《薛案辨疏》~ 卷上 (6)

1. 腎虛火不歸經發熱等症

大尹沈用之，不時發熱，日飲冰水數碗，寒藥二劑，熱渴益甚，形體日瘦，尺脈洪大而數，時或無力。王太僕曰：熱之不熱，責其無火；寒之不寒，責其無水。又曰：倏熱往來，是無火也，時作時止，是無水也。法當補腎，用加減八味丸，不月而愈。

疏曰：倏熱往來，是無時而作也。時作時止，是有時而作也。此案不時發熱，即倏熱往來也，正是無火之症當用八味丸益火之源以消陰翳者也。而日飲冰水二碗，寒藥二劑，熱渴益甚，此即寒之不寒，責其無水之症，當用六味丸壯水之主以制陽光者也。是一人之身，既屬無火，而又屬無水矣。

而熟知其不然也。試觀先生用藥。不曰補火，不曰補水，而曰補腎。不曰用八味丸，不曰用六味丸，而曰用加減八味丸。是非無火無水之症，而實腎虛，火不歸經之症也。夫腎虛而火不歸經者，以言乎無火，則火但不歸經耳。未嘗是絕然無火之寒症。以言乎無水，則水但不能制其上越之熱，未嘗是絕然無水之熱症。

故用加減八味丸以引火歸源而已。蓋龍雷之火飛越上升，時隱時現，故為之不時發熱也，銷爍肺胃，故為之日飲冰水也。尺脈洪大而數，火未嘗無也，時或無力，火未嘗有也，或有或無，正火之不歸經。處而後知先生察脈審症處方之妙，不越乎古人之模範，亦有不囿乎古人之模範者也。

顧大有父，年七十有九，歲仲冬，將出少妾入房，致頭痛發熱，眩暈喘急，痰涎壅盛，小便頻數，口乾引飲，遍舌生刺，囊縮斂如荔枝，下唇黑裂，面目俱赤，煩躁不寐，或時喉間如灶火上衝，急飲涼茶少解，已頻於死。脈洪大而無倫且有力，捫其身烙手。此腎經虛火遊行於外。

投以十全大補加萸肉、澤瀉、丹皮、山藥、麥冬、北五味，又附子一鍾。熟寐良久，脈症各減三四，再與八味丸服之，諸症悉退，後畏冷物而痊。

疏曰：此案宛似傷寒傳裡實邪症。合其時考之，又傷寒也。以其脈考之，又傷寒也，而孰知其為腎經虛火遊行於外之症乎？故凡病勢忽然暴烈，脈氣異於尋常，即當求本而治。若果系傷寒傳裡，當必從太陽、陽明、少陽、諸表症盡而後傳變入來。今不言諸表症，而但云將出少妾入房所致。

豈非病在腎經虛火遊行乎？然以腎經虛火遊行而論，當即以七味丸引火歸源之法，治之何以先用十全大補加味耶？獨不慮火未歸源，而參、耆、朮、甘補住上焦遊行之火，致痰涎壅在於肺，以成窒逆之患，而愈增喘急乎？不知年登七十九歲，氣已虛矣，入房即病，陽已脫矣。則陰陽氣血無不虛脫，故用此湯齊補之俟。

脈症稍減三四，使陰陽氣血已定，後用八味丸以治其本源。其不用七味及加減八味者，以七十九之老人入房，即病暴脫，真火已衰，不特火不歸經而已。

下堡顧仁成，年六十有一，痢後入房，精滑自遺，二日方止。又房勞感寒，怒氣遂發寒熱，右脅痛連心胸，腹痞自汗、盜汗如雨，四肢厥冷，睡中驚悸，或覺上升如浮，或覺下陷如墜。遂致廢寢，或用補藥二劑益甚，脈浮大洪數，按之微細，此屬無火虛熱，急與十全大補加山藥、萸肉、丹皮、附子二劑，諸症頓愈而痊。此等元氣百無一二。

疏曰：此症屬虛，人皆知之。而何以用補藥益甚？蓋無火虛熱，必需桂、附。徒用補藥，適以助其虛熱。故益甚也。此症與前案相同，用藥亦不異，但無澤瀉、麥冬、五味三品。因此無燥症現，故不需上三味。而曾有精滑，故去澤瀉，或曰此症以感寒，寒熱似有外感怒氣，右脅痛連心胸，似有氣阻腹痞，似有食滯。雖其從入房而來，醫者必曰宜先疏之，散之，消之，而後補之。

亦何處見其無火虛熱耶？豈因四肢厥冷而云然耶？曰不然。從脈之浮大洪數，按之微細而云然也。夫水火之源，皆在於下，今按之微細，則水火衰矣。而洪數獨在浮處，豈非虛熱乎？病至於此，非一劑所能愈。今曰一劑，諸症愈而痊。故以此等元氣百無一二，與前之顧大有案亦云然。

一儒者，口乾發熱，小便頻濁，大便秘結，盜汗夢遺，遂致廢寢。用便秘二劑盜汗頓止，用六味地黃丸，二便調和，用十全大補湯及前丸兼月餘，諸症悉愈。

疏曰：此案純是陰虛火燥症，當歸六黃湯雖為盜汗而設，其於小便頻濁，大便秘結，未始不可。此不過曰盜汗頓止而已，餘症未止也。既以苦寒清火之後，而有所未愈，而後補陰之品，不可不進矣。六味丸難為二便而設，其於口乾發熱，夢遺廢寢，未始不可，此不過云二便調和而已。

餘症未和也。既以純陰壯水之後，而有所未愈，而後氣血兩補之方，不可不進也。然氣血兩補，當用八珍，何以前用芩、連、黃柏，而後復用肉桂耶？蓋芩、連、黃柏既可止盜汗，則可並止口乾發熱矣，今口乾發熱仍在者，是火不歸經之故耳。此所以用十全，不用八珍也。

至於兼服六味丸者，此症原屬水虛而非火虛，故當此涼藥雖未能全愈，然亦未嘗不應，故復兼壯水之方，所以固其本也。

州同韓用之，年四十六歲。時仲夏，色欲過度，煩熱作渴，飲水不絕，小便淋瀝，大便秘結。唾痰如湧，面目俱赤，滿舌生刺，兩唇燥裂，遍身發熱，或時如芒刺而無定處，兩足心如烙，以冰折之作痛。脈洪大而無倫，此腎陰虛，陽無所附而發於外，非火也。蓋大熱而甚寒之，不寒是無水也。

當峻補其陰，遂以加減八味丸料一斤，內肉桂一兩，以水頓煎，六碗冰冷與飲，半餉已用大半，睡覺而食溫粥一碗已，睡至晚，乃以前藥溫飲一碗，復睡至曉，食熱粥二碗，諸症悉退。翌日畏寒，足冷至膝，諸症仍至，或以為傷寒。余曰：非也，大寒而甚，熱之不熱，是無火也，陽氣亦虛矣，急以八味丸一劑，服之稍緩，四劑諸症復退，大便至十三日不通，以豬膽導之，諸症復作，急用十全大補湯數劑方應。

疏曰：此症大概亦當用十全大補湯，如前顧大有者之加法與之，何以只用加減八味丸料耶？豈以大便秘結之故，不敢用補氣之品乎？然前曰腎經虛火遊行於外，此曰腎陰虛陽無所附而發於外，其症不甚相遠，而治法則前既用參、耆、術補氣之藥，復用附子補火之藥，而此既不用參、耆、術，復減去附子，大相徑庭，何也？曰前是火虛，此是水虛也。

蓋前云口乾引飲，又曰急飲涼茶少解，是口雖干而所飲不多，且不曰飲水，而曰涼茶，豈非虛火之驗乎？此云作渴飲水不絕，是渴也。甚於干也，飲水也甚於涼茶也。不絕也，甚於少解也，以此而論，豈非水虛之驗乎？況大便秘結者，又屬水虛也無疑。水虛而陽無所附，只宜引火歸源而已，不必補火也。

故用肉桂不用附子，只宜補腎壯水而已，不必補氣也。故用加減八味而不用十全大補。故知辨症之法，只在毫釐之間也，而壯水引火之後，翌日復現無火症。一人一病，何頃刻變易若是乎？要知無水與無火，截然兩途。而虛火遊行與陽無所附，其理原同一致。如無水者，內外皆熱症也，法當壯水；無火者，內外皆寒症也，法當益火。

若虛火遊行與陽無所附者，皆是腎經水火兩虛，外熱內寒症也。法當引火歸源，非偏於補水，偏於補火者也。然外熱內寒症，即內外皆寒症，故引火之後，外熱雖除，內寒未後，所以諸症仍至，不得不用益火之劑。由是而知，引火之法，即益火之法，皆從八味加減而已。但有輕重之分，在用附子不用附子之間，初無異方也，至於大便十三日不通，可以通矣。

今通之，只用外法，又在大補水火之後，似無他慮，其如一通之後，諸症復作，甚矣！大便之不可輕導也，大便通後而諸症復作者，是後天之氣血益虛矣，故不得不復用兩補氣血之劑，由是而知，水與火恆相倚，先後天恆相關也。而審症用藥，恆相顧也，此案凡三變然一則。

曰諸症仍至，再則曰諸症復作，是病變而症不變也。用藥之法，初則壯水，因大便秘結，再則益水火，因足冷過膝也。終則氣血兩補，因大便強通也，然則水火間補之意，始終不變也。

舉人陳履賢，色欲過度，丁酉孟冬，發熱無時，飲水不絕，遺精不止，小便淋瀝，或用四物、芩、連之類，前症益甚。更加痰涎上湧，口舌生瘡，服二陳、黃柏、知母之類，胸膈不利，飲食少思，更加枳殼、香附，肚腹作脹，大便不實，脈浮大，按之微細，余朝用四君為主，佐以熟地黃、當歸；夕用加減八味丸，更加附子，唾津調搽湧泉穴，漸愈後，用十全大補湯。其大便不通，小腹作脹，此直腸乾澀，令豬膽導通之。

形體殊倦，痰熱頓增，急用獨參湯而安，再用前藥而愈。但勞發熱無時，其脈浮洪，余謂其當慎起居，否則難治。以余言為迂，至乙巳夏復作，乃服四物、黃柏、知母而歿。

疏曰：此案與上案二顧大局相仿，亦當用十全大補合八味丸。藥則同所不同者，惟耆、附、芍、芎耳。余細察其症之異同處，二顧無胸膈不利、飲食少思及肚腹作脹、大便不實諸症。此當補脾氣為主，而補陰滋腎之品，所在禁忌。故雖因色欲過度而來，不得不兼用補陰而以四君為主，歸、地為佐，豈非重在補脾氣乎？然畢竟發熱無時，種種諸症，皆腎虛火不歸經所致，故夕仍用加減八味也。

但欲如二顧合用之法，則於脾氣有窒塞滑潤之患，不若即此合用之方而分進之，則既不礙於脾氣，復不缺於補陰。然終不用耆、芎、芍及附子者，黃耆非脹滿所宜，附子非水虛可用，川芎不利於上炎，白芍有礙於食少故也。蓋色欲過度者，屬水虛；而入房即病者，多屬火虛；故前二顧，皆入房即病，是以即用附子，此案及韓用之，皆色欲過度，是以不用附子，從此可見也。更以附子唾津調搽湧泉穴者，亦引火歸源之意也。

可謂善於權行者矣。

吳江晚生沈察頓首云，昔僕年二十有六，所稟虛弱，兼之勞心，癸巳春，發熱吐痰，甲午冬為甚。其熱時起於小腹，吐痰而無定時，治者謂脾經濕痰鬱火。用芩、連、枳實、二陳，或專主心火，用三黃丸之類。至乙未冬，其熱多起足心，亦無定時，吐痰不絕，或遍身如芒刺，然治又以為陰火生痰，用四物、二陳、黃柏、知母之類，俱無驗。丙申夏，痰熱愈甚，盜汗作渴，果屬痰耶？陰虛耶？乞高明裁示云云。

余曰：此症乃腎經虧損，火不歸經，當壯水之主以鎮陽光，乃就診於余。果尺脈洪大，余卻虛浮。遂用補中益氣及六味地黃丸而愈。後不守禁，其脈復作，余謂火令可憂，當慎調攝，會試且緩。但彼忽略，至戊戌夏。果歿於京。

疏曰：此案實系腎經虧損，火不歸經之症。法當用引火歸經，如加減八味為是。而先生既明言之矣，何復又言當壯水之主以鎮陽光耶？蓋此二句是指腎水獨虛，相火偏旺，其火無升騰飛越之勢第，其煎熬銷爍於陰分者為然耳。若腎水既虛，而相火且升騰飛越。如此案之熱時起於小腹無定時，其熱多起於足心，亦無定時等症，是其症也。

非肉桂引火歸源不伏，何以獨用六味地黃丸，只壯其水耶？且其火因下虛而既上炎矣！何可更用補中益氣以升提耶？蓋以服芩、連、枳實、及三黃、四物、二陳、知、柏之類，脾氣已傷，故必用之耶？豈憑於脈，不顧其症，而遂用之耶？蓋尺脈洪大，此固腎水虛而相火旺於本經之脈。是宜壯水之主以制陽光，只須六味丸治之也。

余卻虛浮則脾氣亦虛浮矣。合之尺脈洪大，則虛而且下陷於腎中之脈，亦宜升提下陷，以補中益氣治之也。脾氣既已下陷，腎水雖虛，是宜先升後降，若先用六味，後用補中，則脾氣更陷，升之更難。故先補中益氣，後用六味地黃丸治之也。或憑脈法，固不可亂，而心固自當靈也。

凡言有者，或一時同進，或早晚兼進，或既補中見功，而以六味收功也。