《薛案辨疏》~ 卷上 (6)

1. 腎虛火不歸經發熱等症

大尹沈用之，不時發熱，日飲冰水數碗，寒藥二劑，熱渴益甚，形體日瘦，尺脈洪大而數，時或無力。王太僕曰：熱之不熱，責其無火；寒之不寒，責其無水。又曰：倏熱往來，是無火也，時作時止，是無水也。法當補腎，用加減八味丸，不月而愈。

疏曰：倏熱往來，是無時而作也。時作時止，是有時而作也。此案不時發熱，即倏熱往來也，正是無火之症當用八味丸益火之源以消陰翳者也。而日飲冰水二碗，寒藥二劑，熱渴益甚，此即寒之不寒，責其無水之症，當用六味丸壯水之主以制陽光者也。是一人之身，既屬無火，而又屬無水矣。

白話文：

沈用之患病，時常發熱，每天喝好幾碗冰水，服用了兩劑寒涼藥後，熱渴症狀更加嚴重，身體日漸消瘦，脈象洪大而快速，偶爾還會感到無力。王太僕認為，沈用之的熱症不像是真的熱症，是因為體內火氣不足，而寒症也不像是真正的寒症，是因為體內水份不足。他又說，沈用之的熱症忽冷忽熱，說明體內火氣不足，時而發作時而停止，說明體內水份不足。應該要補腎，服用加減八味丸，不到一個月就痊癒了。

而熟知其不然也。試觀先生用藥。不曰補火，不曰補水，而曰補腎。不曰用八味丸，不曰用六味丸，而曰用加減八味丸。是非無火無水之症，而實腎虛，火不歸經之症也。夫腎虛而火不歸經者，以言乎無火，則火但不歸經耳。未嘗是絕然無火之寒症。以言乎無水，則水但不能制其上越之熱，未嘗是絕然無水之熱症。

故用加減八味丸以引火歸源而已。蓋龍雷之火飛越上升，時隱時現，故為之不時發熱也，銷爍肺胃，故為之日飲冰水也。尺脈洪大而數，火未嘗無也，時或無力，火未嘗有也，或有或無，正火之不歸經。處而後知先生察脈審症處方之妙，不越乎古人之模範，亦有不囿乎古人之模範者也。

白話文：

實際上並非如此。我們可以觀察先生用藥，不說補火，不說補水，而說補腎。不說用八味丸，不說用六味丸，而說用加減八味丸。這並不是沒有火、沒有水的病症，而是腎虛，火不歸經的症狀。

腎虛而火不歸經，如果說沒有火，其實火只是沒有歸經而已。並非完全沒有火的寒症。如果說沒有水，其實水只是無法制止火向上蔓延的熱，並非完全沒有水的熱症。

因此使用加減八味丸，只是為了引火歸源而已。因為就像龍雷之火飛越上升，時隱時現，所以導致病人時常發熱。火灼傷肺胃，所以病人每天都要喝冰水。尺脈洪大而數，說明火並非完全沒有，而有時又無力，說明火並非完全有，有時候有，有時候沒有，這正是火不歸經的症狀。

由此可見，先生察脈審症，開方用藥，既不脫離古人之模式，也並未拘泥於古人之模式，實在是妙不可言。

顧大有父，年七十有九，歲仲冬，將出少妾入房，致頭痛發熱，眩暈喘急，痰涎壅盛，小便頻數，口乾引飲，遍舌生刺，囊縮斂如荔枝，下唇黑裂，面目俱赤，煩躁不寐，或時喉間如灶火上衝，急飲涼茶少解，已頻於死。脈洪大而無倫且有力，捫其身烙手。此腎經虛火遊行於外。

投以十全大補加萸肉、澤瀉、丹皮、山藥、麥冬、北五味，又附子一鍾。熟寐良久，脈症各減三四，再與八味丸服之，諸症悉退，後畏冷物而痊。

疏曰：此案宛似傷寒傳裡實邪症。合其時考之，又傷寒也。以其脈考之，又傷寒也，而孰知其為腎經虛火遊行於外之症乎？故凡病勢忽然暴烈，脈氣異於尋常，即當求本而治。若果系傷寒傳裡，當必從太陽、陽明、少陽、諸表症盡而後傳變入來。今不言諸表症，而但云將出少妾入房所致。

白話文：

顧大有父親，今年七十九歲，正值仲冬時節，準備將小妾迎入房中，卻突然頭痛發燒，頭昏眼花，呼吸急促，痰液阻塞，小便頻繁，口渴難耐，舌頭上布滿刺痛感，陰囊收縮如荔枝，下唇發黑裂開，臉色通紅，煩躁不安，夜不能寐，有時感覺喉嚨像火燒一樣往上衝，急喝涼茶才能稍解，已經多次瀕臨死亡。脈象洪大而無規律，有力度，摸他身體感覺很燙。這是腎經虛火外竄的症狀。

於是，我給他開了十全大補湯，加入肉桂、澤瀉、丹皮、山藥、麥冬、北五味子，還加了附子一劑。他服用後，睡得很好，脈象和症狀都減輕了三分之二。我又讓他服用八味丸，所有症狀都消失了，之後他只怕吃冷東西，就完全康復了。

我認為，這個案例看似像是傷寒傳入裡導致的實證。結合發病時間來看，的確像是傷寒。從脈象分析，也像是傷寒。但誰能想到，這是腎經虛火外竄所致呢？所以，凡是病勢突然暴烈，脈象異於尋常的，就要追根溯源，對症下藥。如果真是傷寒傳入裡，必然會經歷太陽、陽明、少陽等表症，之後才會傳變到裡。現在沒有提到表症，只說是由於迎娶小妾入房引起的。

豈非病在腎經虛火遊行乎？然以腎經虛火遊行而論，當即以七味丸引火歸源之法，治之何以先用十全大補加味耶？獨不慮火未歸源，而參、耆、朮、甘補住上焦遊行之火，致痰涎壅在於肺，以成窒逆之患，而愈增喘急乎？不知年登七十九歲，氣已虛矣，入房即病，陽已脫矣。則陰陽氣血無不虛脫，故用此湯齊補之俟。

脈症稍減三四，使陰陽氣血已定，後用八味丸以治其本源。其不用七味及加減八味者，以七十九之老人入房，即病暴脫，真火已衰，不特火不歸經而已。

下堡顧仁成，年六十有一，痢後入房，精滑自遺，二日方止。又房勞感寒，怒氣遂發寒熱，右脅痛連心胸，腹痞自汗、盜汗如雨，四肢厥冷，睡中驚悸，或覺上升如浮，或覺下陷如墜。遂致廢寢，或用補藥二劑益甚，脈浮大洪數，按之微細，此屬無火虛熱，急與十全大補加山藥、萸肉、丹皮、附子二劑，諸症頓愈而痊。此等元氣百無一二。

白話文：

這難道不是腎經虛火遊走造成的嗎？既然是腎經虛火遊走，就應該用七味丸引火歸源的方法治療，為什麼要先用十全大補加味呢？難道沒有考慮到火還沒歸源，而人參、黃耆、白朮、甘草這些補藥卻補住了上焦遊走的火，導致痰涎阻塞在肺部，造成窒息的危險，反而加重喘急嗎？不知道這位七十九歲的老人，氣已經虛了，一進房就生病，陽氣已經衰退了。那麼陰陽氣血都虛弱，所以才用這個藥方一起補，等候病情穩定。

脈症稍微減輕三四，等到陰陽氣血穩定之後，再用八味丸來治療根本。為什麼不用七味丸和加減八味丸呢？因為七十九歲的老人，一進房就生病，陽氣突然衰退，真火已經衰弱，不僅僅是火沒有歸經而已。

下堡顧仁成，六十一歲，痢疾之後房事，精液滑泄，兩天才止住。又因為房事勞累受寒，怒氣上涌，出現寒熱，右脅疼痛連及心胸，腹脹自汗、盜汗像下雨一樣，四肢厥冷，睡夢中驚悸，有時感覺身體上升像要飄起來，有時感覺身體下沉像要墜落。因此，他無法入睡，試著服用兩劑補藥反而更嚴重，脈象浮大洪數，按之微細，這是屬於沒有火氣的虛熱，趕緊用十全大補加山藥、山茱萸肉、丹皮、附子兩劑，所有症狀立刻好轉痊癒。這類病人元氣損耗，幾乎只剩下十分之一二。

疏曰：此症屬虛，人皆知之。而何以用補藥益甚？蓋無火虛熱，必需桂、附。徒用補藥，適以助其虛熱。故益甚也。此症與前案相同，用藥亦不異，但無澤瀉、麥冬、五味三品。因此無燥症現，故不需上三味。而曾有精滑，故去澤瀉，或曰此症以感寒，寒熱似有外感怒氣，右脅痛連心胸，似有氣阻腹痞，似有食滯。雖其從入房而來，醫者必曰宜先疏之，散之，消之，而後補之。

亦何處見其無火虛熱耶？豈因四肢厥冷而云然耶？曰不然。從脈之浮大洪數，按之微細而云然也。夫水火之源，皆在於下，今按之微細，則水火衰矣。而洪數獨在浮處，豈非虛熱乎？病至於此，非一劑所能愈。今曰一劑，諸症愈而痊。故以此等元氣百無一二，與前之顧大有案亦云然。

白話文：

這病症屬於虛症，大家都知道。但為什麼用補藥反而更嚴重？因為沒有火氣的虛熱，就需要桂枝和附子來溫補。單用補藥，反而會助長虛熱，所以才會更嚴重。這種病症和之前的案例相同，用藥也一樣，只是去掉了澤瀉、麥冬和五味子。因為沒有燥熱的症狀，所以不需要這三味藥。而病人曾經有精液滑泄的現象，所以也去掉了澤瀉。有人說這病症是因為受寒引起的，寒熱交雜，像是外感怒氣，右邊肋骨疼痛連到心胸，好像有氣體阻礙導致腹脹，也像是食物積滯。雖然病症是從房事過度引起的，但醫生一定會說應該先疏通、散解、消散，之後再補益。

怎麼能說這病症沒有火氣的虛熱呢？難道是因為四肢冰冷才這樣說嗎？不是的，是因為脈象浮大洪數，按下去卻很細弱才這樣說的。水火之源都在下焦，現在按下去很細弱，說明水火衰弱了。而洪數只在浮處，難道不是虛熱嗎？這種病症到了這個程度，不是一劑藥就能治好的。現在說一劑藥，病症就痊癒了，所以這種元氣衰竭百不存一的病症，和之前顧大的案例是一樣的。

一儒者，口乾發熱，小便頻濁，大便秘結，盜汗夢遺，遂致廢寢。用便秘二劑盜汗頓止，用六味地黃丸，二便調和，用十全大補湯及前丸兼月餘，諸症悉愈。

疏曰：此案純是陰虛火燥症，當歸六黃湯雖為盜汗而設，其於小便頻濁，大便秘結，未始不可。此不過曰盜汗頓止而已，餘症未止也。既以苦寒清火之後，而有所未愈，而後補陰之品，不可不進矣。六味丸難為二便而設，其於口乾發熱，夢遺廢寢，未始不可，此不過云二便調和而已。

餘症未和也。既以純陰壯水之後，而有所未愈，而後氣血兩補之方，不可不進也。然氣血兩補，當用八珍，何以前用芩、連、黃柏，而後復用肉桂耶？蓋芩、連、黃柏既可止盜汗，則可並止口乾發熱矣，今口乾發熱仍在者，是火不歸經之故耳。此所以用十全，不用八珍也。

白話文：

醫生的解釋

這個案例屬於陰虛火燥的病症。雖然當歸六黃湯是用來治療盜汗的，但它也能改善小便頻濁、大便秘結的症狀。然而，它只是暫時止住了盜汗，其他症狀還沒完全好轉。因此，在用苦寒藥物清熱之後，還需要補陰藥物來進一步治療。

六味地黃丸雖然針對大小便不順，但也能改善口乾發熱、夢遺失眠的症狀。不過它只是改善了大小便問題，其他症狀還沒完全恢復。因此，在用純陰藥物滋養腎陰之後，還需要補充氣血的藥方來治療。

一般來說，氣血雙補要用八珍湯，但為什麼醫生先用了黃芩、黃連、黃柏，之後又用了肉桂呢？因為黃芩、黃連、黃柏不僅可以止盜汗，還可以抑制口乾發熱的症狀。但這個病人口乾發熱的症狀仍然存在，說明火氣沒有完全歸位。所以醫生才用十全大補湯，而不用八珍湯。

至於兼服六味丸者，此症原屬水虛而非火虛，故當此涼藥雖未能全愈，然亦未嘗不應，故復兼壯水之方，所以固其本也。

州同韓用之，年四十六歲。時仲夏，色欲過度，煩熱作渴，飲水不絕，小便淋瀝，大便秘結。唾痰如湧，面目俱赤，滿舌生刺，兩唇燥裂，遍身發熱，或時如芒刺而無定處，兩足心如烙，以冰折之作痛。脈洪大而無倫，此腎陰虛，陽無所附而發於外，非火也。蓋大熱而甚寒之，不寒是無水也。

當峻補其陰，遂以加減八味丸料一斤，內肉桂一兩，以水頓煎，六碗冰冷與飲，半餉已用大半，睡覺而食溫粥一碗已，睡至晚，乃以前藥溫飲一碗，復睡至曉，食熱粥二碗，諸症悉退。翌日畏寒，足冷至膝，諸症仍至，或以為傷寒。余曰：非也，大寒而甚，熱之不熱，是無火也，陽氣亦虛矣，急以八味丸一劑，服之稍緩，四劑諸症復退，大便至十三日不通，以豬膽導之，諸症復作，急用十全大補湯數劑方應。

白話文：

關於同時服用六味丸者

這種病症原本是水虛，而非火虛。因此，雖然服用這種涼性藥物並不能完全治癒，但也不至於完全無效。所以再加服滋補腎水的方劑，目的是為了固本。

州同韓用之，年四十六歲。

當時是仲夏時節，他因為過度縱慾，感到煩熱口渴，不停喝水，小便淋漓，大便乾燥。唾液像要涌出來，臉色通紅，舌頭佈滿刺痛感，嘴唇乾燥裂開，全身發熱，有時感覺像芒刺在身，位置不定，腳底心像被烙鐵燙過一樣，用冰塊敷在上面反而感到疼痛。脈象洪大而無規律，這都是腎陰虛，陽氣無所依附而外溢，並非火熱所致。因為極度炎熱卻又非常寒冷，不冷就說明沒有水份。

治療方法

應該峻補其腎陰，於是用加減八味丸的藥材一斤，加入肉桂一兩，用大火煎煮，六碗水煎成一碗，趁冷喝下，半個時辰就喝掉了大半碗，睡覺前吃了一碗溫粥。睡到晚上，再喝一碗溫藥，又睡到天亮，吃了兩碗熱粥，所有症狀都消失了。

第二天，他感到畏寒，腳冷到膝蓋，所有症狀又都出現了，有些人以為是傷寒。我說不是，這是因為非常寒冷，即使熱敷也感覺不到熱，說明沒有火氣，陽氣也虛了，趕緊再服用八味丸一劑，症狀稍有好轉，服了四劑後，症狀完全消失。因為大便已經十三天不通了，就用豬膽導之，結果症狀又出現了，馬上服用十全大補湯幾劑才見效。

疏曰：此症大概亦當用十全大補湯，如前顧大有者之加法與之，何以只用加減八味丸料耶？豈以大便秘結之故，不敢用補氣之品乎？然前曰腎經虛火遊行於外，此曰腎陰虛陽無所附而發於外，其症不甚相遠，而治法則前既用參、耆、術補氣之藥，復用附子補火之藥，而此既不用參、耆、術，復減去附子，大相徑庭，何也？曰前是火虛，此是水虛也。

蓋前云口乾引飲，又曰急飲涼茶少解，是口雖干而所飲不多，且不曰飲水，而曰涼茶，豈非虛火之驗乎？此云作渴飲水不絕，是渴也。甚於干也，飲水也甚於涼茶也。不絕也，甚於少解也，以此而論，豈非水虛之驗乎？況大便秘結者，又屬水虛也無疑。水虛而陽無所附，只宜引火歸源而已，不必補火也。

白話文：

疏曰：

這個病症，一般來說也應該要用十全大補湯，像先前顧大有者加法那樣，為什麼只用加減八味丸的藥材呢？難道是因為大便秘結，不敢用補氣的藥材嗎？

可是先前說腎經虛火遊行於外，這次說腎陰虛陽無所附而發於外，症狀並不像相差很遠，但治療方法卻大不相同。先前用人參、黃耆、白朮補氣，又用附子補火；這次卻不使用人參、黃耆、白朮，還減去附子，差別很大，這是為什麼呢？

答曰：先前是火虛，這次是水虛。

因為先前說口乾引飲，又說急飲涼茶少解，意思是口雖然乾，但喝的水不多，而且不是喝水，而是喝涼茶，這不是虛火的徵兆嗎？

這次說作渴飲水不絕，這是渴，比乾還要嚴重，喝水也比喝涼茶還要嚴重。不絕，也比少解還要嚴重。根據這些，這不是水虛的徵兆嗎？何況大便秘結，也肯定屬於水虛。

水虛而陽無所附，只宜引火歸源，不必補火。

故用肉桂不用附子，只宜補腎壯水而已，不必補氣也。故用加減八味而不用十全大補。故知辨症之法，只在毫釐之間也，而壯水引火之後，翌日復現無火症。一人一病，何頃刻變易若是乎？要知無水與無火，截然兩途。而虛火遊行與陽無所附，其理原同一致。如無水者，內外皆熱症也，法當壯水；無火者，內外皆寒症也，法當益火。

若虛火遊行與陽無所附者，皆是腎經水火兩虛，外熱內寒症也。法當引火歸源，非偏於補水，偏於補火者也。然外熱內寒症，即內外皆寒症，故引火之後，外熱雖除，內寒未後，所以諸症仍至，不得不用益火之劑。由是而知，引火之法，即益火之法，皆從八味加減而已。但有輕重之分，在用附子不用附子之間，初無異方也，至於大便十三日不通，可以通矣。

白話文：

因此，我們使用肉桂而不使用附子，目的只是補腎壯水，不需要補氣。所以我們使用加減八味湯，而不用十全大補湯。由此可知，辨別病症的方法，往往只在細微之處。但壯水引火之後，第二天又出現無火症狀。一個人得了一種病，怎麼會在短時間內發生如此變化呢？要了解，無水和無火，是截然不同的兩種情況。而虛火遊行與陽氣無所依附，其道理是一樣的。例如，無水的人，內外都是熱症，就應該壯水；無火的人，內外都是寒症，就應該益火。

如果出現虛火遊行與陽氣無所依附的情況，都是腎經水火兩虛，外熱內寒的病症。治療方法應該是引火歸源，而不是偏向補水，而是偏向補火。然而，外熱內寒的病症，其實就是內外皆寒的病症，所以引火之後，外熱雖然消除，但內寒沒有去除，因此各種症狀仍然存在，就必須使用益火藥物。由此可知，引火的方法，也就是益火的方法，都源自八味湯加減。只不過有輕重之分，在使用附子與不使用附子之間，並沒有什麼不同的方劑。至於便秘十三天，是可以通便的。

補充說明

• 文中所說的「壯水引火」，是指通過補腎壯水，來引導陽氣回歸腎經，以治虛火遊行之症。
• 「八味湯」是指八味地黃丸的湯劑，屬於滋陰補腎的方劑。
• 「十全大補湯」屬於補氣補血的方劑，不適合用於治療虛火遊行。
• 虛火遊行與陽無所附，是指陽氣虛弱，不能正常運作，導致熱氣在體內遊走，而出現各種症狀。
• 外熱內寒，是指外在表現為熱症，但內在卻是寒症，是腎經水火兩虛的典型表現。
• 引火歸源，是指將虛火引導回腎經，使之歸於正位。
• 益火，是指溫補腎陽，使之恢復正常運作。

今通之，只用外法，又在大補水火之後，似無他慮，其如一通之後，諸症復作，甚矣！大便之不可輕導也，大便通後而諸症復作者，是後天之氣血益虛矣，故不得不復用兩補氣血之劑，由是而知，水與火恆相倚，先後天恆相關也。而審症用藥，恆相顧也，此案凡三變然一則。

曰諸症仍至，再則曰諸症復作，是病變而症不變也。用藥之法，初則壯水，因大便秘結，再則益水火，因足冷過膝也。終則氣血兩補，因大便強通也，然則水火間補之意，始終不變也。

舉人陳履賢，色欲過度，丁酉孟冬，發熱無時，飲水不絕，遺精不止，小便淋瀝，或用四物、芩、連之類，前症益甚。更加痰涎上湧，口舌生瘡，服二陳、黃柏、知母之類，胸膈不利，飲食少思，更加枳殼、香附，肚腹作脹，大便不實，脈浮大，按之微細，余朝用四君為主，佐以熟地黃、當歸；夕用加減八味丸，更加附子，唾津調搽湧泉穴，漸愈後，用十全大補湯。其大便不通，小腹作脹，此直腸乾澀，令豬膽導通之。

白話文：

現在要通便，只使用外部方法，且是在大補水火之後，似乎沒有其他考慮，但問題出在，一旦通便後，各種症狀再次出現，這是非常嚴重的！大便不可輕易導引，若大便通暢後，各種症狀再次出現，這代表後天的氣血更虛弱了，因此不得不再次使用補充氣血的藥方。由此可知，水與火一直相互依存，先天和後天總是互相聯繫，並且在診斷病情及選擇藥物時，也總是相互關照。這個案例有三次變化，但原則始終未變。

說的是各種症狀仍然出現，再次說的是各種症狀再次發生，這是疾病轉變而症狀未變的表現。治療的策略，起初是壯水，因為大便結結實實不通暢，接著是補充水火，因為腳部冰冷超過膝蓋。最後是雙重補充氣血，因為大便被強制通暢，然而，補充水火之間的意圖，始終未變。

舉例來說，陳履賢，因為性慾過度，丁酉年十一月開始發燒不斷，飲水不停，遺精不止，小便頻繁，曾經使用四物、黃芩、黃連等類型的藥物，但之前的症狀變得更糟。加上痰液上湧，口舌生瘡，服用二陳、黃柏、知母等類型的藥物後，胸膈不順利，飲食減少，再加上枳殼、香附，肚子開始脹滿，大便不實，脈搏浮大，按下去卻微細，我早上使用四君子為主藥，輔以熟地黃、當歸；晚上使用加減八味丸，再加入附子，用唾液調和塗抹湧泉穴，逐漸痊癒後，使用十全大補湯。若大便不通暢，小腹脹滿，這是直腸乾燥，可以使用豬膽導引通便。

形體殊倦，痰熱頓增，急用獨參湯而安，再用前藥而愈。但勞發熱無時，其脈浮洪，余謂其當慎起居，否則難治。以余言為迂，至乙巳夏復作，乃服四物、黃柏、知母而歿。

疏曰：此案與上案二顧大局相仿，亦當用十全大補合八味丸。藥則同所不同者，惟耆、附、芍、芎耳。余細察其症之異同處，二顧無胸膈不利、飲食少思及肚腹作脹、大便不實諸症。此當補脾氣為主，而補陰滋腎之品，所在禁忌。故雖因色欲過度而來，不得不兼用補陰而以四君為主，歸、地為佐，豈非重在補脾氣乎？然畢竟發熱無時，種種諸症，皆腎虛火不歸經所致，故夕仍用加減八味也。

白話文：

病人原本身體十分疲倦，痰熱突然加重，急用獨參湯後病情穩定，再用之前的藥物便痊癒。但病人勞累後發熱卻不斷，脈象浮大，我認為應該注意起居，否則難以治癒。病人認為我的話迂腐，結果到了乙巳年夏天病情再度發作，服用了四物湯、黃柏、知母後就去世了。

這起案例跟之前那個案例都屬於顧慮全局，應該使用十全大補合八味丸。藥方中唯一不同的就是人參、附子、芍藥、川芎。仔細觀察兩者症狀的差異，之前那個案例沒有胸膈不利、飲食少思、肚子脹痛、大便不成形等症狀。這個病人則應該以補脾氣為主，補陰滋腎的藥物需要謹慎使用。雖然病因是色慾過度，不得不兼用補陰藥物，但以四君子湯為主，熟地、生地為輔，還是以補脾氣為主。但畢竟病人發熱不斷，各種症狀都是腎虛火不歸經所致，所以晚上仍然要使用加減八味湯。

但欲如二顧合用之法，則於脾氣有窒塞滑潤之患，不若即此合用之方而分進之，則既不礙於脾氣，復不缺於補陰。然終不用耆、芎、芍及附子者，黃耆非脹滿所宜，附子非水虛可用，川芎不利於上炎，白芍有礙於食少故也。蓋色欲過度者，屬水虛；而入房即病者，多屬火虛；故前二顧，皆入房即病，是以即用附子，此案及韓用之，皆色欲過度，是以不用附子，從此可見也。更以附子唾津調搽湧泉穴者，亦引火歸源之意也。

可謂善於權行者矣。

吳江晚生沈察頓首云，昔僕年二十有六，所稟虛弱，兼之勞心，癸巳春，發熱吐痰，甲午冬為甚。其熱時起於小腹，吐痰而無定時，治者謂脾經濕痰鬱火。用芩、連、枳實、二陳，或專主心火，用三黃丸之類。至乙未冬，其熱多起足心，亦無定時，吐痰不絕，或遍身如芒刺，然治又以為陰火生痰，用四物、二陳、黃柏、知母之類，俱無驗。丙申夏，痰熱愈甚，盜汗作渴，果屬痰耶？陰虛耶？乞高明裁示云云。

白話文：

但如果想要像第二次看診一樣合用藥方，就會讓脾胃出現阻塞滑膩的問題，不如就用現在這個藥方，分開服用，這樣既不會影響脾胃，又能有效補充陰氣。不過，最終還是不用黃耆、川芎、白芍和附子，因為黃耆不適合脹滿的情況，附子不適合水虛的人使用，川芎不利於上火，白芍會影響食慾。

之所以這樣判斷，是因為過度房事屬於水虛，而每次房事後就生病，大多屬於火虛。前兩次看診，病人都是房事後就生病，所以用了附子。這次和韓先生的情況都是過度房事，所以不用附子，從這裡就可以看出來。另外，用附子塗抹唾液在湧泉穴，也是引火歸源的意思。

可見這真是善於權衡的人啊！

吳江晚輩沈察敬上。以前我二十六歲的時候，身體虛弱，又加上勞心，癸巳年春天，發燒咳嗽，到甲午年冬天病情更加嚴重。發熱時，熱感從小腹開始，咳嗽痰多，沒有固定時間，醫生說我脾經濕痰鬱火。他們用了黃芩、黃連、枳實、二陳湯，或者專門針對心火，用三黃丸之類的藥物。到了乙未年冬天，熱感大多從腳心開始，同樣沒有固定時間，咳嗽痰多不斷，有時全身像被芒刺扎一樣，醫生又認為是陰火生痰，用了四物湯、二陳湯、黃柏、知母之類的藥物，都沒有效果。丙申年夏天，痰熱更加嚴重，盜汗口渴，到底這是痰證？還是陰虛？懇請您指點迷津。

余曰：此症乃腎經虧損，火不歸經，當壯水之主以鎮陽光，乃就診於余。果尺脈洪大，余卻虛浮。遂用補中益氣及六味地黃丸而愈。後不守禁，其脈復作，余謂火令可憂，當慎調攝，會試且緩。但彼忽略，至戊戌夏。果歿於京。

疏曰：此案實系腎經虧損，火不歸經之症。法當用引火歸經，如加減八味為是。而先生既明言之矣，何復又言當壯水之主以鎮陽光耶？蓋此二句是指腎水獨虛，相火偏旺，其火無升騰飛越之勢第，其煎熬銷爍於陰分者為然耳。若腎水既虛，而相火且升騰飛越。如此案之熱時起於小腹無定時，其熱多起於足心，亦無定時等症，是其症也。

白話文：

我說：「這病症是腎經虧損，火不歸經，應該補益腎水來鎮壓陽火，才來找我診治。果然脈象洪大，但卻虛浮。於是用補中益氣湯和六味地黃丸治療，病就好了。後來他不忌口，脈象又復發，我說火勢可憂，要謹慎調理，考試暫緩。但他不聽勸告，直到戊戌年的夏天，果然在京城病逝了。」

非肉桂引火歸源不伏，何以獨用六味地黃丸，只壯其水耶？且其火因下虛而既上炎矣！何可更用補中益氣以升提耶？蓋以服芩、連、枳實、及三黃、四物、二陳、知、柏之類，脾氣已傷，故必用之耶？豈憑於脈，不顧其症，而遂用之耶？蓋尺脈洪大，此固腎水虛而相火旺於本經之脈。是宜壯水之主以制陽光，只須六味丸治之也。

余卻虛浮則脾氣亦虛浮矣。合之尺脈洪大，則虛而且下陷於腎中之脈，亦宜升提下陷，以補中益氣治之也。脾氣既已下陷，腎水雖虛，是宜先升後降，若先用六味，後用補中，則脾氣更陷，升之更難。故先補中益氣，後用六味地黃丸治之也。或憑脈法，固不可亂，而心固自當靈也。

凡言有者，或一時同進，或早晚兼進，或既補中見功，而以六味收功也。

白話文：

如果只是用肉桂引火回源，而不顾脾胃虚弱，怎么能只用六味地黄丸补肾水呢？而且肾火本就因下虚而上炎，怎么能再用补中益气来升提呢？是因为患者脾胃已经受损，所以才要用黄芩、黄连、枳实，以及三黄、四物、二陈、知母、柏子等药来调理吗？难道只凭脉象，而不顾症状，就随意用药吗？其实尺脉洪大，是因为肾水虚弱而相火旺盛，才导致脉象如此。所以应该以壮水制阳，只需要用六味丸来治疗。

但是如果患者虚浮，那么脾胃也必然虚浮。结合尺脉洪大，说明脉象虚弱且下陷到肾中，应该用升提下陷的补中益气来治疗。因为脾胃已经下陷，即使肾水虚弱，也应该先升后降。如果先用六味丸，再用补中益气，那么脾胃会更加下陷，升提就更加困难。所以应该先用补中益气，再用六味地黄丸来治疗。虽然要依靠脉象，但也不能乱来，心要灵活。

所有这些药物，可以同时服用，也可以早晚服用，也可以先用补中益气取得疗效，再用六味地黄丸巩固疗效。