《薛案辨疏》~ 卷下 (25)

1. 脾肺腎虧損小便自遺淋澀等症

大司徒許函谷，在南銀臺時，因勞發熱，小便自遺，或時不利，余作肝火陰挺，不能約制。午前用補中益氣、加山藥、黃柏、知母，午後服地黃丸。月餘諸症悉退。此症若服燥劑，而頻數或不利，用四物、麥冬、五味、甘草；若數而黃，用四物加山茱、黃柏、知母、五味、麥冬；若肺虛而短少，用補中益氣加山藥、麥冬；若陰挺痿痹而頻數，用地黃丸；若熱結膀胱而不利，用五苓散；若脾肺燥不能生化，用黃芩清肺飲；若膀胱陰虛，陽無以生而淋瀝，用滋腎丸；若膀胱陽虛，陰無以化而淋澀用六味丸；若轉筋小便不通，或喘急欲死，不問男女孕婦，急用八味丸，緩則不救；若老人陰痿思色，精不出而內敗，小便道澀痛如淋，用加減八味丸料加車前、牛膝；若老人精已短竭，而復耗之，大小便道牽痛，愈痛愈欲便，愈便則愈痛，亦治以前藥，不應，急加附子；若喘嗽吐痰，腿足冷腫，腰骨大痛，面目浮腫，太陽作痛，亦治以前藥；若愈痛而小便仍澀，宜用加減八味丸，以緩治之。

疏曰：陰挺失職，不能約制，致令小便自遺，或時不利，實肝經火盛之症。然此案因勞則脾氣虛矣。而先生仍曰肝火，其所用之藥，又是升提脾氣之方，而所加之品，又是清降腎火之劑，何也？蓋此症之本，本乎肝火也。今因勞而致者，多傷脾氣，多動腎火，脾氣傷則肝木自強，腎火動則肝火自熾，故仍曰肝火。

而其因則因乎勞，故用藥如是，然必有脾虛脈症現，而後可用補中；腎火脈症現，而後可用知柏。不然肝火獨盛者，補中適所，以燎撥其原，知、柏未免誅伐無過矣。然余聞脾虛者，忌用寒涼，未見可用補中之症，而加知、柏者也。雖加山藥以防泄瀉，然不能勝知、柏之苦寒，豈有是病當用是藥，而無礙乎甚矣！加減之不可拘也。

若此症而有肝火獨旺者，當用小柴胡清肝經氣分之火，逍遙清肝經血分之火，皆繼以六味丸，其補中益氣又非所宜。至於種種論治，可謂曲備諸法，然但有病原，而無脈症可據，後人未免有交臂失之之誤。如服燥劑而頻數云云者，可問而知，或未得其詳，須知必有口乾唇燥，舌粗咽痛，及大便燥結，午後夜間乾熱等症。脈見左手澀數，或兼見於右寸可驗。

如肺虛而短小云云者，須知必有面白神怯，短氣力乏，或久嗽自汗，便溏食少等症。脈見右寸關虛軟或空洪無力可驗，如陰挺痿痹云云者，須知必有肝火旺，腎陰虛及莖痿而縮，或小便無度，或淋瀝不禁等症，脈見肝腎洪數或虛洪可驗；如熱結膀胱云云者，須知必有邪氣從太陽傳入太陰里症，及補益甚煩躁莖中熱痛等症，脈見左手浮洪或左手沉實可驗；如脾肺燥云云者，須知必有如前，服藥燥劑，諸症但前，是傷血分虛症，此是傷氣分實症，或加燥渴引飲而熱，在午前較午後稍愈等症。

白話文：

脾肺腎虧損導致小便失禁、排尿困難等症狀的治療

許函谷大夫在南銀臺任職時，因勞累導致發熱，出現小便失禁或排尿困難的情況。醫生診斷為肝火旺盛，陰氣不足，無法控制排尿。上午服用補中益氣湯加山藥、黃柏、知母；下午服用地黃丸。一個多月後，所有症狀都消失了。

如果服用燥熱藥物後，小便頻數或排尿困難，則服用四物湯加麥冬、五味子、甘草；如果小便頻數且顏色發黃，則服用四物湯加山茱萸、黃柏、知母、五味子、麥冬；如果肺虛導致小便量少，則服用補中益氣湯加山藥、麥冬；如果陰部萎縮、麻痺，且小便頻數，則服用地黃丸；如果膀胱熱結導致排尿困難，則服用五苓散；如果脾肺乾燥不能正常運化水液，則服用黃芩清肺飲；如果膀胱陰虛，陽氣不足導致小便淋漓不斷，則服用滋腎丸；如果膀胱陽虛，陰氣不足導致排尿困難，則服用六味地黃丸；如果出現轉筋、小便不通，或呼吸急促、瀕臨死亡的危急情況，不論男女及孕婦，都要緊急服用八味丸，延遲治療則難以挽回；如果老年人出現陽痿、性慾亢進、精液排出困難、內部損傷，小便澀痛如淋證，則服用加減八味丸加車前子、牛膝；如果老年人精氣已衰竭，又繼續耗損，大小便道牽引疼痛，疼痛越劇烈越想排便，排便後疼痛更劇烈，則先用之前的藥物治療，若無效，則緊急加服附子；如果出現咳嗽、咳痰、腿腳腫脹、腰部劇痛、面部浮腫、頭痛等症狀，則服用之前的藥物；如果疼痛減輕，但小便仍然澀痛，則服用加減八味丸緩慢治療。

說明：陰氣不足，功能失調，無法控制排尿，導致小便失禁或排尿困難，這是肝經火盛的症狀。但這個病例是因勞累引起的，脾氣虛弱。醫生卻診斷為肝火旺盛，所用的藥物又是升提脾氣的方劑，所加的藥物又是清降腎火的藥物，這是為什麼呢？因為這種疾病的根本原因在於肝火。現在是因為勞累引起的，多傷脾氣，多動腎火，脾氣受損則肝氣自強，腎火旺盛則肝火更盛，所以仍然診斷為肝火旺盛。

其病因是勞累，所以用藥如此。但必須出現脾虛的脈象，才能使用補中益氣湯；必須出現腎火旺盛的脈象，才能使用黃柏、知母。否則，如果只是肝火旺盛，使用補中益氣湯反而會火上澆油，使用黃柏、知母則不免過於攻伐。我聽說脾虛的人忌用寒涼藥物，沒有見過使用補中益氣湯，又加黃柏、知母的病例。雖然加山藥可以防止腹瀉，但也不能抵消黃柏、知母的寒涼之性，這種病怎麼可以用這些藥物，而且沒有什麼副作用呢？加減用藥不能拘泥於古方。

如果這種疾病只是肝火旺盛，應該用小柴胡湯清瀉肝經氣分之火，用逍遙散清瀉肝經血分之火，然後再服用六味地黃丸，補中益氣湯就不適合了。各種治療方法都比較全面，但只講究病因，沒有脈象的依據，後人很容易因此而失誤。例如，服用燥熱藥物後小便頻數等等，可以詢問病人，可能沒有得到詳細的情況，要知道，必然有口乾唇燥、舌苔粗糙、咽喉疼痛、大便秘結、午後和夜間乾燥發熱等症狀。脈象表現為左手寸關脈澀數，或兼見於右手寸脈可以驗證。

例如，肺虛導致小便量少等等，要知道必然有面色蒼白、精神萎靡、氣短乏力、久咳自汗、大便溏稀、食慾不振等症狀。脈象表現為右手寸關脈虛弱或空虛無力可以驗證。例如，陰部萎縮、麻痺等等，要知道必然有肝火旺盛、腎陰虛、陰莖萎縮、小便失禁或淋漓不斷等症狀，脈象表現為肝腎脈洪數或虛洪可以驗證。例如，膀胱熱結等等，要知道必然有邪氣從太陽經傳入太陰經的症狀，以及煩躁不安、陰莖熱痛等症狀，脈象表現為左手浮脈或左手沉脈可以驗證。例如，脾肺乾燥等等，要知道必然有前面提到的服用燥熱藥物後的症狀，這些是傷血分虛證，而現在是傷氣分實證，或者有口渴引飲而發熱，上午比下午好一些等症狀。