《薛案辨疏》~ 卷下 (41)

1. 脾肺腎虧損遺精白濁吐血便血等症

夫小便有病，大概皆以膀胱為主，即白津出者，亦必以通利為先，若莖中痛，小便秘而論，更屬膀胱無疑。不知膀胱屬一定之腑，而所以致此腑之病不一，蓋相火多寄旺於肝經，少陽實主之莖中之病，相火為多白津，非相火所繫乎？痛癢非肝經所為乎？故曰肝主小便也。然相火當從腎經主治，而知、柏在所宜用，然而知、柏治腎經相火，而山梔、膽草實治肝經相火者也。而究不離乎腎，故又兼用六味丸也。

一男子發熱，便血精滑；一男子便血發熱；一男子發熱遺精，或小便不禁。俱屬腎經虧損，用地黃丸、益氣湯，以滋化源皆得愈。

疏曰：此三案自屬腎經無疑，其用地黃丸當矣。何必兼用益氣耶？蓋便血遺精及小便不禁諸症，其為元氣下陷者居多，雖曰陰虛火旺，總不宜專用補陰降火之劑，何也？補陰降火，則火迫於下，而遺滑等症更甚矣。故當兼用升補之品。此地黃丸、益氣湯所以兼用而並得愈也。雖然此亦虛症論耳，即此三案盡多少陽、陽明實火濕熱所致，又當以色脈及兼症細詳之。

一男子鰥居數年，素勤苦，勞則吐血發熱煩躁，服犀角地黃湯，氣高而喘，前症益甚，更遺精白濁，體倦食少，脈洪大，舉按有力，服十全大補加麥冬、五味、山萸、山藥而愈。

疏曰：此案脈洪大，舉按有力，宜作實火治。況鰥居數年者乎？不知其人素勤苦而病，又勞則發之，又服寒涼而增病，且體倦食少，則此脈自當作不足假象論，而非實火也，明矣。夫吐血以下諸症血虛也，氣高已下諸症氣虛也，實火也，明矣。故十全加麥冬、五味者，為氣高而喘也；加茱萸、山藥者，為遺精白濁也。

一儒者，素勤苦，吐血發痙，不知人事。余以為脾胃虛損，用十全及加減八味而痙愈，再用歸脾而血止。

疏曰：痙症多發於亡陽或吐血之症，或病後氣血兩虛者，要不外於肝木之象也。此案在勤苦吐血所致，則宜補血為先，而用十全、八味溫補脾腎之方者，必有大虛大寒脈症現耳。且既云脾胃虧損而治兼及腎者，蓋吐血屬脾胃土虛，寒不能統攝，而脾胃土之虛寒又屬命門火衰，不能生土故也。雖現肝木之象，土已傷損無暇，治肝木矣，至痙愈後而仍用歸脾，此是勤苦吐血之方也。

論血症未止，而用桂、附，非灼見有虛寒者不可也。

一儒者，因飲食勞役及惱怒，眉發脫落。余謂勞傷精血，陰火上炎所致。用補中加麥冬、五味，及六味丸加五味，眉發頓生如故。

疏曰：眉發脫落，世皆不問所因，悉云風症而以表散風藥治之。稍知醫者，亦不過養血潤燥而已，不知乃精血之傷，陰火上升而然也。然陰火上升，而用升提之品，獨不慮陰火更致上升乎？蓋精血既傷，無以制養陰火，勢必上升，上升則乘脾克肺，而脾肺之氣必傷，傷則必陷，此時若降陰火，則脾肺之氣愈傷愈陷。

白話文：

脾肺腎虧損導致遺精、白濁、吐血、便血等症狀

小便相關疾病大多與膀胱有關，即使是白濁，也應先通利膀胱。若出現莖中疼痛、小便不通，更明顯是膀胱問題。但膀胱病的成因複雜，因為相火（一種內熱）多聚集在肝經，少陽經主宰莖中疾病，多餘的相火導致白濁，疼痛瘙癢也與肝經有關，因此說肝主小便。然而，相火應從腎經治療，因此應使用知母、黃柏。但知母、黃柏治腎經相火，山梔子、膽草則治肝經相火，最終都離不開腎，所以又會同時使用六味地黃丸。

一個男子發熱、便血、遺精；一個男子便血發熱；一個男子發熱遺精，或小便失禁。這些都屬於腎經虧損，使用地黃丸、益氣湯滋補腎氣，都能痊癒。

說明：這三個病例都屬於腎經虧損，使用地黃丸是正確的。但為什麼還要加用益氣湯呢？因為便血、遺精、小便失禁等症狀，大多是元氣下陷所致。雖然是陰虛火旺，但也不宜單獨使用補陰降火的藥物，為什麼呢？因為補陰降火會使火氣下迫，導致遺精、滑精等症狀加重。所以應該同時使用升補的藥物。因此地黃丸和益氣湯同時使用才能痊癒。雖然這是虛症的論述，但這三個病例也可能多少帶有少陽、陽明實火濕熱，需根據症狀、脈象和伴隨症狀仔細判斷。

一個男子獨居多年，平時勤勞辛苦，勞累時會吐血、發熱、煩躁，服用犀角地黃湯後，反而氣喘吁吁，原有症狀加重，又出現遺精、白濁、身體疲倦、食慾不振，脈象洪大有力，服用十全大補湯加麥冬、五味子、山茱萸、山藥後痊癒。

說明：這個病例脈象洪大有力，好像應該用治療實火的藥物。況且獨居多年，平時勤勞辛苦，勞累時發病，服用寒涼藥物後病情加重，且身體疲倦、食慾不振，所以這個脈象應該視為不足的假象，而不是真正的實火，很明顯。吐血等症狀是血虛，氣喘等症狀是氣虛，而這兩種虛證，又同時是實火的表現，很明顯。所以十全大補湯加麥冬、五味子是為了治療氣喘；加山茱萸、山藥是為了治療遺精、白濁。

一位儒者，平時勤勞辛苦，吐血、抽搐、神志不清。我認為是脾胃虛損，用十全大補湯加減八味丸治療抽搐痊癒，之後再用歸脾湯止血。

說明：抽搐大多發生在陽氣衰竭或吐血、病後氣血兩虛的情況下，基本上與肝木相關。這個病例是因勤勞辛苦吐血所致，因此應先補血，使用十全大補湯、八味丸溫補脾腎，一定是因為有很大的虛寒脈象出現。而且既然說是脾胃虧損，又同時治療腎臟，是因為吐血屬於脾胃土虛，寒不能統攝，而脾胃土的虛寒又屬於命門火衰，不能生土。雖然表現出肝木的症狀，但脾土已經受損，無暇顧及肝木，直到抽搐痊癒後仍然使用歸脾湯，這是治療勤勞辛苦導致吐血的藥方。

治療出血症狀，除非明顯有虛寒，否則不要使用桂枝、附子。

一位儒者，因為飲食勞累和惱怒，眉毛頭髮脫落。我認為是勞傷精血，陰火上炎所致。使用補中益氣湯加麥冬、五味子，以及六味地黃丸加五味子，眉毛頭髮很快就長回來了。

說明：眉毛頭髮脫落，世人都不知道原因，都說是風症，用表散風藥治療。稍微懂點醫理的，也只是滋養血液潤燥而已，不知道是精血受損，陰火上升造成的。然而，陰火上升，使用升提的藥物，難道不擔心陰火上升更厲害嗎？因為精血受損，無法抑制陰火，陰火勢必上升，上升就會克脾損肺，脾肺之氣必然受損，受損就會下陷，此時若要降陰火，則脾肺之氣會更加受損下陷。