳。水虛者，亦多不能現外盛之候，惟火虛者，更多變幻莫測耳。此案外盛而兼內盛，大都火虛者為多，況脈之洪數，重按全無，豈非火虛之明驗乎？故只用八味丸而愈。但余嘗疑虛火離根，下寒上熱之症，則外現假熱，而有假熱之脈，茲以命門火衰。

且又曰脾肺虛寒，則內外皆冰矣，上下皆冰矣。何得復有假熱外現而復有假熱之脈乎？所謂寒極反見熱，化水極而反見化火者乎。

白話文：

因此可以推論，外在表現強盛的人，內在一定虛弱；內在虛弱的人，應該補益脾肺，更要補益肝腎。補益肝腎，就應該補益其火。為什麼呢？因為脾虛的人，不能顯現外在強盛的症狀，只有腎虛的人，才會表現出許多變化莫測的現象。水虛的人，也大多不能顯現外在強盛的症狀，只有火虛的人，才會表現出更多變化莫測的現象。這個案例，外在強盛又兼具內在強盛，大多是火虛造成的，況且脈象洪數，重按卻完全沒有，難道不是火虛的明顯證據嗎？所以只用八味丸就治好了。不過我曾經懷疑，虛火離根，下寒上熱的症狀，外在表現的是假熱，也會有假熱的脈象，這應該是命門火衰造成的。

而且有人說，脾肺虛寒，內外都會冰冷，上下都會冰冷，怎麼可能還會有假熱外現，並且有假熱的脈象呢？這應該是寒極反見熱，化水極而反見化火的情況吧。