《薛案辨疏》~ 卷下 (28)

1. 脾肺腎虧損小便自遺淋澀等症

疏曰：腎脈至於澀結，其水已涸矣，而況所生受傷，其源又絕乎。所現之症即前精竭復耗之症，雖有生脈散同六味、七味、八味治之之法，然不能救涸絕之氣矣。

劉大恭年逾六旬，形氣瘦弱，小便不禁或頻數，內熱口乾，或咳痰喘暈。余以為肺腎氣虛，用六味丸、益氣湯以滋化源。不信，反服補陰降火澀精之劑，陰竅作痛或小便不利，仍服前藥，不兩月而歿。

疏曰：此案小便不禁或頻數及咳痰喘是肺氣虛也。內熱口乾及暈是腎氣虧也。故曰肺腎氣虛。然肺病則脾必病矣，而獨不言脾者何也？蓋不言有飲食少進，大便泄瀉，肢體倦怠等症，故遺脾而獨曰肺腎也。然即脾病而所用藥亦不出此耳，余嘗論小便諸症治法，要以實者通之，虛者澀之，已不知病必有源，其源在於臟腑，舍腑臟之源而不求，乃籠統以通澀為事，未見其可也。夫小便為膀胱之所司，而膀胱屬寒水之腑，故小便諸症其虛其實，皆責於水道通塞。

不知肺為水源，肺氣不降，則水道固自有病。而肺氣不升，則水道之為病更多也。腎為水，主腎氣。有邪則水道固自有病。而腎氣有虧，則水道之為病更多也。此腎氣丸、益氣湯所以為滋化源之品，而於小便諸症，更切於他症也。今觀夫服補陰降火，澀精之劑，而反陰竅作痛，小便不利者，是降之澀之，適所以增劇也。

儒者楊文魁，痢後兩足浮腫，胸腹脹滿，小便短少，用分利之劑，遍身腫兼氣喘。余曰：兩足浮腫，脾氣下陷也；胸腹脹滿，脾虛作痞也；小便短少，肺不能生腎也；身腫氣喘，脾不能生肺也。用補中益氣湯加附子而愈。半載後，因飲食勞倦，兩目浮腫，小便短少，仍服前藥頓愈。

疏曰：痢後脾肺之氣已虛矣。曰兩足浮腫，脾肺之氣已下陷矣。曰胸腹脹滿，脾肺之氣已不運矣。曰小便短少，脾肺氣虛而水源竭矣。斯時即當用補中益氣以升補之，而何以復用分利之劑益虛其虛，益陷其陷，以致身腫而氣喘，脾肺之氣幾乎欲絕耶？先生自疏甚明切矣。獨用補中而加附子者，蓋以脾肺元氣泊沒歿。

盡非附子之雄悍不能鼓舞充升其元氣。而此時之參、耆獨行無力也。且此法之妙，尚又有說。一則元氣下陷，而又命門元陽無根，則不敢用升提，故加附子以生命門之根而升提之；一則元氣下陷之極，非從九地之下升起則不能升提，故加附子入於九地而升於九天，此法之玄妙，非玄機之士，不能知。

甲戌年七月餘，奉侍武廟，湯藥勞役過甚，飲食失節，復兼怒氣。次年春，莖中作痛，時出白津，時或痛甚，急以手緊捻才止，此肝脾之氣虛也。服地黃丸及補中益氣加黃柏、柴胡、山梔、茯苓、木通而愈。至丁酉九月又固勞役，小便淋漓，莖癢竅痛，仍服前湯加木通、茯苓、膽草、澤瀉及地黃丸而愈。

白話文：

脾肺腎虧損導致小便自遺、淋澀等症狀的案例分析

文中提到腎脈阻塞，導致水液運行受阻，如同源頭枯竭，即使使用生脈散、六味、七味、八味等方劑也無法挽回。

案例一：六旬老者，體弱，小便失禁或頻數，口乾舌燥，伴有咳嗽、痰喘、頭暈。作者診斷為肺腎氣虛，用六味丸、益氣湯滋養臟腑。但患者不信，反而服用滋陰降火、固澀精氣的藥物，導致陰部疼痛、小便不利，最終在服藥不到兩個月後去世。作者認為，小便失禁或頻數、咳嗽痰喘是肺氣虛；口乾舌燥、頭暈是腎氣虛。雖然沒有提及脾虛的症狀（如飲食減少、大便稀溏、倦怠等），但脾虛往往伴隨肺病，所用藥物也針對肺腎。作者強調治療小便問題要辨證論治，虛則補之，實則瀉之，不能只注重通利或收澀，而忽略臟腑病因。肺為水液之源，肺氣不降則水道不利；腎主水液，腎氣虛則水道更受影響。因此，六味地黃丸、益氣湯等滋補之品對於小便問題，比其他藥物更為有效。而服用滋陰降火、固澀精氣的藥物反而加重病情，說明辨證論治的重要性。

案例二：儒者楊文魁，痢疾後，雙腿浮腫，胸腹脹滿，小便短少，服用利水藥物後，全身浮腫並伴有氣喘。作者診斷為脾肺氣虛下陷，脾虛導致水液停滯，用補中益氣湯加附子治療痊癒。半年後，因勞累飲食不節，再次出現雙目浮腫、小便短少，服用原方藥物再次痊癒。作者認為，痢疾後脾肺氣虛，導致水液代謝失常，應該使用補中益氣湯升補脾肺之氣。而之前使用利水藥物，反而加重病情。使用補中益氣湯加附子，是因為脾肺元氣衰敗，需要附子的溫陽之力來鼓舞元氣，使之升提。加附子一方面可以溫補腎陽，另一方面則能強有力地升提下陷的元氣。

案例三：作者本人因勞累過度、飲食失節、情緒鬱怒，導致生殖器疼痛，分泌白色黏液，疼痛劇烈時需用手按壓才能緩解。作者認為是肝脾氣虛，服用地黃丸和補中益氣湯加黃柏、柴胡、山梔、茯苓、木通治療痊癒。之後再次因勞累過度，出現小便淋漓、生殖器瘙癢疼痛，再次服用原方藥物加木通、茯苓、膽草、澤瀉及地黃丸治療痊癒。