《薛案辨疏》~ 卷上 (5)

1. 命門火衰不能生土等症

廷評張汝翰，胸膈作痞，飲食難化。服枳朮丸，久而形體消瘦，發熱口乾，脈浮大而微，用補中益氣加薑、桂諸症悉退。惟見脾胃虛寒，遂用八味丸補命門火，不月而飲食進，三月而形體充。此症若不用前丸，多變腹脹喘促，腿足浮腫，小便淋瀝等症，急用濟生加減腎氣丸，亦有得生者。

疏曰：枳朮丸飲食傷腸胃之藥也。蓋腸胃無羌，偶被飲食傷者設耳，若脾胃元氣先虛，不能運化飲食，自當峻補元氣，使飲食自然運化。何可更以枳實、白朮之推牆倒壁者，復傷之耶！雖有二倍之術，誠不足以償之也，久而形體消瘦，發熱口乾，我固知脾胃之氣虛也。而況脈之浮大而微者乎？夫血虛者，多近於熱；氣虛者，多近於寒；故用補中加薑、桂以直入脾胃而補之也。溫補脾胃而諸症悉退。

白話文：

廷評說張汝翰，他胸膈悶脹，飲食難以消化。服用枳朮丸後，久病導致他身形消瘦，發熱口乾，脈象浮大而微弱。於是用補中益氣加薑、桂的藥方，所有症状都消失了。但是後來發現他的脾胃虛寒，就用八味丸來補益命門火。不到一個月，他的食慾就恢復了，三个月後體形也恢复正常。如果一开始没有用枳朮丸，患者很有可能演變成腹脹喘促、腿足浮腫、小便淋瀝等症狀，必須緊急服用濟生加減腎氣丸才能保住性命。

解說

枳朮丸是用來治療因飲食不當而造成的腸胃損傷，但是張汝翰的病根在於脾胃虛弱，所以用枳朮丸反而加重了他的病情。正确的做法應該是直接補益元氣，使脾胃恢复正常功能，才能有效消化食物。

脈象浮大而微弱，說明患者是氣虛偏寒，所以用補中益氣加薑、桂來溫補脾胃，使身體恢復健康。

宜乎不復見有脾胃虛寒之症矣。何以又云惟見脾胃虛寒耶？補中、薑、桂正溫補脾胃虛寒之藥，服之而脾胃之虛寒尚見。此非溫補所得愈者矣。於是用隔二之法，溫補脾胃之母，使母子相生，土從火化，則元元本本生化之機不息，故遂用八味丸以補命門火也。至於不用前丸之變症，是又火不能生土，土不能制水之症，濟生加減腎氣丸之所以有牛膝、車前以利水也。

一儒者，雖盛暑喜燃火，四肢常欲沸湯漬之，面赤吐痰，一似實火，吐甚宿食亦出，惟食椒、姜之物方快。余曰：食入反出乃脾胃虛寒，用八味丸及十全大補加炮姜漸愈，不月平復也。

白話文：

原本認為應該不會再看到脾胃虛寒的病症了，怎麼又說只看到脾胃虛寒呢？補中益氣丸、生薑、桂枝都是溫補脾胃虛寒的藥物，服用後脾胃虛寒的症狀仍然存在，這就不是溫補可以治癒的病症了。因此採用隔二之法，溫補脾胃的根本，讓母子相生，土從火化，這樣元氣本源的生化機制就不會停止，所以就用八味丸來補命門火。至於不用前丸的病症，這又是火不能生土，土不能制水的症狀，所以濟生加減腎氣丸中才會加入牛膝、車前子來利水。

有一個讀書人，即使在盛夏也喜歡生火，四肢總是想要泡在熱水中，臉紅且吐痰，看起來像是實火，吐得厲害時甚至會吐出宿食，只吃辣椒、生薑類的食物才覺得舒服。我說：吃進去就吐出來，這是脾胃虛寒，用八味丸和十全大補湯加炮薑慢慢調治，不到一個月就痊癒了。

疏曰：盛暑燃火，四肢漬沸，望而知其為脾胃虛寒，而況食椒、姜物方快乎。獨面赤吐痰，吐甚宿食亦出之症，此亦有陽明火亢者，亦有肝脾火鬱者，似難概以虛寒論，且前症亦有火極似水之假象，火鬱喜辛之暫開者乎，雖然必有可據者也。蓋陽明火亢者，所吐之物必臭穢，或聲厲，或發渴，脈必洪長而數。

肝脾火鬱者，所吐之物，必酸苦，或胸悶，或吐後反快。脈必細數而澀。今此案大都所吐之物，不臭穢，不酸苦，其聲低而不渴，其氣怯而不快，其脈必浮大而微或遲細而虛，是可辨也。非獨以食入反出，即斷為脾胃虛寒耳。然即以脾胃虛寒論，似亦當先用補中益氣加薑、桂，而後或繼以八味丸。

白話文：

說：在炎炎盛夏，人體就像被火燒灼，四肢浸泡在沸水中一樣，一眼就能看出這是脾胃虛寒，更何況吃辣椒、薑這些辛辣之物反而覺得舒服呢。單單是面紅耳赤、吐痰，甚至吐出宿食的症狀，這其中既有陽明火亢，也有肝脾火鬱的可能，不能一概而論為虛寒。而且前者也有火盛而虛寒的假象，火鬱症狀則可能因辛辣之物而暫時緩解，但總會有根據可循的。

陽明火亢的人，所吐的東西一定臭穢，或者聲音嘶啞，或者口渴，脈象一定是洪大而有力，且脈搏跳動快。

肝脾火鬱者，所吐之物，必酸苦，或胸悶，或吐後反快。脈必細數而澀。今此案大都所吐之物，不臭穢，不酸苦，其聲低而不渴，其氣怯而不快，其脈必浮大而微或遲細而虛，是可辨也。非獨以食入反出，即斷為脾胃虛寒耳。然即以脾胃虛寒論，似亦當先用補中益氣加薑、桂，而後或繼以八味丸。

肝脾火鬱的人，所吐的東西一定帶有酸苦味，或者胸悶，或者吐完反而舒服。脈象一定是細小而數，且脈搏跳動不順暢。

現在這個案例，患者所吐的東西既不臭穢，也不帶酸苦味，聲音低沉不渴，身體虛弱不舒暢，脈象浮大而弱，或緩慢細小而虛，可以由此判斷。不能單憑食物吃進去又吐出來，就斷定是脾胃虛寒。

就算認為是脾胃虛寒，也應該先用補中益氣湯加上薑、桂，然後再考慮使用八味丸。

何以此案即用八味丸耶？蓋虛寒之症，而至面赤吐痰者，似有火衰戴陽之意，似有龍雷上竄之意，此皆不當升提而當用導引者也。故雖曰：脾胃虛寒而即用八味，然脾胃之虛寒，未能同愈，又用十全大補加炮姜雙補脾腎，非法之純，而無弊者乎。

一婦人飲食無過碗許，非大便不實，必吞酸噯腐。或用二陳、黃連，更加內熱作嘔。余謂東垣先生云：邪熱不殺穀，此脾胃虛弱，末傳寒中，以六君子加炮薑、木香數劑，胃氣漸復，飲食漸進，又以補中益氣加炮薑、木香、茯苓、半夏數劑全愈。後因怒，飲食頓少，元氣頓怯，更加發熱，誠似實火，脈洪大而虛，兩尺如無，用補中益氣，八味丸，兩月餘諸症悉愈。

白話文：

為什麼這個病例要用八味丸呢？因為患者虛寒體質，卻出現面紅吐痰的症狀，像是火衰戴陽，龍雷上竄，這些都是不應該向上升提，而應該用引導的方法。所以雖然說脾胃虛寒就用八味丸，但脾胃虛寒的狀況不一定都能痊癒，又用十全大補加上炮姜雙補脾腎，這樣治療方法不純粹，可能會帶來副作用。

有個婦人每次只吃一小碗飯，不是大便不順暢，就是吞酸噯腐。曾經用二陳湯、黃連治療，反而加重了內熱，導致嘔吐。我想到東垣先生說過：邪熱不殺穀，這表示脾胃虛弱，寒氣傳到下焦，於是用六君子湯加炮薑、木香，服用了幾劑後，胃氣逐漸恢復，食慾也慢慢增加，又用補中益氣湯加炮薑、木香、茯苓、半夏，服用了幾劑後就完全治癒了。後來她因為生氣，食慾驟減，元氣大損，又開始發熱，看似實火，脈象洪大而虛，兩尺脈如無，於是用補中益氣湯，八味丸，兩個多月後，各種症狀都消失了。

疏曰：此案初症，原屬肝木乘脾土之鬱火症，斯時宜用茱、連、逍遙散為是，奈何用二陳、黃連之寒涼削伐，致使脾胃更虛，而有內熱作嘔之變？然內熱作嘔，亦未始非鬱火之驗，但從寒涼削伐中來，故直斷以末傳寒中，而非邪熱不殺穀之症乎？先六君而後補中者，蓋脾胃既以虛寒而作嘔，則元氣有斷脫之意，未敢驟升，故先溫中以生其根，又加薑、半為止寒嘔要藥，俟胃氣復，寒嘔止，然後又用補中益氣加味，以溫升其元氣，而元氣充足無下陷之虞。此進藥次序之妙也。

至於後因怒而飲食頓少，元氣頓怯，更加發熱者，在症固宜於補中，然以兩尺如無之脈，此無根之脈也，最忌升提，正恐其有脫之患，何以仍用補中耶？我因知用補中湯以下八味丸耳。補中，所以治症；八味，所以治脈；合而進之，則元氣頓怯者，不因八味之沉降而更怯；兩尺如無者，不因補中之升提而更無。此進藥兼全之妙也。

白話文：

這病患最初的症狀，屬於肝木克脾土的鬱火症，當時應該用茱萸、黃連、逍遙散來治療，為什麼要用二陳、黃連這種寒涼的藥物來削伐，導致脾胃更加虛弱，出現內熱作嘔的變化呢？雖然內熱作嘔也是鬱火症的表現，但因為之前用寒涼藥物削伐，所以直接判斷為寒邪傳入脾胃，而不是邪熱不傷脾胃的症狀嗎？先用六君湯，然後再用補中益氣湯，是因為脾胃虛寒而作嘔，元氣有斷脫的徵兆，不敢馬上升提，所以先溫中以生脾胃的根氣，又加入生薑、半夏來止寒嘔的要藥。等到胃氣恢復，寒嘔止住，然後再用補中益氣湯加味，來溫升元氣，這樣元氣充足，就不會有下陷的危險。這就是用藥次序的妙處。

至於後來因為生氣而飲食減少，元氣頓時衰弱，並且發熱，依照症狀來看，確實應該用補中益氣湯來治療，但是脈象兩尺如無，這是沒有根氣的脈象，最忌諱升提，擔心會導致脫症，為什麼還要用補中益氣湯呢？我了解用補中益氣湯以下八味丸的原因。補中益氣湯是為了治病症，八味丸是為了治療脈象，將兩者合在一起使用，這樣元氣衰弱的病患，就不會因為八味丸的沉降而更加衰弱；兩尺如無的脈象，也不會因為補中益氣湯的升提而更加虛弱。這就是用藥兼顧全面的妙處。

不然，何可先升後降耶？脈洪大而兩尺如無者，尚可兼用升提，若微細而兩尺如無者，升提並不可兼用，況敢獨用乎？

佐云向因失足，劃然有聲，坐立久則左足麻木，雖夏月，足寒如冰。嘉靖己亥夏月因醉，睡覺而飲水復睡，遂覺右腹痞結，以手摩之，腹間漉漉有聲，摩熱則氣泄而止。每每加劇。飲食稍多，則作痛瀉，求治於醫，今服枳朮丸，固守勿效。甲辰歲，求治於立齋先生，診之喟然嘆曰：此非脾胃病，乃命門火衰，不能生土，虛寒使之然也。若專主脾胃誤矣！可服八味丸則愈，余敬服果驗。

蓋八味丸有附子，醫家罔敢輕用。夫附子斬關奪旗，回生起死，非良將莫能用，立齋先生今之武候也。家貧不能報德，姑序此以記治驗，杉墩介庵朱佐頓首拜書。

白話文：

佐云先生以前曾經失足跌倒，發出很大的聲響，坐著站著久了左腳就會麻木，即使是夏天，腳還是冰冷如冰。嘉靖己亥年夏天，他因為喝醉酒，睡覺喝了水又睡著，結果就感覺到右腹部痞結，用手摩擦腹部，肚子裡發出咕嚕咕嚕的聲音，摩擦熱了之後，氣就散開止住了。這種情況越來越嚴重，只要吃多一點就感到腹痛腹瀉，他去看醫生，現在吃枳朮丸，仍然沒有效果。甲辰年，他去求醫於立齋先生，立齋先生診斷完，長嘆一聲說道：這不是脾胃疾病，而是命門火衰，不能生土，虛寒導致的。如果只治脾胃，那就錯了！可以服用八味丸就會痊癒，我敬佩立齋先生的精湛醫術，果然驗證了。

第三段

蓋八味丸有附子，醫家罔敢輕用。夫附子斬關奪旗，回生起死，非良將莫能用，立齋先生今之武候也。家貧不能報德，姑序此以記治驗，杉墩介庵朱佐頓首拜書。

因為八味丸裡面含有附子，醫生們都不敢輕易使用它。附子就像攻破敵營奪取旗幟，起死回生一樣，只有良將才能駕馭它，立齋先生就是當今的武侯。我家里貧窮，無法報答先生的恩德，就只能寫下這段文字記錄治療經過，以示感謝。杉墩介庵朱佐頓首拜書。

疏曰：左足麻木，夏月如冰，雖似命門火衰，然得之失足而起。而麻木又只在一足，未始非因失足而至，氣滯血凝，故為之寒如冰也。若必繫命門火衰，則當兩足皆然，何獨止於左足乎？至於飲水而右腹為之痞結，以及飲食稍多，則作痛瀉等症，皆作脾胃氣虛之故，即寒也。

亦屬脾胃虛寒也，何以見其必屬命門火衰耶？要知麻木只在左足，而寒如冰，則兩足所同，故曰左足麻木，又曰足寒如冰，不然當曰其寒如冰矣。若夫飲水而右腹痞結，余曾謂肝火從左命門，火從右，故左半身有火症者，責之肝火居多；右半身有火症者，責之命門火居多。則右半身有火虛寒症者，以例而推，未始非命門火衰之故。

白話文：

作者說：左腳麻木，夏天感覺像冰一樣冷，雖然看起來像是命門火衰，但實際上是因為失足而引起的。而且麻木只在左腳，應該不是命門火衰導致的，而是失足造成氣血凝滯，所以才會感覺像冰一樣冷。如果真是命門火衰，那麼兩隻腳都應該麻木，怎麼會只麻木左腳呢？至於喝水就右腹脹滿，以及吃太多就肚子痛拉肚子等等症狀，都是脾胃氣虛導致的，也就是虛寒。

同樣屬於脾胃虛寒，為什麼一定要說是命門火衰呢？要知道麻木只在左腳，而寒如冰，這是兩隻腳都有的症狀，所以才會說「左腳麻木」和「足寒如冰」，而不是直接說「寒如冰」。至於喝水就右腹脹滿，我曾經說過，肝火從左邊的命門出來，火從右邊出來，所以左半身有火症狀的人，多半是因為肝火過盛；右半身有火症狀的人，多半是因為命門火過盛。那麼右半身有火虛寒症狀的人，以此類推，應該也是命門火衰導致的。

今飲水而右腹痞結，是水傷其火，火衰而水不能運也。況飲食即睡，睡則氣歸於腎，腎並水亦引歸於腎，腎中之命門，火能不為水寒所傷，延及六年之久，而至於衰乎？合而觀之，用八味丸無疑。若果系脾胃病，則當洞瀉絕食，反不能歷六年之久矣。

光錄鄺子涇，面白神勞，食少難化，所服皆二陳、山梔、枳實之類，形體日瘦，飲食日減。余謂此脾土虛寒之症，法當補土之母，彼不信乃徑補土，以致不起。

疏曰：土虛者，補土；火虛者，補火；此一定之法。若土虛而必欲補火以生之，則補土之法，可以不設矣。要知土虛而脈見右關獨虛弱，只補其土，而若兼見右尺無根者，自當補土之母，竟補其土無益也。然土母有二，心與命門也，蓋胃土虛寒，當補心火以生之，歸脾湯是也。

白話文：

現在喝水就右邊腹部脹滿結塊，這是水傷了內裡的火，火衰弱了，水就無法運行了。更何況吃飽飯就睡覺，睡覺時氣就會回到腎臟，腎臟也把水引導回去，腎臟裡面的命門之火，難道不會被水寒所傷嗎？這樣的情況持續了六年，身體才會衰弱到這種地步。綜合來看，服用八味丸是沒問題的。如果真的是脾胃病，那應該要瀉下肚子清空食物，反而是不可能持續六年的。

光錄鄺子涇，面色蒼白，神氣疲勞，吃得少，食物也難消化，他所服用都是二陳、山梔、枳實之類的藥物，身體一天天消瘦，食慾也一天天減少。我認為這是脾土虛寒的病症，應該要補脾土的母親，他不相信就只補脾土，結果沒有效果。

書中說：脾土虛弱就補脾土，心火虛弱就補心火，這是固定的方法。如果脾土虛弱，卻一定要補心火來生它，那麼補脾土的方法就沒有必要了。要明白，脾土虛弱，脈象顯示右關脈獨自虛弱，只要補脾土就可以了。但是如果同時出現右尺脈無根的情況，就必須補脾土的母親，單純補脾土是沒有用的。而脾土的母親有兩個，分別是心和命門。因為胃土虛寒，就應該補心火來生它，這就是歸脾湯的原理。

脾土虛寒，當補命門以生之，八味是也。不能食者為胃寒，不能化者為脾氣寒。故此案云食少難化，則脾胃皆虛寒，可用歸脾湯與八味丸間服。然命門火衰，不能生脾土，致食少難化，或大便溏泄者，用八味、七味不效，蓋熟地、山萸肉凝滯之品，與食少便泄，症多不合宜，所謂生柴濕炭，不能發火反使窒塞釜底，而釜中終不溫熱，水穀終不成熟，則火且不得燃，安望其有生土之功乎？故有十補丸、四神丸、二神丸、菟絲丸，近傳進上萃仙丸等方皆無熟地。

白話文：

脾土虛寒，應該補益命門之火來溫暖它，八味丸就是這個道理。如果患者無法進食，就是胃寒；如果食物無法消化，就是脾氣寒。因此，這個案例中，患者食少難化，就表示脾胃皆虛寒，可以用歸脾湯和八味丸交替服用。

然而，如果命門之火衰弱，無法溫暖脾土，導致食少難化，或大便溏泄，那麼單用八味丸和七味丸可能無效。因為熟地和山萸肉是凝滯之品，對於食少便泄的症狀並不適合。就好比生柴濕炭，不能生火，反而會阻塞釜底，釜中終究不會溫熱，水穀也無法成熟，火都無法燃燒，怎麼能期待它有溫暖脾土的作用呢？

所以，像十補丸、四神丸、二神丸、菟絲丸，以及近來流傳的萃仙丸等方劑，都刻意不添加熟地。

若用煎劑，如補骨脂、枸杞、沙苑、蒺藜、菟絲、山藥、北五味、杜仲、續斷等皆溫補腎氣之藥，空松透發，如干柴燥炭，火必旺而土自生矣。且無礙於食少便泄也。

羅工部，仲夏腹惡寒而外惡熱，鼻吸氣而腹覺冷，體畏風而惡寒，脈大而虛微，每次進熱粥甌許，必兼食生薑甌許，若粥離火食，腹內即冷。余曰：熱之不熱是無火也。當用八味丸壯火之源，以消陰翳，彼反服四物、玄參之類而歿。

白話文：

如果用煎劑，像是補骨脂、枸杞、沙苑、蒺藜、菟絲、山藥、北五味、杜仲、續斷等等，這些都是溫補腎氣的藥物，能夠讓身體空虛的狀態得到改善，就好比乾柴遇火，火勢旺盛，土自然而然就會生長出來一樣。而且這些藥物也不會影響食慾不振或腹瀉等問題。

羅工部在仲夏時節，腹內感到寒冷，但身體卻又怕熱，鼻子吸氣時感覺腹部冰冷，全身畏風且怕冷，脈象洪大卻虛弱。每次吃熱粥一小碗，必定要搭配生薑一小碗，如果粥離開火爐冷了，肚子就立刻感到寒冷。我說：他的身體明明很熱，卻沒有熱的感覺，就是因為沒有火氣。應該用八味丸來壯補火源，消除陰寒，但他反而服用四物湯、玄參等寒涼藥物，最後就去世了。

疏曰：此案症屬虛寒明甚。何反服四物、元參寒涼之劑耶？豈以仲夏而然乎？豈以外惡熱而然乎？脈之大而然乎？獨不顧寒症種種，不一而足。至於進粥不可離火，必兼食姜甌許，非虛寒所彰著者乎？然此虛寒也，明理人論治必用參、朮、薑、桂等溫補脾胃之氣而已，今用粥必兼食姜，每次必甌許，以此大辛熱之物，食之久且多，虛或未回，其寒必退而熱必至，何至略無少減耶？要知姜能入脾胃，脾胃既能受熱，而熱不至，即溫補之亦必無益，不得不轉而問諸火源。

夫火之源不至脾胃，而在於腎水之中，所謂先天命門真火是也，凡寒症而用諸熱藥而不熱者，是無真火故耳。欲補其火，須向腎水中補之，此八味丸所以用六味補水之劑，加桂、附之品則後天之土直從，先天之火而生矣。

白話文：

這位醫師認為這個病症屬於虛寒明顯，不明白為何要服用四物湯、元參等寒涼藥物。難道是因為仲夏時節嗎？難道是因為外感暑熱嗎？難道是因為脈象偏大嗎？難道完全不顧虛寒的各種症狀嗎？至於吃粥時一定要加薑，而且每次都要加一碗，難道不是虛寒的明顯表現嗎？

然而，對於這個虛寒症，有經驗的醫師都會用人參、白朮、生薑、桂枝等溫補脾胃的藥物治療。現在這個病人吃粥一定要加薑，每次都要加一碗，這樣大量辛熱的藥物，吃久了吃多了，虛寒可能還沒好，寒症就會退而熱症就來了，怎麼可能沒有絲毫減輕呢？要知道，薑能入脾胃，如果脾胃已經受熱，而熱氣沒有到達，即使用溫補藥物也肯定沒有效果，不得不追究火源。

火的根本不在脾胃，而在於腎水之中，也就是先天命門真火。凡是寒症用熱藥卻沒有效果的，就是因為沒有真火。想要補火，就要在腎水中補，這就是八味丸用六味補腎水的藥物，再加上桂枝、附子，這樣後天之土就能直接從先天之火而生了。

工部陳禪亭，發熱有痰，服二陳、黃連、枳殼之類，病益甚。甲辰季冬請治。其脈左尺微細，右關浮大，重按微弱。余曰：此命門火衰不能生土。而脾病當補火以生土或可愈也。不悟，仍服前藥，脾土愈弱，至乙巳閏正月，病已革，復邀治，右寸脈平脫，此土不能生金，生氣絕於內矣。辭不治。

經云：虛則補其母，實則瀉其子。凡病在子，當補其母，況病在母而屬不足，反瀉其子，不死何俟？

疏曰：今人論脈，以右尺屬火，以左尺屬水。故右尺微細為火虛，則左尺微細當屬水虛矣。先生斷其命門火衰者，何也？要知兩尺同其水火，當以洪大微細分之，凡尺脈洪大者，不論左右，斷以水虛；尺脈微細者，不論左右，皆斷以火虛也；此秘傳也。而先生於此案，已先傳於不言之表，讀先生醫案，豈可草率耶？余嘗論古有隔二，隔三之法，隔二之法可用，隔三之法不可用。蓋隔二是補其所生，若隔三補其克也。

白話文：

工部陳禪亭，發燒咳嗽，服用二陳湯、黃連、枳殼等藥物，病情反而加重。甲辰年冬末，他來求醫。脈象左尺脈微弱細小，右關脈浮大，重按則微弱。我說：「這是命門火衰弱，無法生土。脾臟有病，應該補火來生土，或許可以治癒。」他不明白，繼續服用以前的藥物，脾土更加虛弱。到了乙巳年閏正月，病情已經危急，再次邀請我診治，右寸脈平緩無力，這是土氣無法生金，生氣已經絕於內了。我拒絕治療。

《經書》說：虛則補其母，實則瀉其子。凡是疾病在子，應該補其母，何況疾病在母，而且是虛弱不足，反而瀉其子，不死又能如何呢？

《疏論》說：現在的人論脈，以右尺脈屬火，以左尺脈屬水。所以右尺脈微弱細小為火虛，則左尺脈微弱細小應該屬於水虛了。先生診斷出命門火衰弱，這是什麼原因呢？要知道，兩尺脈都屬水火，應該以脈象的洪大或微細來區分，凡是尺脈洪大的，不論左右，都斷定為水虛；尺脈微弱細小的，不論左右，都斷定為火虛。這是秘傳的診脈方法。先生在這個案例中，已經在不言中表現出這種診斷方法，讀先生的醫案，怎麼能草率呢？我曾經論述過古人有隔二、隔三的治療方法，隔二的方法可以使用，隔三的方法不可使用。因為隔二是補其所生，而隔三是補其克。

此案前以火虛不能生土，當補火以生土可也，是為隔二之可用。後以因火虛不能生土，土復虛，不能生金，則補火之法何可用乎？是隔三不可用也。然病至於隔三矣，亦去生甚遠，故見右寸脈平脫即辭不治，概可知也。無已則惟建中湯可用，然此湯亦是補土生金為隔二之法，非補火生土，土復生金，隔三之法也。

辛丑年餘，在嘉興屠漸山第有林二守。不時昏憒，請余治之。譫語不絕，脈洪大按之如無，此陽虛之症也，當用參附湯治之。有原醫者，陽喜而迎曰：先得我心之同然，遂服之即靜睡覺，而進食，午後再劑，神思如故，其脈頓斂。余返後又詐云：用附子多矣！吾以黃連解之陰，仍用參附湯。

白話文：

這病之前因為火虛不能生土，應該補火來生土，這是隔兩個階段的治療方法。後來因為火虛不能生土，土又虛，不能生金，那補火的辦法怎麼能用呢？這就隔了三個階段，不能用了。然而病已經到了隔三個階段的地步，離治癒也相當遙遠，所以見到右寸脈平脫就宣告不治，大概可以知道了。實在沒辦法，就只能用建中湯了，但這湯也是補土生金，隔兩個階段的療法，並不是補火生土，土再生金，隔三個階段的療法。

辛丑年，在嘉興屠漸山第有位叫林二守的人。他經常昏昏沉沉，請我來治療。他神志不清，胡言亂語，脈搏洪大，按下去像沒有脈一樣，這是陽虛的症狀，應該用參附湯治療。一位原來的醫生，很高興地迎著我說：這正合我意。病人服用後就安然入睡，並且開始進食，下午再服用一劑，精神如常，脈搏也變得平穩。我回去後，他卻又假裝說：附子用太多了！我要用黃連來解附子的陰性，繼續用參附湯。

竊觀仲景先生治傷寒云：桂枝下咽，陽盛乃斃，硝黃入胃，陰盛乃亡。不辨而自明矣，吾恐前言致誤患者，故表出之。

疏云：不時昏憒，似陽明胃火；譫語不絕，似陽明火亢；於此而欲斷其為陽虛，誠難定見。不知果屬陽明火者，必從發熱頭痛，傷寒症傳經變來。今不言發熱頭痛，則其為虛也明矣。況脈洪大而按之如無者乎。然以此症論虛，則虛矣。虛中未免有火，非火何為昏憒乎？非火何為譫語乎？不知虛而有火者，脈必帶數，今不言數則知其無火矣。再以此症論無火，則無火矣。

似虛在於陰，不在於陽，陽虛何以昏憒乎？陽虛何以譫語乎？不知虛在陰分者，脈必強勁，今不言強勁則知其非陰虛矣。由是而知，不時昏憒者，氣欲脫也；譫語不絕者，神已飛揚也；神與氣屬陽，故曰陽虛。人參以復後天之陽，附子追先天之陽，所以用參附湯而不用八味也。

白話文：

張仲景先生在治療傷寒時說：「桂枝下咽，陽盛乃斃，硝黃入胃，陰盛乃亡。」這句話的意思很清楚，我擔心先前說法可能誤導病人，所以特別寫出來。

有些人昏昏沉沉，像陽明胃火；胡言亂語，像陽明火亢。但貿然斷定是陽虛，實在難以確定。如果真是陽明火，必定是發熱頭痛，傷寒症傳經變來的。現在沒有提到發熱頭痛，那一定是虛證。何況脈象洪大，但按壓卻像沒有脈搏一樣，這也說明是虛證。雖然是虛證，但虛證中也可能帶有火氣，沒有火氣怎麼會昏昏沉沉呢？沒有火氣怎麼會胡言亂語呢？如果虛證中有火氣，脈象一定會帶有數脈，現在沒有提到數脈，就說明沒有火氣。

看起來是陰虛，而不是陽虛，陽虛怎麼會昏昏沉沉呢？陽虛怎麼會胡言亂語呢？如果真是陰虛，脈象一定強勁有力，現在沒有提到強勁有力，就說明不是陰虛。由此可知，不時昏昏沉沉，是氣血要脫離了；胡言亂語，是神識已經飛揚了。神識和氣血屬陽，所以叫做陽虛。用人參補益後天之陽，用附子溫補先天之陽，所以要用參附湯，而不是八味丸。

八味獨補腎中先天之陽，虛在陰分者宜之，況先天之陽為真火而非元陽也。元陽者，鼓舞動盪，發育化生之本也。八味丸，體陰而性滯，何能追復此元陽於欲脫將畢之時，惟參附、耆附及加參之三生飲等方，庶可追復挽回其陽，皆此意也。

白話文：

八味丸主要補益腎臟先天之陽氣，適用於陰虛之人。然而，先天之陽指的是真火，而非元陽。元陽指的是鼓動生長、發育化生的根本能量。八味丸性寒體陰，難以追補將要耗盡的元陽。只有參附、耆附和三生飲等方劑，才能有效追補、挽回陽氣，皆是針對此意而設。