《薛案辨疏》~ 卷上 (3)

1. 脾胃虧損心腹作痛等症

唐儀部，胸內作痛，月餘腹亦痛，左關弦長，右關弦緊。此脾虛肝邪所乘，以補中益氣加半夏、木香二劑而愈。又用六君子湯二劑而安。此面色黃中見青。

疏曰：此案以色脈論，其為木邪乘土之虛症無疑。胸為肝之部分，腹為脾之部分，初痛自在肝經，月餘之後，則延及於脾矣。左關則為肝，脈右關則為脾脈，弦見左關是肝經自病，右關亦見弦，則乘克於脾矣。肝既乘脾，則土中有木，補中益氣，不特能升補土中之元氣，抑且能提散土中之木氣。

否則終無散日而痛，何能愈？既提散之後，土尚未全，則當獨補其土，故先之以補中，繼之以六君也。半夏、木香之加，所以醒其脾而運其氣耳。但此症當察其有熱無熱，若無熱而便溏者，以補中為主；有熱而便秘者，以逍遙為主。此案必是無熱便溏者，故可加以半夏、木香也。

白話文：

唐朝時期，一位儀部官員，胸部疼痛已有一個多月，腹部也開始疼痛，左關脈弦長，右關脈弦緊。這是脾虛肝邪所乘導致的，用補中益氣湯加半夏、木香兩劑就痊癒了。之後又用六君子湯兩劑，病情穩定下來。患者面色發黃，但其中透著青色。

解析：

這病例從面色和脈象來判斷，屬於木邪乘土虛的症狀，毫無疑問。胸部是肝臟所屬部位，腹部是脾臟所屬部位。患者最初疼痛在肝經部位，一個多月後，疼痛延至脾經。左關脈屬於肝經，右關脈屬於脾經，弦脈見於左關，是肝經本身有病，右關也見弦脈，說明肝邪乘克了脾臟。肝臟乘克脾臟，就如同土中有了木，補中益氣湯，不僅可以升補脾土的元氣，還能提散脾土中的木氣。

如果不提散肝邪，疼痛就不会消失，怎么可能痊癒呢？提散肝邪之後，脾土还没有完全恢復，就應該單獨補脾土，所以先用補中益氣湯，之後再用六君子湯。加半夏、木香，是为了醒脾運氣。但這類症狀應該觀察有沒有熱證，如果沒有熱證，並且大便溏泄，就以補中益氣湯為主；如果有熱證，並且便秘，就以逍遙散為主。這病例應該是沒有熱證、大便溏泄，所以加了半夏、木香。

且胸腹作痛諸症，每多木氣脹滿，宜用酸收養陰之劑，大忌香燥耗氣之品，反增痛脹也。

儀部李北川，常患腹痛，每治以補中益氣加山梔即愈。一日因怒，肚腹作痛，胸脅作脹，嘔吐不食，肝脈弦緊，此脾氣虛弱，肝火所乘。仍用前湯吞左金丸，一服而愈。此面色黃中見青兼赤。

疏曰：此案多見肝經症，而弦緊二脈又只在肝部，況面色雖黃中見青而兼赤者，豈非病重於肝，而輕於脾者乎？是當用加味逍遙散或茱、連治之，何以亦用補中益氣乎？凡肚腹諸痛，皆屬土木勝負所致，然須分在肝在脾及虛實寒熱之不同。如只在肝者，獨治其肝，從血分用藥；及於脾者，兼治其脾；只在脾者，獨治其脾，從氣分用藥。及於肝，兼治其肝。

白話文：

胸腹疼痛等症狀，往往是因為肝氣鬱結導致脹滿，因此應使用酸味收斂養陰的藥物，絕對不能使用辛香燥熱耗氣的藥物，否則會加重疼痛和脹滿。

儀部李北川經常腹痛，每次用補中益氣湯加山梔子治療就痊癒。有一天他因生氣，腹部疼痛，胸脅脹滿，嘔吐不食，肝脈弦緊，這是脾氣虛弱，肝火乘虛而入。仍用之前的湯藥配以左金丸，服下一劑就痊癒了。他的面色呈黃色中帶青色，還略帶紅色。

有人評論說：這個病例主要表現為肝經的病症，而且弦緊兩脈只在肝部，況且面色雖黃中帶青，但兼有紅色，難道不是肝病重於脾病嗎？應該用加味逍遙散或茱萸、黃連等藥物治療，為什麼還要用補中益氣湯呢？凡是腹部疼痛，都是土木相剋失衡造成的，但需要區分是肝病還是脾病，以及虛實寒熱的不同。如果是單純的肝病，就只治療肝，從血液方面用藥；如果是脾病影響到肝，就要兼治脾臟；如果是單純的脾病，就只治療脾臟，從氣分用藥；如果是肝病影響到脾，就要兼治肝臟。

又中虛者補之，實者疏之，寒者溫之，熱者清之。總皆以肝脾之輕重為則也。而此案以肝重脾輕之症，治法獨重於脾者，何也？蓋治病當顧其常，所以北川常患腹痛，每治以補中益氣加山梔即愈。是以知脾氣虛弱，肝火所乘者，是其常也。一日因怒之後，則肝火烈熾，而脾氣更虛弱矣，故仍用前湯，不過加左金丸，以重清肝火而已。用前湯者，顧其常加左金丸者，治其劇也。

太守朱陽山，因怒腹痛作瀉，或兩脅作脹，或胸乳作痛，或寒熱往來，或小便不利，飲食不入，嘔吐痰涎，神思不清。此肝木乘脾土，用小柴胡加山梔、炮薑、茯苓、陳皮、制黃連一劑即愈。

白話文：

中醫認為，虛弱的人要補，實證的人要疏通，寒證的人要溫暖，熱證的人要清熱。總的來說，都要以肝脾的輕重作為治療的原則。這個案例中，患者是肝重脾輕的症狀，卻只著重於補脾，這是為什麼呢？因為治病要考慮病人的常態。北川經常腹痛，每次用補中益氣湯加山梔子就能痊癒。由此可知，脾氣虛弱，肝火乘脾是他的常態。這次他因為生氣後，肝火旺盛，脾氣更虛弱了，所以仍然用之前的湯藥，只是加了左金丸來重點清肝火。用之前湯藥是顧慮常態，加左金丸是治療加重的病情。

太守朱陽山因為生氣而腹痛腹瀉，有時兩肋脹痛，有時胸乳疼痛，有時寒熱交替，有時小便不暢，食慾不振，嘔吐痰涎，神志不清。這是肝木克脾土的症狀，用小柴胡湯加山梔子、炮薑、茯苓、陳皮、制黃連一劑就治好了。

疏曰：此案為肝木乘脾土是矣。但觀其現症，與前李北川更多脾氣虛弱之症。如腹痛而更多作瀉嘔吐，而更多痰涎兼之神思不清者，豈非脾氣虛弱之明驗乎？何以不用補中益氣為主，而用小柴胡加清火消痰，以疏肝氣為主乎？無他，病起於暴，而無黃中見青之色也。是肝火獨盛之症，故不必補中益氣而單用小柴胡也。故治病當顧其常，而更當察其神色為主也。

陽山之內，素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸噯腐，飲食少思，手足發熱，十餘年矣。所服非芩、連、枳實，必檳、蘇、厚朴。左關弦洪，右關弦數，此屬肝火血燥，木乘土位，朝用六味地黃丸以滋養肝木，夕用六君加當歸、芍藥以調補脾土，不月而愈。癸卯年夏，患背疽症，屬虛寒，用大溫補之藥而愈。

白話文：

這位病人是肝火旺盛，侵犯脾胃導致的。雖然他腹痛、腹瀉、嘔吐、痰多、神志不清，看似脾氣虛弱，但實際上是肝火獨盛引起的。因為他病情發病突然，沒有出現黃疸等肝病的典型症狀，所以不必補脾益氣，而是用小柴胡湯加清火消痰藥來疏肝解鬱。治療疾病要觀察常規症狀，更要注重觀察患者的精神和面色。

陽山這位病人平時容易生氣，胸悶不舒，痰多，吞酸噯氣，食慾不振，手腳發熱，已經十多年了。他一直服用黃芩、黃連、枳實等清熱解毒藥，也用檳榔、蘇葉、厚朴等理氣消食藥，但效果都不理想。脈診左關弦洪，右關弦數，說明他肝火旺盛，血燥，肝木克脾土。我用六味地黃丸滋養肝陰，晚上再用六君子湯加當歸、芍藥補脾益氣，一個月後病就好了。癸卯年夏天，他患了背疽，屬於虛寒，我用溫補藥物治療，也治好了。

乙巳年夏，因大怒吞酸噯腐，胸腹脹滿，余以他往，旬日或用二陳、石膏治，吐涎如湧，外熱如的，將用滾痰丸下之。余到診之，脈洪大，按之如無。余曰：此脾胃虧損而發熱，脾弱而涎泛出也，余用六君加薑、桂一鍾，即睡。覺而諸症如失，又數劑而康。

疏曰：此十餘年之症，皆屬脾肝火鬱，法當用加味逍遙，甚則用加味歸脾之類治之奈何？所服皆寒涼之品，使脾氣日削，肝火日少，究竟火不能清，而木土受困，非肝同補何能得愈？然何以不用逍遙、歸脾之升發運行，而用六味、六君何也？蓋逍遙為肝經鬱火之方，歸脾為脾經鬱結之劑。

白話文：

乙巳年夏天，因為大怒而吞酸噯腐，胸腹脹滿，我用其他的方法治療，十天左右用了二陳湯、石膏，結果吐出很多唾液，而且外熱像火一樣，我準備用滾痰丸來治療。我到診後，發現脈象洪大，按下去好像沒有脈一樣。我說：「這是脾胃虧損導致發熱，脾氣虛弱導致唾液泛出。」我用六君湯加薑、桂，病人馬上就睡著了。醒來後，所有症狀都消失了，再服用幾劑藥就康復了。

而茲左關弦洪，非鬱火也，陰虛也；右關弦數，非鬱結也，脾虛也，故用六味以補陰虛，六君以補脾虛，然二方常用之，每朝用六君，夕用六味。而今則反，是蓋右關見數，則肝火已乘於脾，惟恐因六君，而脾經之火更熾，故用六味於朝，從氣分滋補其脾陰，使肝火所燥之血自潤。右關見弦，則脾土已受木克，惟恐用六味而脾經之氣下陷，故用六君於夕。

從陰分托住其脾氣，使肝木所乘之土自全。然脾血已燥，不能當半夏、陳皮，故特加歸、芍以濡之。而所以必用半夏、陳皮者，以多服芩、連之寒凝，而脾氣已困，故以二陳醒豁之，況胸膈不利，吐痰甚多者之所宜也。後因大怒吞酸，噯腐等症，即前症也。奈何以二陳、石膏治之，致吐痰灼熱虛寒，可知六君、薑、桂是所必用。

白話文：

左邊關脈弦洪，不是鬱火，而是陰虛；右邊關脈弦數，不是鬱結，而是脾虛。所以用六味地黃丸補陰虛，六君子湯補脾虛。通常早上喝六君子湯，晚上喝六味地黃丸。現在情況相反，是因為右邊關脈弦數，說明肝火已經侵犯脾臟，擔心服用六君子湯會加重脾經的火氣，所以早上喝六味地黃丸，從氣分滋養脾陰，讓肝火所燥熱的血液自行滋潤。右邊關脈弦，說明脾土已經被肝木剋制，擔心服用六味地黃丸會導致脾經的氣下陷，所以晚上喝六君子湯，從陰分托住脾氣，讓肝木所剋制的脾土自行恢復。但脾血已經乾燥，不能承受半夏、陳皮的燥性，所以特別加入生地黃、白芍來滋潤它。必須使用半夏、陳皮的原因是，長期服用黃芩、黃連的寒性會凝滯脾氣，因此用二陳湯來醒脾豁痰，特別適合胸膈不適、吐痰量多的人。後續出現大怒吞酸、噯腐等症，都是之前症狀的延續。但是用二陳湯、石膏治療，反而導致吐痰灼熱虛寒，可見六君子湯、生薑、肉桂是必不可少的。

常見先生治此症此脈，要作雷龍暴發，水泛為痰，以六味為主。今則不然，蓋病起於大怒，脾胃已虧損，誤用二陳、石膏，脾胃更虧損矣。故從脾胃治，不從肝腎醫也。

儒者沈尼文，內停飲食，外感風寒，頭痛發熱，噁心腹痛，就治敝寓。余用人參養胃加芎、芷、曲、柏、香附、桔梗，一劑而愈。次日抵家，前病仍作、腹痛、請治。以手重按痛即止，此客寒乘虛而作也。乃以香砂六君加香附、炮姜服之，睡覺痛減六七，去二香再服，飲食稍進，又加黃耆、當歸，少佐升麻而愈。

白話文：

以前常見醫生治療這種症狀，喜歡用猛烈的藥物，就像雷電暴發、洪水泛濫一樣，把痰火都逼出來，以六味地黃湯為主。但現在不一樣了，因為病症起因是病人大怒，脾胃已經受損，如果誤用二陳湯和石膏，脾胃會更虛弱。所以要從脾胃調理，而不是從肝腎治療。

有一個叫沈尼文的讀書人，他吃壞肚子，又受了風寒，出現頭痛發熱、噁心腹痛的症狀，來找我治療。我用人參養胃，加入川芎、白芷、蒼朮、柏子仁、香附、桔梗，一劑藥就治好了。第二天他回到家，舊病復發，腹痛難忍，又來找我。我用手用力按壓他肚子疼痛的地方，疼痛就消失了，這是寒邪乘虛而入造成的。於是，我用香砂六君湯加香附、炮姜给他服用，他睡了一覺，疼痛減輕了六七成。去掉香附和炮姜再服用一次，飲食稍微能吃一點，我又加入黄芪、当归，少许升麻，就完全治好了。

疏曰：此案雖云內停飲食，外感風寒，而用人參養胃加味而愈者，其必外感輕而內停重也。其必人情怯弱，而脾胃虛也。其必六脈虛弱而不任消導也。是以抵家仍作腹痛喜按，豈非虛虧？未復重犯寒邪乎？六君是矣。而必用香砂、香附、炮姜者，亦以前飲食之內停，尚有餘滯耳。

一婦人懷抱鬱結，不時心腹作痛，年餘不愈，諸藥不應，余用歸脾加炒山梔而愈。

疏曰：懷抱鬱結而胸腹作痛，先生原主歸脾，即所謂心脾疼痛治法也。況年餘不愈，而諸藥不應者，其服香燥理氣之藥多矣。脾肝虧損不言，可知此歸脾所必用也。然痛久必有伏火，故加炒山梔以清之。其加歸脾者，以柴胡、山梔同用。是清散肝經之火。鬱結於心脾者，此柴胡一升，山梔一降，而肝火之鬱結，斯清散矣。

白話文：

這個病人雖然說飲食積滯，又受了風寒，但用人參養胃加味就治好了，可見外感風寒並不嚴重，主要是飲食積滯。病人應該性格怯弱，脾胃虛弱，六脈虛弱，無法消化吸收。所以回到家裡還腹痛，喜歡按壓，這不是虛弱嗎？難道沒有再次受寒嗎？所以用六君湯。而要用香砂、香附、炮姜，也是因為之前飲食積滯，還有殘留的餘物。

一位婦人心中鬱結，經常心腹疼痛，一年多都治不好，各種藥物都不見效，我用歸脾湯加炒山梔就治好了。

這個病人心中鬱結，胸腹疼痛，原方用歸脾湯，正是心脾疼痛的治療方法。而且一年多都治不好，各種藥物都不見效，說明她吃了很多燥熱理氣的藥物，脾肝虧損是肯定的，所以用歸脾湯是必須的。但是疼痛久了，一定有伏火，所以加炒山梔來清熱。歸脾湯中柴胡、山梔一起用，可以清散肝經的火氣。心脾鬱結，柴胡升舉，山梔下降，肝火鬱結，就會被清散。

茲案獨用山梔者，豈以獨在脾經而非肝經所來故耶。然余謂即用柴胡亦未始不可，蓋諸痛皆屬於肝，而懷抱鬱結者，其肝氣必與之同郁也。

府庠徐道夫母，胃脘當心痛劇，右寸關俱無，左雖有，微而似絕。手足厥冷，病勢危篤。察其色，眼胞上下青黯，此脾虛肝木所勝，用參、朮、茯苓、陳皮、甘草補其中氣，用木香和胃氣以行肝氣，用吳茱萸散脾胃之寒，止心腹之痛。急與一劑，俟滾先服，煎熱再進。諸病悉愈。向使泥其痛無補法，而用攻伐之藥，禍不旋踵。

疏曰：病勢劇時，其虛寒實熱，實難卒辨，即脈亦不足為憑，厥亦不足為據，獨是面色無逃其情，今眼胞上下青黯者，眼胞屬脾，青黯屬寒，而青又是肝經之色，故知其脾氣虛寒，而肝木所勝也甚矣。色之不可不辨也。其加吳茱萸者，雖屬散寒止痛之品，亦因吳茱萸能入厥陰肝經故也。

白話文：

有些人认为只用山栀子治疗，是因为山栀子只入脾经，而肝经没有影响。但我认为用柴胡也未尝不可，因为所有疼痛都属于肝，而心怀郁结的人，肝气必然也郁结。

徐道夫的母亲患病，胃脘心口剧痛，右寸关脉皆无，左脉虽有，却微弱近乎消失。手脚冰冷，病势危重。观察她的面色，眼胞上下青黯，这是脾虚肝木所胜的表现。我用人参、白术、茯苓、陈皮、甘草补脾中之气，用木香和胃气以行肝气，用吴茱萸散温脾胃之寒，止心腹之痛。立刻给她服下一剂药，待药汤沸腾后先服一碗，再煎热服用第二碗。所有病症都痊愈了。假如执着于疼痛而不用补益之法，反而用攻伐之药，后果不堪设想。

解释：病人病情严重时，虚寒实热难以立刻判断，脉象也无法作为凭据，厥证也并非可靠依据，只有面色不会隐瞒病情。现在眼胞上下青黯，眼胞属脾，青黯属寒，而青色又是肝经之色，因此知道她是脾气虚寒，而肝木所胜。面色不可不辨。药方中加入吴茱萸，虽然属于散寒止痛的药物，但也因为吴茱萸能入厥阴肝经。

痛雖在於胃脘當心，而青黯則厥陰虛寒之色，故不用薑、桂、附，而獨用茱萸也。痛症之虛實寒熱，辨之之法，先以手按。有形者，是實；無形者，是虛；以湯探之，喜熱者，是寒；喜冷者，是熱；便溏者，是虛；燥結者，是實；倦臥者，是寒；揚手者，是熱；脹悶惡食者，是實；得食稍安者，是虛。以此細察，庶可悉知也。

一婦人心疼腹痛，諸藥不應，余用黑山梔、桔梗治之而愈。

疏曰：此案必屬鬱火痛，故以黑山梔導其火，屈曲下行，而以桔梗載之，在心包絡之分也。此丹溪之法也，孰謂立齋不遵丹溪，而專用溫補耶！亦遇理勢之宜不宜耳。

白話文：

疼痛虽然发生在胃脘靠近心脏的位置，但青黑色则是厥阴虚寒的表现，所以不用生姜、桂皮、附子，而单独使用茱萸。疼痛症的虚实寒热，辨别的方法，首先用手按压。有形体的是实证；无形体的是虚证；用汤探测，喜欢热的是寒证；喜欢冷的是热证；大便溏稀的是虚证；大便干结的是实证；倦怠卧床的是寒证；喜欢扬手的是热证；胀闷厌食的是实证；吃了东西稍微舒服的是虚证。通过这些细致观察，就能完全了解病症。

一位妇女心痛腹痛，各种药物都没效果，我用黑山栀子和桔梗治疗她，病就好了。

注解：这个病例一定是郁火引起的疼痛，所以用黑山栀子引导火气向下，屈曲下行，再用桔梗载运它，在心包络的分部。这是丹溪的医术，谁说立斋不遵从丹溪的医术，而只用温补呢！也是根据病情需要而采取的相应治疗方法罢了。