《薛案辨疏》~ 卷上 (4)

1. 脾胃虛寒陽氣脫陷等症

譚侍御，非頭痛即吐清水，不拘冬夏，吃薑便止，已三年矣。余作中氣虛寒，用六君加當歸、黃耆、木香、炮姜而瘥。

疏曰：頭痛原屬氣虛症，此案頭痛即吐清水者，屬胃氣虛寒固矣。不必因吃薑便止，而後知也。獨怪胃氣虛寒之症，而以三年之久耶。是其中必有痰飲之故，故特主六君子湯以補胃氣祛痰飲。加木香、炮姜，是因胃寒而設，固無疑矣。其當歸、黃耆，非有痰飲者所宜，何以加乎？豈亦病久而血亦虛乎？故用此補血耶。

白話文：

譚侍御經常頭痛，而且會吐清水，不論冬夏都是這樣，吃薑就能止住，已經持續三年了。我認為他是中氣虛寒，便用六君子湯加上當歸、黃耆、木香、炮姜，病症就痊癒了。

以虛火銷爍，其中而更燥乎？故用此以潤燥耶。以居高之氣難至，故用歸、耆充升其氣耶。詳而觀之，此即補中益氣去升麻、柴胡，加木香、炮薑、半夏也。夫頭痛者，當用補中益氣以升提之，因吐清水，升提非其所宜，去升、柴而加木香、炮姜以運行之，所以代升提也。而與寒更為切，當加半夏、茯苓，則因於吐清水耳。

一儒者，四時極喜熱飲食，或吞酸噯腐，或大便不實，足指縫濕癢，此脾氣虛寒下陷。用六君加薑桂治之而愈。此理稍為失宜，諸疾仍作，用前藥更加附子錢許，數劑不再發。

白話文：

由於身體虛火旺盛，導致內部乾燥，所以使用這味藥來滋潤乾燥。因為氣機上升困難，所以使用歸脾、黃芪來提升氣機。仔細觀察，這就相當於補中益氣湯去掉了升麻、柴胡，而加入了木香、炮薑、半夏。

頭痛時，應該使用補中益氣湯來提升氣機，但因為患者吐清水，提升氣機並不適合，所以去掉升麻、柴胡，加入木香、炮薑來運行氣機，以代替提升氣機的作用。而患者同時又伴隨寒症，所以要加入半夏、茯苓，針對吐清水的情況。

一位讀書人，一年四季都喜歡吃熱食，經常感到胃酸、噯氣、消化不良，或大便不暢，腳趾縫隙濕癢，這是脾氣虛寒下陷所致。用六君子湯加薑桂治療，症狀有所改善，但治療方法略有不妥，疾病反覆發作，於是又在原方中加入附子一小錢，服用幾劑後不再發作。

疏曰：此案未始非脾經濕熱鬱結而下流者，何以見其必屬虛寒而陷乎？特以四時極喜熱飲食為據耳。然有謹於調護者，多喜熱飲食；精神怯弱者，多喜熱飲食；即脾經有濕熱鬱結者，亦多喜熱飲食，未足以為據也。其或有色脈為可據乎？我觀先生字法，有可推詳者，曰極喜熱飲食，曰四時極喜熱飲食，要知非熱不食，不可稍有不熱之意也，此脾氣之虛寒無疑也。

故有吞酸噯腐，不責之濕熱鬱結，而責之脾氣虛寒；大便不實，足指濕癢，不責之濕熱下流，而責之脾氣下陷，此六君、薑、桂之所必需也。然何不以補中益氣治之？曰：大便不實，歸、耆在所當禁耳。

白話文：

疏論曰：這個案例，未必不是脾經濕熱鬱結而向下流動所致，為何一定要認定是脾氣虛寒而下陷呢？僅憑患者四季都喜歡吃熱食作為依據是不夠的。要知道，許多注重養護的人，也喜歡吃熱食；精神怯弱的人，也喜歡吃熱食；即使脾經有濕熱鬱結的人，也大多喜歡吃熱食，這並不能作為確切的判斷依據。

難道要靠面色脈象來作為判斷依據嗎？我觀察先生的字跡，可以推斷出一些訊息。您寫道「極喜熱飲食」，「四時極喜熱飲食」，顯然是「非熱不食」，不能忍受稍稍不熱，這確實是脾氣虛寒的表現。

所以，患者出現吞酸噯腐的症狀，不應該歸咎於濕熱鬱結，而應該歸咎於脾氣虛寒；大便不實、足趾濕癢的症狀，不應該歸咎於濕熱下流，而應該歸咎於脾氣下陷。因此，六君、薑、桂等溫補藥物是必需的。

但為何不以補中益氣的方劑治療呢？因為大便不實，補中益氣方中的黃芪、黨參等藥物是需要忌用的。

一男子，形體倦怠，飲食適可，足指縫濕癢，行坐久則重墜，此脾胃氣虛而下陷，用補中益氣加茯苓、半夏而愈。

疏曰：此案與前案同患足指縫濕癢之症，同有元氣下陷之勢，而用藥一主於溫補而不升，一主於升補而不溫者何也？曰：前案以四時極喜熱飲食而知其虛寒，此案無也，故不必溫。此案以形體倦怠，行坐久則重墜而知其下陷。前案無有也，故不必升。前案以大便不實為腸胃滑潤，故不用歸、耆，此以足指濕癢，為同有濕氣，故亦加茯苓、半夏。要知氣虛雖同，而寒則異。

下陷雖同，而症則異；故用藥亦當異也。故此案之用補中益氣與前案之用六君不同也。

白話文：

前一個案例因為四季都喜歡吃熱食，所以知道是虛寒，這個案例並沒有這種情況，所以不需要溫補。這個案例因為身體疲倦，長時間站立或坐著就覺得沉重，所以知道是元氣下陷，而前一個案例沒有這種表現，所以不需要升補。前一個案例因為大便不正常，顯示腸胃滑利，所以不用補骨脂、肉桂，而這個案例因為腳趾縫隙濕癢，說明也有濕氣，所以也加入茯苓、半夏。要明白氣虛雖然相同，但寒氣卻不同。

元氣下陷雖然相同，但症狀卻有所差異，因此用藥也要有所區別。所以這個案例用補中益氣湯，而前一個案例用六君湯，兩者用藥不同。

一男子，食少胸滿，手足逆冷，飲食畏寒，發熱吐痰，時欲作嘔，自用清氣化痰及二陳、枳實之類，胸腹膨脹，嘔吐痰食，小便淋瀝；又用四物、芩、連、柏、知母、車前，小便不利，諸病益甚。余曰：此脾胃虛寒，無火之症，故食入不消，而反出。遂用八味丸補火以生土，用補中益氣加薑、桂，培養中宮，生髮陽氣尋愈。

疏曰：此案初症即屬脾胃虛寒，即當以補中益氣加乾薑以治之。或曰此初症似肝脾鬱火，當用加味逍遙為是。余曰不然，諸症皆相似而作嘔有辨。若鬱火作嘔，必多作酸苦，今不曰酸苦，則屬脾胃虛寒也明矣。蓋手足厥冷，飲食畏寒之症，非寒則熱，非熱即寒。寒者真病所現，熱者反見之化，今既不是反見之化，即是真病所現耳。

白話文：

一位男子，食慾不佳，胸悶，手腳冰冷，怕冷，發燒、吐痰，時常想吐。他自行服用清氣化痰和二陳、枳實等藥物後，胸腹脹滿，嘔吐痰和食物，小便量少。之後又服用四物、黃芩、黃連、側柏、知母、車前等藥物，小便更加不順暢，病情更加嚴重。我認為這是脾胃虛寒，沒有陽氣的症狀，所以吃下去的東西無法消化，反而吐出來。因此，我用八味丸補陽氣以滋養脾胃，並用補中益氣湯加生薑、桂枝，來調理脾胃，增強陽氣，最終痊癒。

至於服伐脾之藥而諸症變劇，理所宜然，以及小便淋瀝何也？蓋中氣不足，小便因而失常，是二陳、枳實之伐其脾故也。又服寒腎之藥，而諸症益甚，勢所必然。以便小便不利何也？蓋膀胱者，州都之官，氣化則能出焉，是四物、芩、連、知、柏、之寒其腎故也。是當曰此脾腎虛寒無火之症，何以云脾胃耶？蓋以食入不消，而反出，為脾胃虛寒無火也，明矣。

然雖以食入不消而反出，為脾胃虛寒無火之驗，而用藥則先八味，以補腎火，豈非溫腎以及於膀胱，以氣化其小便而能使之出者乎？蓋此症以小便不利為急，故先八味以氣化為主，若第云補火以生土，曷不先用補中益氣加薑、桂以培養中宮之本臟不及，然後補本臟之母乎？此溫補脾胃虛寒之法也。今先八味而後補中者，允屬脾腎虛寒症。

白話文：

服用傷脾的藥物，導致病情加重，這是合理的。為什麼會小便淋漓不暢呢？因為中氣不足，小便因此失調，這是二陳、枳實傷脾的緣故。同樣地，服用寒涼腎臟的藥物，也會使病情更加嚴重，這是必然的。為什麼小便不利呢？因為膀胱是主導排泄的器官，氣化才能正常排泄，這是四物、黃芩、黃連、知母、柏子仁等寒涼藥傷腎的緣故。因此，應該說這是脾腎虛寒無火症，為什麼要說是脾胃虛寒呢？因為食物吃下去不能消化，反而嘔吐出來，這就是脾胃虛寒無火的表现，很明显了。

雖然食物吃下去不能消化反而嘔吐，是脾胃虛寒無火的表現，但用藥時卻先用八味丸補腎火，這不是溫補腎臟，進而使膀胱氣化，讓小便能排泄出去嗎？因為這個症狀以小便不利為急症，所以先用八味丸以氣化為主。如果只是說補火生土，為什麼不先用補中益氣湯加薑桂，培養中焦脾胃這個根本，然後再補腎這個母臟呢？這才是溫補脾胃虛寒的方法。现在先用八味丸，然后才補中，確實是脾腎虛寒症。

而先生只云脾胃者，蓋初症只是脾胃虛寒，因誤投寒腎之藥而復現腎經無火之症。故曰脾胃虛寒無火，無火重矣，故先八味。

一男子，每勞肢體時痛，或用清痰理氣之藥；不勞常痛，加以導濕，臂痛漫腫，形體倦怠，內熱盜汗，脈浮大，按之微細，此陽氣虛寒。用補中益氣加附子一錢，人參五錢，腫痛悉愈。又以十全大補百餘劑而康。彼計服過人參十三斤，薑、附各斤余。

疏曰：凡肢體疼痛，屬於血少者多，治法每以養血行氣為主，因肝腎陰虧所致，亦不過治以補腎疏肝之法，殊不知皆氣滯血凝之故。是以每用血藥無效，惟溫補其氣，充升於肢節之間，則滯者行，凝者散，而疼痛自愈矣。然亦有滋陰養血之藥而得效者，因腎主骨，肝主筋，肝腎陰血虧損，不能榮養筋骨以致疼痛，則當補腎養血為主，又非溫補元氣所得愈也。然必有火症可驗。

白話文：

這位先生說只治脾胃，是因為一開始只是脾胃虛寒，誤服了寒性藥物，導致腎經也出現了沒有陽氣的症狀。所以說脾胃虛寒沒有陽氣，沒有陽氣很嚴重，所以先用八味藥。

有一位男子，每次勞動肢體時就疼痛，就用清熱化痰、理氣的藥物；不勞動時也常疼痛，就加些導濕藥物，手臂疼痛腫脹，身體疲倦，內熱盗汗，脈搏浮大，按壓時又很細，這是陽氣虛寒。就用補中益氣湯加附子一錢、人參五錢，腫痛都治好了。之後又用十全大補湯一百多劑，身體就康復了。他算算，總共吃掉了十三斤人參，以及一斤多的生薑和附子。

這篇文章說，凡是肢體疼痛，大多是血少造成的，治療方法通常是養血行氣，因為肝腎陰虛造成的，也只不過是補腎疏肝的方法，卻不知道都是氣滯血凝引起的。所以每次用補血藥物都沒有效果，只有溫補元氣，讓氣血上升到肢體關節之間，堵塞的氣血就能通行，凝滯的氣血就能散開，疼痛自然就會好了。但是也有些用滋陰養血的藥物能治好的，因為腎主骨，肝主筋，肝腎陰血虧損，不能滋養筋骨，就會導致疼痛，這就要以補腎養血為主，就不是溫補元氣就能治好的了。但是必須有火症才能驗證。

如此案，內熱盜汗，似屬火症，當用滋陰養血者矣。何以獨稱陽氣虛寒。而只用溫補元氣之方耶？然曰脈浮大，按之微細者，則為陽氣虛寒也。無疑若陰虛血熱，其脈當洪數而絃動矣，此案畢竟氣血兩虛，故即繼以十全大補兩補之。蓋形體倦怠，氣虛也；內熱盜汗，血虛也，而痛又不分左右，從此可見矣，至於服過人參十三斤，薑、附各斤余者，此千百中僅有一二人也。

沈大雅母，患脾虛中滿，痰嗽發熱，又因濕面冷茶，吞酸嘔吐絕食。誤服芩、連、青皮等藥，益加寒熱口乾，流涎不收，且作渴。聞食則嘔數日矣。迎先生視之曰：脾主涎，此脾虛不能約制，故涎自出也。欲用人參安胃散，惑於眾論，以為胃經實火宿食治之，病日增劇。忽思冬瓜，食如指甲一塊，頓發嘔吐酸水不止。

白話文：

這個病症，內熱盜汗，像是火症，應該用滋陰養血的藥物。為什麼只說是陽氣虛寒，而只用溫補元氣的方子呢？因為脈象浮大，按壓卻微弱，這就是陽氣虛寒的表現。如果真是陰虛血熱，脈象應該洪數且弦動，這個病症實際上是氣血兩虛，所以才用十全大補湯來同時補氣血。因為病人身體疲倦，這是氣虛的表現；內熱盜汗，這是血虛的表現，而且疼痛不分左右，從這些就可以看出來。至於服用過人參十三斤，薑、附子各一斤多的人，在千百人中只有一兩個而已。

沈大雅的母親患有脾虛中滿，痰嗽發熱，又因為吃冷茶，吞酸嘔吐，不吃東西。誤服黃芩、黃連、青皮等寒涼藥物，病情更加嚴重，出現寒熱口乾，流口水止不住，而且感到口渴。聞到食物就嘔吐，已經好幾天了。請醫生來看病，醫生說：脾主涎，現在脾虛不能約束，所以口水就流出來了。想用人參安胃散治療，卻被其他人說服，認為是胃經實火宿食，導致病情越來越嚴重。突然想到冬瓜，吃了一塊指甲大小的冬瓜，頓時就開始嘔吐酸水，止不住。

仍服前藥愈劇，復邀先生視之。則神脫脈絕瀕死矣。惟目睛尚動，先生曰：寒淫於內，治以辛熱，然藥不能下矣。急用鹽、艾、附子炒熱，熨臍腹以散寒回陽，又以口氣補接母口之氣，又以附子作餅，熱貼臍間。時許，神氣稍蘇，以參、朮、附子為末，仍以是藥加陳皮煎膏為丸如粟米大，入五七粒於口，隨津液嚥下即不嘔出。

二日後加至十餘粒，諸病少退，其涎不止，五日後，漸服煎劑一二匙，胃氣稍復，乃思粥飲，後投以參、術等藥溫補脾胃五十餘劑而愈。大雅敢述病狀之奇，用藥之神，求附卷末，一以見感恩之意，一以示後之患者，當取法於此。云爾晚生沈大雅頓首拜書。

白話文：

依然服用之前的藥物，病情更加嚴重，於是再次邀請先生來看診。這時病人神志昏迷，脈搏微弱，幾乎要死了。只有眼珠還能稍微轉動。先生說：「寒氣侵襲內臟，應該用辛熱的藥物治療，但藥物無法下咽了。趕緊用鹽、艾葉、附子炒熱，熨貼臍腹散寒回陽，再用自己的口氣接通病人口氣，並用附子製作成餅，熱敷在臍間。」過了一會兒，病人神氣稍微恢復，先生便將人參、白術、附子研磨成粉末，再加入陳皮，用這些藥物煎熬成膏，製成像粟米大小的藥丸，一次服用五到七粒，讓病人含在口中，隨著唾液嚥下，藥丸就不會吐出來。

兩天後，藥量增加到十幾粒，病人的症狀有所減輕，但仍然流口水不止。五天後，病人逐漸能服用煎藥一兩匙，胃氣稍微恢復，開始想吃粥了。之後，先生又用人參、白術等藥物溫補脾胃，服用五十多劑藥後，病人終於痊癒。

我沈大雅斗膽記述這次奇特的病症和先生神妙的醫術，將此文附在卷末，一方面表達我的感恩之情，另一方面也希望後來的患者能夠參考，以茲借鑑。

晚輩沈大雅頓首拜書。

疏曰：大凡服對症之藥而病益增者，即屬虛症居多。如此案論之未始，非濕熱飲食之故，而進以芩、連、青皮等物，益增諸病，其為脾胃虛寒可知，所當急與溫補也。若但以流涎，屬脾虛不能約制，而必用溫補者，寧不知有脾熱甚而流涎之說乎？惟因服芩、連、青皮等之後見之，故直斷以虛寒也。

至於神脫脈絕，惟目睛尚動之時，所以急救之法，與進藥之法，實挽回之妙術，所當常切思維者也。然余謂凡虛寒將脫之症，其挽回也易，枯涸將脫之症，其挽回也難。如腎水枯涸，濕火燔灼之症。而至於神脫脈絕，目睛尚動時，用補水生津之品，則緩而無濟，用回陽壯火之品，則更加焦爛矣。奈何？奈何？總之陽氣可挽，陰精難復也。

可不重惜平日哉！

白話文：

一般來說，服用對症的藥物卻導致病情加重，大多屬於虛症。像這個案例，一開始並沒有明確判定是濕熱飲食引起的，卻用黃芩、黃連、青皮等藥物，反而加重病情，由此可知是脾胃虛寒，應該立即溫補。

如果只是因為流口水，就認為是脾虛不能約束，而一定用溫補的方法，難道不知道有脾熱嚴重而流口水的情況嗎？只因為在服用黃芩、黃連、青皮等藥物後出現了這種情況，就斷定是虛寒，這並不妥當。

至於神志昏迷、脈搏消失，只有眼珠還在轉動的時候，急救和用藥的方法，確實是挽回生命的妙招，應該時刻謹記。然而我認為，虛寒將要死亡的病症，比較容易挽回，而因枯竭而將要死亡的病症，則比較難以挽回。比如腎水枯竭，濕熱內灼的病症。當神志昏迷、脈搏消失，只有眼珠還在轉動的時候，如果用滋陰生津的藥物，就會緩慢無效，而用回陽壯火的藥物，就會更加焦灼。怎麼辦呢？怎麼辦呢？總之，陽氣可以挽救，陰精卻很難恢復。

所以應該珍惜平日的健康，不要等到病重才後悔！