《薛案辨疏》~ 卷下 (31)

1. 脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等症

若大便下血，謂之陰絡傷者，在病久症虛及誤服克伐所致。然而非一見便血即陰絡傷，而辭以不治也。

一儒者，失於調養，飲食難化，胸膈不利，或用行氣消導藥，咳嗽喘促，服行氣化痰藥，肚腹漸脹，服行氣分利藥，眠臥不寧，兩足浮腫，小便不利，大便不實，脈浮大，按之微細，兩寸皆短，此脾腎虧損。朝用補中益氣加薑、附，夕用金匱腎氣加破故紙、肉果各數劑，諸症漸愈，更佐以八味丸，兩月乃能步履，恪服補中、八味，半載而康。

疏曰：此案失於調養而致飲食難化，胸膈不利，其脾肺之氣已虛矣。用行氣消導藥而所變之症，肺氣更虛也。服行氣化痰藥而所變之症，脾氣更虛也。服行氣分利而所變之症，脾肺氣下陷而不能運，因而命門之火衰弱，而不能化也。脈象已現上不足，下真寒也。故補中益氣之不足，又加乾薑、附子，金匱腎氣不足，又加故紙、肉果，皆因脈之微、細、短三字主見也。亦猶前劉禹功之脈，微細虛短，而用金匱重加桂、附，補中送二神丸之意也。

雖服法稍殊，而大略則同。

一富商，飲食起居失宜，大便乾結，常服潤腸等丸，後胸腹不利，飲食不甘，口燥體倦，發熱吐痰，服二陳、黃連之類，前症益甚，小便滴瀝，大便濕瀉，腹脹少食，服五苓、瞿麥之類，小便不通，體腫喘嗽，用金匱腎氣丸、補中益氣湯而愈。

疏曰：此案飲食起居失宜，致大便乾結，其津血少為多，潤腸丸雖有養血之品，而克伐攻下者十居七八，宜乎？虛秘疊見，多屬脾腎也。大概腹脹而至大便濕瀉，小便不通，飲食減少者，法當不出二方為要。蓋腹脹原屬不能運化之象，而運化之機則在脾肺，生化之機，則在命門故也。

然亦因虛立法如此，而腹脹之症，盡多實熱、燥熱、鬱熱等情，未可以此法為定例也。

一男子，素不慎調攝，吐痰口燥，飲食不甘。服化痰行氣之劑，胸滿腹脹，痰涎愈盛；服消，導理氣之劑，肚腹膨脹，二便不利；服分氣利水之劑，腹大脅痛，眠臥不得；服破血消導之劑，兩足皆腫，脈浮大不及於寸口，朝用金匱加減腎氣丸，夕用補中益氣湯煎送前丸，月餘諸症漸退，飲食漸進。再用八味丸，補中湯月餘，自能轉側，又兩月而能步履，恪服大補湯，還少丹半載而康。

後稍失調理，其肚復脹，服前藥即痊。

疏曰：此與前案蹊徑大約相同，獨脈浮大不及於寸口者，寸口為肺，肺為百脈之宗，故百脈朝宗於寸口。今浮大脈而不及寸口，其元氣之虛可知。元氣雖在肺經，而其根在於脾，並不在脾，而在於腎。故脈之不及於寸口是脾腎之元氣虛而不能及於肺也。治法不重於肺而重於脾，不重於脾而重於腎，是以先朝用金匱腎氣丸以補其腎氣，即夕用補中益氣湯。亦必煎送前丸，誠知元氣之根在於脾，更重於腎也。

白話文：

脾腎虧損導致小便不利、腹脹等症狀

久病體虛或錯誤服用藥物，導致大便出血，這是陰絡受損。但並非所有大便出血都是陰絡受損，不應因此放棄治療。

一位學者因保養不當，飲食難以消化，胸膈不暢。他先服用行氣消導藥物，導致咳嗽氣喘；接著服用行氣化痰藥物，腹部逐漸脹大；之後服用行氣利尿藥物，睡眠不安穩，雙腳浮腫，小便不利，大便不成形，脈象浮大而按之微細，寸關尺三部脈都偏短。這是脾腎虧損的表現。醫生早上讓他服用補中益氣湯加乾薑、附子，晚上服用金匱腎氣丸加破故紙、肉蓯蓉，服用幾劑後症狀逐漸好轉。之後又服用八味丸，兩個月後才能行走，持續服用補中益氣湯和八味丸半年後痊癒。

分析：此病例因保養不當導致飲食難消化，胸膈不暢，脾肺之氣已虛。服用行氣消導藥後，肺氣更虛；服用行氣化痰藥後，脾氣更虛；服用行氣利尿藥後，脾肺氣下陷，不能運化水液，導致腎陽虛衰。脈象呈現上部不足，下部真寒的現象。因此，在補中益氣湯中加入乾薑、附子溫補脾陽，在金匱腎氣丸中加入破故紙、肉蓯蓉溫補腎陽，都是根據脈象微細短的症狀而決定的。這與以前劉禹功脈象微細虛短，服用金匱腎氣丸並加入桂枝、附子，以及補中益氣湯和二神丸的治療方法類似。

雖然用藥方法略有不同，但大體相同。

一位富商因飲食起居不規律，大便乾燥，長期服用潤腸藥丸，後來胸腹不適，飲食無味，口乾乏力，發熱咳痰，服用二陳湯、黃連類藥物後症狀加重，小便點滴而下，大便稀溏，腹脹少食，服用五苓散、瞿麥類藥物後，小便不通，身體浮腫，咳嗽氣喘，服用金匱腎氣丸和補中益氣湯後痊癒。

分析：此病例因飲食起居不規律導致大便乾燥，津液不足，雖然潤腸丸中含有養血成分，但多數是攻下瀉下的藥物，反而傷及正氣。虛秘反覆出現，多屬脾腎兩虛。腹部脹大，大便稀溏，小便不通，食慾減少，主要用金匱腎氣丸和補中益氣湯治療即可。因為腹脹是氣機運化失常的表現，而運化功能在於脾肺，而生化之源在於腎。

但是，腹脹也可能是實熱、燥熱、鬱熱等症狀引起，不能一概而論。

一位男子平時不注意保養，咳痰口乾，飲食無味。服用化痰行氣藥物後，胸悶腹脹，痰液更多；服用消導理氣藥物後，腹部膨脹，大小便不利；服用利水藥物後，腹部脹大，脅肋疼痛，難以入睡；服用破血消導藥物後，雙腳浮腫，脈象浮大，但不到寸口。醫生早上讓他服用加味金匱腎氣丸，晚上服用補中益氣湯送服金匱腎氣丸，一個多月後症狀逐漸減輕，食慾改善。之後又服用八味丸和補中益氣湯一個多月，可以翻身，兩個月後可以行走，持續服用大補元氣湯和還少丹半年後痊癒。

後來稍有不慎，腹部又脹，服用之前的藥物就痊癒了。

分析：這個病例與之前的病例大致相同，只是脈象浮大不到寸口。寸口脈代表肺經，肺主氣，為百脈之宗，所以百脈都匯聚到寸口。脈象浮大卻不到寸口，說明元氣虛弱。雖然元氣存在於肺經，但根本在於脾腎，脈象不到寸口，說明脾腎元氣虛弱，不能到達肺經。治療重點不在肺，而在脾腎，所以早上服用金匱腎氣丸補腎氣，晚上服用補中益氣湯，並用補中益氣湯送服金匱腎氣丸，因為元氣的根本在脾，更重在腎。