《薛案辨疏》~ 卷下 (23)

1. 脾肺腎虧損大便秘結等症

一婦人年七十有三，痰喘內熱，大便不通，兩月不寐，脈洪大，重按微細，此屬肝肺腎虧損，朝用六味丸，夕用逍遙散，各三十餘劑，所進飲食計百餘碗，腹始痞悶，乃以豬膽汁導之而通，用十全大補調理而安。若間前藥，飲食不進諸症復作。

疏曰：案既曰肝肺腎虧，何以用藥只顧肝腎而不顧肺也？且六味、逍遙朝夕並進之法，又似乎獨重肝者，何也？要知七十有三之老婦，其肝陰常不足，而肝氣多郁遏，則肺氣亦郁遏矣。肝陰常不足，則腎陰亦不足矣。六味丸補其肝陰，即所以補其腎陰也。逍遙散散其肝氣即所以散其肺氣也。

故用藥雖獨重於肝，未嘗不顧及肺腎也。若以為肺虛必用補氣之品，然所謂計所進飲食百餘碗者，其氣之不虛也，可知氣雖不虛，而肝腎之陰實虛，故腹悶痞時，只用外導而不用內攻，一通之後，即投十全大補者，氣因通而泄也。於此見氣之不虛者，尚不宜攻其大便，而況氣之虛者乎？於是知氣之不虛者，大便既通，即當兼補其氣，恐氣泄而陰益虧也。

一男子年五十餘，因怒少食，大便不利，服潤腸丸大便更秘，胸脅作痛，欲兼服脾約丸，肝脾腎脈浮而澀。余曰：此足三陰精血虧損之症也。東垣云若人胃強脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱。小便多而大便難者，用脾約丸。若人陰血枯槁，內火燔灼肺金受邪，土受木傷，脾肺失傳，大便秘而小便多，忌用潤腸丸。今滋其化源，則大便自調矣。如治果驗。

疏曰：此案因怒少食，大便當泄瀉，今反云不利，服潤腸丸，大便當通利今反云大便結。乃觀其脈，曰肝脾腎浮而澀，先生不曰三陰虧損，而曰三陰精血虧損，蓋三陰之精血虧損也，故因怒少食，大便不泄瀉而反不利；三陰之精血虧損也，故服潤腸丸，大便不通而反秘結。夫精血非水也，非氣也，水與氣屬無形之源，精與血屬有形之物，雖同而實異也。

故凡脈見浮洪，重按無力或洪勁，重按不足者，是皆水與氣之傷損，則先生直曰三陰虧損而已。浮而澀，因是血枯精竭之象也。然治法亦不過曰滋其化源。則又雖殊而實同也。蓋精固，氣之所化；血固，水之同源。無形而生有形，理固如此也。

一儒者懷抱鬱結，復因場屋不遂，發熱作渴，胸膈不利，飲食少思，服清熱化痰行氣等劑，前症更甚，肢體怠惰，心脾兩脈澀滯，此鬱結傷脾之變症也。遂以加味歸脾湯治之，飲食漸進，諸症漸退。但大便尚澀，兩顴赤色，此肝腎虛火內傷陰血。用八珍湯加肉蓯蓉、麥冬、五味至三十餘劑，大便自潤。

一男子所患同前，不從余言，服大黃等藥泄瀉便血，遍身黑黯，復來求治。余視之曰：此陽陰二脈俱傷也。經曰：陽脈傷則血外溢，陰脈傷則血內溢，不治。後果然。

白話文：

脾肺腎虧損大便秘結等症

一位七十多歲的婦人，患有痰喘、內熱、便秘，兩個月睡不好覺，脈象洪大，重按則微細。這是肝肺腎虧損的症狀。醫生先用六味地黃丸（早上服用）和逍遙散（晚上服用），各服三十多劑。病人吃了百餘碗飲食後，腹部開始痞悶，於是用豬膽汁導瀉才通便。之後服用十全大補湯調理，病情才好轉。如果停藥或飲食不好，舊症就會復發。

醫生解釋說：診斷是肝肺腎虧損，為何用藥只注重肝腎而忽略肺呢？而且六味地黃丸和逍遙散早晚同時服用，似乎也只注重肝臟，這是為什麼呢？要知道，七十多歲的老婦，肝陰本來就不足，肝氣又鬱結，肺氣也會鬱結。肝陰不足，腎陰也會不足。六味地黃丸補肝陰，也就補了腎陰；逍遙散疏肝氣，也就疏了肺氣。

所以，雖然用藥看似只注重肝臟，實際上並沒有忽略肺腎。有人認為肺虛就必須用補氣的藥物，但病人吃了百餘碗飲食，說明氣並不虛。雖然氣不虛，但肝腎陰虛，所以腹部痞悶時，只用外導法通便，不用內攻法。通便後，馬上服用十全大補湯，是因為氣因通便而泄，此時補氣，是防止氣泄導致陰更加虧損。由此可見，氣不虛的情況下，大便不通也不宜攻下，更何況是氣虛的情況呢？所以，氣不虛的情況下，大便通了就要同時補氣，以免氣泄導致陰更加虧損。

一位五十多歲的男子，因為生氣而少食，大便秘結，服用潤腸藥後便秘更嚴重，胸脅疼痛，想服用脾約丸。脈象肝脾腎三陰浮而澀。醫生說：這是足三陰精血虧損的症狀。東垣（指李東垣）說：如果胃強脾弱，津液不能佈散全身，只輸送到膀胱，小便多而大便秘結的，要用脾約丸；如果陰血枯竭，內火灼傷肺金，脾土受肝木所傷，脾肺氣機失調，大便秘結而小便多的，忌用潤腸藥。現在滋養其化生精血的根本，大便自然會調順。治療效果很好。

醫生解釋說：這個病例因生氣而少食，大便應該泄瀉，現在卻便秘；服用潤腸藥，大便應該通利，現在卻更嚴重。觀察脈象，肝脾腎三陰浮而澀，醫生不說三陰虧損，而說三陰精血虧損，這是因為三陰的精血虧損，所以因生氣而少食，大便不泄瀉反而便秘；三陰的精血虧損，所以服用潤腸藥，大便不通反而更嚴重。精血不是水也不是氣，水和氣屬於無形的來源，精和血屬於有形的物質，雖然都同屬陰液，但實際上有所不同。

所以，凡是脈象浮洪，重按無力或洪勁，重按不足的，都是水和氣受損，醫生只說三陰虧損就可以了。脈象浮而澀，是血枯精竭的表現。但是治療方法也只不過是滋養其化生精血的根本。雖然表現不同，但本質上是一樣的。因為精是氣化生的；血是水同源的。無形生有形，道理就是如此。

一位讀書人，心中鬱結，又因科舉考試不順利，發熱口渴，胸膈不舒，飲食減少，服用清熱化痰行氣的藥物後，病情更嚴重，肢體倦怠，心脾兩脈澀滯。這是鬱結傷脾的變症。於是用加味歸脾湯治療，飲食逐漸增進，諸症逐漸減輕。但大便仍然乾結，兩顴紅赤，這是肝腎虛火內傷陰血。於是服用八珍湯加肉蓯蓉、麥冬、五味子等藥，三十多劑後，大便就通暢了。

一位男子患有相同的病症，他不聽醫生的話，服用大黃等瀉藥，導致便血，全身皮膚黑黯，後來又來求治。醫生診斷說：這是陽陰兩脈俱傷。經書上說：陽脈受傷則血外溢，陰脈受傷則血內溢，不治療就會死亡。結果真的如此。