《薛案辨疏》~ 卷上 (4)

1. 脾胃虛寒陽氣脫陷等症

譚侍御，非頭痛即吐清水，不拘冬夏，吃薑便止，已三年矣。余作中氣虛寒，用六君加當歸、黃耆、木香、炮姜而瘥。

疏曰：頭痛原屬氣虛症，此案頭痛即吐清水者，屬胃氣虛寒固矣。不必因吃薑便止，而後知也。獨怪胃氣虛寒之症，而以三年之久耶。是其中必有痰飲之故，故特主六君子湯以補胃氣祛痰飲。加木香、炮姜，是因胃寒而設，固無疑矣。其當歸、黃耆，非有痰飲者所宜，何以加乎？豈亦病久而血亦虛乎？故用此補血耶。

以虛火銷爍，其中而更燥乎？故用此以潤燥耶。以居高之氣難至，故用歸、耆充升其氣耶。詳而觀之，此即補中益氣去升麻、柴胡，加木香、炮薑、半夏也。夫頭痛者，當用補中益氣以升提之，因吐清水，升提非其所宜，去升、柴而加木香、炮姜以運行之，所以代升提也。而與寒更為切，當加半夏、茯苓，則因於吐清水耳。

一儒者，四時極喜熱飲食，或吞酸噯腐，或大便不實，足指縫濕癢，此脾氣虛寒下陷。用六君加薑桂治之而愈。此理稍為失宜，諸疾仍作，用前藥更加附子錢許，數劑不再發。

疏曰：此案未始非脾經濕熱鬱結而下流者，何以見其必屬虛寒而陷乎？特以四時極喜熱飲食為據耳。然有謹於調護者，多喜熱飲食；精神怯弱者，多喜熱飲食；即脾經有濕熱鬱結者，亦多喜熱飲食，未足以為據也。其或有色脈為可據乎？我觀先生字法，有可推詳者，曰極喜熱飲食，曰四時極喜熱飲食，要知非熱不食，不可稍有不熱之意也，此脾氣之虛寒無疑也。

故有吞酸噯腐，不責之濕熱鬱結，而責之脾氣虛寒；大便不實，足指濕癢，不責之濕熱下流，而責之脾氣下陷，此六君、薑、桂之所必需也。然何不以補中益氣治之？曰：大便不實，歸、耆在所當禁耳。

一男子，形體倦怠，飲食適可，足指縫濕癢，行坐久則重墜，此脾胃氣虛而下陷，用補中益氣加茯苓、半夏而愈。

疏曰：此案與前案同患足指縫濕癢之症，同有元氣下陷之勢，而用藥一主於溫補而不升，一主於升補而不溫者何也？曰：前案以四時極喜熱飲食而知其虛寒，此案無也，故不必溫。此案以形體倦怠，行坐久則重墜而知其下陷。前案無有也，故不必升。前案以大便不實為腸胃滑潤，故不用歸、耆，此以足指濕癢，為同有濕氣，故亦加茯苓、半夏。要知氣虛雖同，而寒則異。

下陷雖同，而症則異；故用藥亦當異也。故此案之用補中益氣與前案之用六君不同也。

一男子，食少胸滿，手足逆冷，飲食畏寒，發熱吐痰，時欲作嘔，自用清氣化痰及二陳、枳實之類，胸腹膨脹，嘔吐痰食，小便淋瀝；又用四物、芩、連、柏、知母、車前，小便不利，諸病益甚。余曰：此脾胃虛寒，無火之症，故食入不消，而反出。遂用八味丸補火以生土，用補中益氣加薑、桂，培養中宮，生髮陽氣尋愈。

疏曰：此案初症即屬脾胃虛寒，即當以補中益氣加乾薑以治之。或曰此初症似肝脾鬱火，當用加味逍遙為是。余曰不然，諸症皆相似而作嘔有辨。若鬱火作嘔，必多作酸苦，今不曰酸苦，則屬脾胃虛寒也明矣。蓋手足厥冷，飲食畏寒之症，非寒則熱，非熱即寒。寒者真病所現，熱者反見之化，今既不是反見之化，即是真病所現耳。

至於服伐脾之藥而諸症變劇，理所宜然，以及小便淋瀝何也？蓋中氣不足，小便因而失常，是二陳、枳實之伐其脾故也。又服寒腎之藥，而諸症益甚，勢所必然。以便小便不利何也？蓋膀胱者，州都之官，氣化則能出焉，是四物、芩、連、知、柏、之寒其腎故也。是當曰此脾腎虛寒無火之症，何以云脾胃耶？蓋以食入不消，而反出，為脾胃虛寒無火也，明矣。

然雖以食入不消而反出，為脾胃虛寒無火之驗，而用藥則先八味，以補腎火，豈非溫腎以及於膀胱，以氣化其小便而能使之出者乎？蓋此症以小便不利為急，故先八味以氣化為主，若第云補火以生土，曷不先用補中益氣加薑、桂以培養中宮之本臟不及，然後補本臟之母乎？此溫補脾胃虛寒之法也。今先八味而後補中者，允屬脾腎虛寒症。

而先生只云脾胃者，蓋初症只是脾胃虛寒，因誤投寒腎之藥而復現腎經無火之症。故曰脾胃虛寒無火，無火重矣，故先八味。

一男子，每勞肢體時痛，或用清痰理氣之藥；不勞常痛，加以導濕，臂痛漫腫，形體倦怠，內熱盜汗，脈浮大，按之微細，此陽氣虛寒。用補中益氣加附子一錢，人參五錢，腫痛悉愈。又以十全大補百餘劑而康。彼計服過人參十三斤，薑、附各斤余。

疏曰：凡肢體疼痛，屬於血少者多，治法每以養血行氣為主，因肝腎陰虧所致，亦不過治以補腎疏肝之法，殊不知皆氣滯血凝之故。是以每用血藥無效，惟溫補其氣，充升於肢節之間，則滯者行，凝者散，而疼痛自愈矣。然亦有滋陰養血之藥而得效者，因腎主骨，肝主筋，肝腎陰血虧損，不能榮養筋骨以致疼痛，則當補腎養血為主，又非溫補元氣所得愈也。然必有火症可驗。

如此案，內熱盜汗，似屬火症，當用滋陰養血者矣。何以獨稱陽氣虛寒。而只用溫補元氣之方耶？然曰脈浮大，按之微細者，則為陽氣虛寒也。無疑若陰虛血熱，其脈當洪數而絃動矣，此案畢竟氣血兩虛，故即繼以十全大補兩補之。蓋形體倦怠，氣虛也；內熱盜汗，血虛也，而痛又不分左右，從此可見矣，至於服過人參十三斤，薑、附各斤余者，此千百中僅有一二人也。

沈大雅母，患脾虛中滿，痰嗽發熱，又因濕面冷茶，吞酸嘔吐絕食。誤服芩、連、青皮等藥，益加寒熱口乾，流涎不收，且作渴。聞食則嘔數日矣。迎先生視之曰：脾主涎，此脾虛不能約制，故涎自出也。欲用人參安胃散，惑於眾論，以為胃經實火宿食治之，病日增劇。忽思冬瓜，食如指甲一塊，頓發嘔吐酸水不止。

仍服前藥愈劇，復邀先生視之。則神脫脈絕瀕死矣。惟目睛尚動，先生曰：寒淫於內，治以辛熱，然藥不能下矣。急用鹽、艾、附子炒熱，熨臍腹以散寒回陽，又以口氣補接母口之氣，又以附子作餅，熱貼臍間。時許，神氣稍蘇，以參、朮、附子為末，仍以是藥加陳皮煎膏為丸如粟米大，入五七粒於口，隨津液嚥下即不嘔出。

二日後加至十餘粒，諸病少退，其涎不止，五日後，漸服煎劑一二匙，胃氣稍復，乃思粥飲，後投以參、術等藥溫補脾胃五十餘劑而愈。大雅敢述病狀之奇，用藥之神，求附卷末，一以見感恩之意，一以示後之患者，當取法於此。云爾晚生沈大雅頓首拜書。

疏曰：大凡服對症之藥而病益增者，即屬虛症居多。如此案論之未始，非濕熱飲食之故，而進以芩、連、青皮等物，益增諸病，其為脾胃虛寒可知，所當急與溫補也。若但以流涎，屬脾虛不能約制，而必用溫補者，寧不知有脾熱甚而流涎之說乎？惟因服芩、連、青皮等之後見之，故直斷以虛寒也。

至於神脫脈絕，惟目睛尚動之時，所以急救之法，與進藥之法，實挽回之妙術，所當常切思維者也。然余謂凡虛寒將脫之症，其挽回也易，枯涸將脫之症，其挽回也難。如腎水枯涸，濕火燔灼之症。而至於神脫脈絕，目睛尚動時，用補水生津之品，則緩而無濟，用回陽壯火之品，則更加焦爛矣。奈何？奈何？總之陽氣可挽，陰精難復也。

可不重惜平日哉！