《薛案辨疏》~ 卷下 (30)

1. 脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等症

大戶劉天錫，內有濕熱，大便滑利，小便澀濁，服淡滲之劑，愈加滴瀝，小腹腿膝皆腫，兩眼脹痛，此腎虛熱在下焦，淡滲導損陽氣，陰無以化，遂用地黃、滋腎二丸，小便如故，更以補中益氣加麥冬、五味兼服而愈。

疏曰：大便滑利，小便澀濁，而因於濕者，法當淡滲所宜也。而不知此案濕熱之由來已久，因腎陽之不能化，脾氣之不能運，淡滲之品愈趨愈下矣。先生雖不言脾氣之虛，而所受之症，皆脾氣不升，濕熱下流之驗。斯時以小便為急，化氣為要，故先以六味合滋腎丸，補其腎而化其氣，而小便如故矣。

更以補中益氣合生脈散升其脾而滋其源，諸症自愈也。雖不治濕熱，而治濕熱之所來耳。

州守工用之，先因肝腹膨脹，飲食少思，服二陳、枳實之類，小便不利，大便不實，咳痰腹脹，用淡滲破氣之藥，手足俱冷。此足三陰虛寒之症也。投金匱腎氣丸，不月而康。

疏曰：此案先因肚腹膨脹，即繼云飲食少思，其為脾虛可知。服削伐之品，而致小便不利，大便不實，咳痰腹脹，則脾更損而腎亦虛矣。再加淡滲破氣之藥，則元陽有不導損乎？此手足俱冷之後，自屬三陰虛寒，可知如此之症，乃可用金匱腎氣丸。今人一見腫脹而小便短少者，不問虛實，不問寒熱，即以此方投之，自居為名家，治法可笑也夫。

州同劉禹功，素不慎起居七情，致飲食不甘，胸膈不利。用消導順氣，肚腹悶痞，吐痰氣逆；用化痰降氣，食少泄瀉，小腹作脹；用分利降火，小便澀滯，氣喘痰湧；服清氣化痰丸，小便更滯，大便愈瀉，肚腹脹大，肚臍突出，不能寢臥，六脈微細，左寸虛甚，右寸短促。此命門火衰，脾腎虛寒之危症也。

先用金匱加減腎氣丸料，肉桂、附子各一錢五分，二劑下瘀積甚多，又以補中益氣送二神丸二劑，諸症悉退大半，又投前藥數劑，並附子之類貼腰臍，又及湧泉穴，寸脈漸復而安。後因怒腹悶，惑於人言，服沉香化氣丸，大便下血諸症盡復。余曰：此陰脈傷也。不治。

疏曰：凡病起於不慎起居七情，此虛之本也。加以飲食少進，大便泄瀉，此虛之成也。縱有他症，同歸於虛矣。況六脈微細乎，至論左寸虛甚，心火不足也。右寸短促，肺氣不足也。而先生乃曰命門火衰，脾腎虛寒者何也？豈以現症皆屬脾腎而非心肺乎？不知心火之不足由於腎水之寒，有所克也。

肺氣之虛，由於脾虛不能生也，壯腎火以生心火，補脾土以生肺金，此先後天相生及母子相生之道也。至於服金匱腎氣丸而下瘀積甚多，此時治者，每致疑於不可補，不知瘀積從攻伐而下者，或謂實症；從溫補而下者，正是虛症也。前蓋因虛而不下耳，故不顧其瘀積，只補其元氣，元氣足，則瘀積有則自行，無則自止也。

白話文：

脾腎虧損導致小便不利、腹部膨脹等症狀

劉天錫患濕熱，大便稀溏，小便澀滯不通暢。服用利尿滲濕藥物後，症狀反而加重，小腹、腿膝腫脹，眼睛脹痛。這是因為腎陽虛衰，濕熱停滯下焦，利尿藥物損傷了陽氣，陰氣無法轉化。於是改用滋陰補腎的藥物，小便仍然沒有改善，之後再服用補脾益氣、滋陰的藥物才痊癒。

分析：大便稀溏，小便澀滯，一般認為是濕熱導致，應該服用利尿滲濕藥物。但此例濕熱久已存在，由於腎陽不足，脾氣虛弱無法運化，利尿滲濕藥物反而加重病情。雖然沒有明確說明脾氣虛弱，但所有症狀都顯示脾氣不升，濕熱下注。此時應以通利小便為首要目標，以化氣為關鍵，因此先使用補腎的藥物以化解氣滯，但小便仍然沒有改善。

之後再使用補脾益氣、養陰的藥物，提升脾胃功能，從根本上解決問題，諸症自然痊癒。雖然沒有直接治療濕熱，而是治療濕熱產生的根本原因。

州守某官因腹部膨脹，食慾不振，服用理氣消積藥物後，小便不利，大便不實，咳嗽痰多，腹部脹滿，又服用利尿破氣藥物，手腳冰冷。這是三陰虛寒的症狀，服用金匱腎氣丸一個月後痊癒。

分析：此例腹部膨脹，食慾不振，表明脾虛。服用攻伐之藥後，小便不利，大便不實，咳嗽痰多，腹部脹滿，說明脾虛加重，腎也虛弱。再服用利尿破氣藥物，損傷了陽氣。手腳冰冷，是三陰虛寒的表現，因此使用金匱腎氣丸。現在很多人看到腫脹，小便減少，不分虛實寒熱就使用此方，自詡為名家，治療方法可笑。

劉禹功因生活不規律，情志不暢，導致飲食不香，胸悶氣滯。服用消導順氣藥物後，腹部脹滿，嘔吐痰涎；服用化痰降氣藥物後，食慾不振，腹瀉，小腹脹滿；服用瀉火利濕藥物後，小便澀滯，氣喘痰多。服用清氣化痰丸後，小便更不通暢，大便更稀，腹部脹大，肚臍突出，無法平臥，脈象微弱，左寸脈極虛，右寸脈短促。這是命門火衰，脾腎陽虛的危重症狀。

先使用加減金匱腎氣丸，加入肉桂、附子，服用兩劑後排出大量瘀血，再服用補中益氣藥物和溫陽藥物兩劑，症狀減輕大半。之後繼續服用藥物，並在腰臍和湧泉穴貼敷附子等溫陽藥物，寸脈逐漸恢復正常。後來因為生氣腹部脹悶，聽信他人服用理氣藥物，大便出血，諸症復發。我說這是陰脈受損，不予治療。

分析：此例疾病是由於生活不規律，情志不暢引起，這是虛證的根本原因。再加上飲食減少，大便稀溏，虛證加重。其他症狀都歸於虛證。脈象微弱，左寸脈極虛，表明心陽不足；右寸脈短促，表明肺氣不足。但卻診斷為命門火衰，脾腎陽虛，這是因為只看到脾腎的症狀，而忽略了心肺。其實心陽不足是因腎水不足，克制心火所致；肺氣虛弱是因脾虛不能生金所致。應先補腎火以生心火，補脾土以生肺金，這是後天和先天相生，母子相生的道理。服用金匱腎氣丸後排出大量瘀血，很多人認為不能再補，其實瘀血從攻伐藥物排出是實證，從溫補藥物排出是虛證。之前是因為虛弱而不能排出瘀血，所以不理會瘀血，只補益元氣，元氣充足，瘀血自然會排出或自行消失。