《薛案辨疏》~ 卷上 (5)

1. 元氣虧損內傷外感籌症

若庸工遇此，必至於祛風痰，謬治豈在毫釐乎！然升補痰盛之中，非具雙眼者，不能要知，屬脾虛之痰，故敢用耳。

錦衣楊永奧，形體豐厚，筋骨軟痛，痰盛作渴，喜飲冷水，或用愈風湯、天麻丸等痰熱益甚，服牛黃清心丸，更加肢體麻痹，余以為脾腎俱虛，用補中益氣湯、加減八味丸，三月餘而痊。以後連生七子，壽逾七旬。《外科精要》云：凡人久服加減八味九，必肥健而多子。信哉。

疏曰：夫喜飲冷水者，陽明胃經實熱症也。若果實熱則筋骨軟痛者，當是陽明主筋骨。因實熱在陽明，不能約束筋骨，而利機關故也。痰盛口渴者，當是陽明主津液，因實熱在陽明，不生津液而多凝結故也者。然亦當用清陽明實熱之藥，而何須愈風、天麻、牛黃清心之類服之而痰熱益盛，風能耗血並耗其腎也。肢體痹，寒能損胃並損其脾也。

無論非陽明之實熱，即果熱也。而耗損之下，能不脾腎俱虛乎？由此而論，即前之飲冷水，原屬脾腎兩虛症。脾虛則津液不生；腎虛則虛火上升。故口為之渴而喜飲冷水耳。要知喜飲者，特喜之耳究未嘗飲也，試使飲之，亦到口而不欲入腹，而反不安也。不然，易不曰渴飲冷水乎，況乎決無可用肉桂者，之能飲冷水也。

至於所云久服加減八味丸，必肥健多子者，亦以其腎火素虛者言也。若胃火旺者，未可信也。

先母七十有五，遍身作痛，筋骨尤甚，不能伸屈，口乾目赤，頭暈痰壅，胸膈不利，小便短赤，夜間殊甚，滿身作癢如蟲行，以六味地黃丸加山梔、柴胡治之，諸症悉愈。

疏曰：此案以用藥而論，知為腎水不足而肝火有餘也。以現症而論，又屬肝血枯槁，而肝火鬱遏也。若然，當用加味逍遙散，而何以即用地黃丸乎？曰：有是說也。夫年逾七十有五，其腎陰之虛也，可知無論有餘之肝火不可徒清，即郁遏之肝火，亦不可徒散。是以不從加味逍遙散而從地黃六味也。

然余又進而論之，前症之屬於肝火鬱固然，即屬於腎水不足，而肝火有餘亦然。是必有脈症可辨，若郁遏之火，脈必左手細數而沉澀，症必身發寒熱而口嘔酸苦，若有餘之火，必左手絃動而洪數，今雖不言脈之如何，而並無寒熱酸苦之症，明是腎水不足，肝火有餘也。故當以六味補腎水，柴梔清肝火。

然即使腎水不足而肝火鬱遏者，此方亦未嘗不可用，是逍遙、六味同服、間服意。

一男子時瘡愈後，遍身作痛，服愈風丹，半身不遂，痰涎上湧，夜間痛甚。余作風寒淫氣，治以地黃丸而愈。

疏曰：瘡之為患，一生於濕熱，一主於燥火，濕熱必至於脾腎；氣虛燥火必至於肝脾。血少久而不愈，必傷其腎，故昔人謂瘡為腎疳，而以全料六味丸治之是良法也。此案云：時瘡愈後，遍身作痛者，雖未至於腎傷，亦以屬之肝脾血少矣，而何以服愈風丹之溫燥發散者耶？溫燥則動火，發散則耗血，故復為半身不遂，痰涎上湧，畢竟遍身之痛不除而反夜間痛甚。此時探本求源，即養血清火亦不見安寧，不當獨壯腎水乎？總不脫瘡為腎疳之意也。

白話文：

元氣虧損內傷外感籌症

若遇到庸醫處理此類病症，必定會著重祛除風痰，其錯誤治療只在毫釐之間！然而，在痰盛的狀況下提升補益，非具備精準判斷能力者，無法確實掌握病因。此例屬於脾虛導致的痰濕，因此我大膽嘗試。

錦衣楊永奧，身材豐腴，筋骨酸痛，痰多口渴，喜歡喝冷水。曾服用愈風湯、天麻丸等藥物，反而痰熱加重，服用牛黃清心丸後，肢體更麻痺。我認為他是脾腎兩虛，於是使用補中益氣湯、加減八味丸，三個月後痊癒。之後連生七子，壽逾七十歲。《外科精要》記載：長期服用加減八味丸，必定身體強健多子，果然如此。

說明：喜愛喝冷水，是陽明胃經實熱的症狀。如果因為實熱而筋骨酸痛，是因為陽明經脈主司筋骨，陽明經實熱無法約束筋骨，導致關節活動不利。痰多口渴，是因為陽明經主司津液，陽明經實熱導致津液不能生成，反而凝結成痰。所以應該使用清熱瀉陽明實熱的藥物，為何還要服用愈風湯、天麻丸、牛黃清心丸等藥物，反而痰熱加重？因為風能耗傷血液，耗損腎氣；肢體麻痺，寒邪能損傷脾胃。

無論是不是陽明經的實熱，都是因為實熱耗傷身體。耗損的結果，必然導致脾腎兩虛。由此可知，先前喜愛喝冷水，本質上就是脾腎兩虛的症狀。脾虛則津液不能生成；腎虛則虛火上升，所以口渴而喜歡喝冷水。需要了解的是，喜歡喝冷水，只是「喜歡」喝，並不是真的大量飲水，試著讓他喝，水到了嘴邊卻不想嚥下，反而感到不舒服。否則，怎會不說口渴而喝冷水呢？更何況，絕對不會有服用肉桂後，還能喜歡喝冷水的例子。

至於所說長期服用加減八味丸，必定肥健多子，這也只是針對腎火虛弱的人而言。如果胃火旺盛，這就不一定了。

我的母親七十五歲，全身疼痛，筋骨疼痛尤其嚴重，無法伸屈，口乾眼赤，頭暈痰多，胸膈不暢，小便短赤，夜間症狀更甚，全身發癢像蟲子爬行，我用六味地黃丸加山梔子、柴胡治療，諸症皆癒。

說明：從用藥的角度來看，這是腎水不足，肝火旺盛。從症狀來看，也屬於肝血不足，肝火鬱結。如果是這樣，應該用加味逍遙散，為何要用六味地黃丸呢？原因如下：七十多歲的人，腎陰虛弱可知，無論是肝火旺盛還是肝火鬱結，都不能單獨清熱或疏肝。所以不採用加味逍遙散，而用六味地黃丸。

然而我更進一步分析，先前的症狀屬於肝火鬱結固然不錯，但屬於腎水不足而肝火旺盛也成立。這一定有脈象可以辨別，如果肝火鬱結，脈象必定是左手脈細數沉澀，症狀必定是身寒熱交替，口吐酸苦之物；如果是肝火旺盛，左手脈象必定弦動洪數。現在雖然沒有提到脈象如何，但沒有寒熱酸苦的症狀，說明是腎水不足，肝火旺盛。所以用六味地黃丸補腎水，用山梔子、柴胡清肝火。

即使是腎水不足而肝火鬱結，這個方子也未嘗不可使用，意思是逍遙散和六味地黃丸可以一起服用，也可以間隔服用。

一個男子，瘡瘍痊癒後，全身疼痛，服用愈風丹後，半身不遂，痰涎湧出，夜間疼痛加劇。我認為是風寒邪氣入侵，用六味地黃丸治療痊癒。

說明：瘡瘍的病因，一種是濕熱，一種是燥熱。濕熱必然損傷脾腎；燥熱必然損傷肝脾。血液不足，久治不愈，必然傷及腎氣，所以古人說瘡瘍是腎臟的疳疾，用全料六味地黃丸治療是好方法。這個案例說：瘡瘍痊癒後，全身疼痛，雖然沒有到腎臟受損的地步，但也屬於肝脾血虛。為何要服用溫燥發散的愈風丹呢？溫燥會助長火氣，發散會耗傷血液，所以導致半身不遂，痰涎湧出，結果全身疼痛沒有消除，反而夜間疼痛加劇。此時追根究底，即使養血清熱也不見安寧，不應該單獨滋補腎水嗎？總體而言，還是脫離不了瘡瘍是腎臟疳疾的範疇。