《薛案辨疏》~ 卷下 (22)

1. 脾肺腎虧損大便秘結等症

一儒者，大便素結，服搜風順氣丸後，胸膈不利，飲食善消，面帶陽色，左關尺脈洪而虛。余曰：此足三陰虛也，彼恃知醫不信，乃服潤腸丸，大便不實，肢體倦怠，余與補中益氣六味地黃月餘而驗，年許而安。

若脾肺虛者，用補中益氣湯，若脾經鬱結者，用加味歸脾湯；若氣血虛者，八珍湯再加肉蓯蓉；若脾經津液涸者，用六味丸；若發熱作渴飲冷者，用竹葉黃耆湯；若燥在直腸，用豬膽汁導之；若肝膽邪侮脾者，用小柴胡加山梔、郁李、枳殼；若膏粱厚味積熱者，用加味清胃散。亦有熱燥陽結陰結者，當審其因而治之，若復傷胃氣多成敗症。

疏曰：大便結者，法當潤之攻之。然須看病從何來，如從外邪傳裡作結，或從熱症乾燥作結，其中有物，固宜用潤攻之法。且有氣血虛，雖有物不任潤攻者，亦當於養氣血之中，加潤攻之品以出之。而此案云大便素結，不言病症所從來，則知非外邪傳裡所結，亦非熱症乾燥所結。

而其所以素結者，豈非大便屬水，水虛而大便為之素結耶？搜風順氣之品，既燥且耗致脾土亦虛矣。既燥且耗，不特水土虛，而肝為血藏，血虧而木亦虛矣。況症見胸膈不利，肝虛之明驗；飲食不消，脾虛之明驗；面帶陽色，腎虛之明驗；而脈現左關尺洪而虛者，豈非足三陰虛症乎？三陰既虛，而復用潤腸丸，更傷脾氣，所以大便不實，肢體倦怠也。夫脾氣既衰，當先補氣。

故先用補中兼用六味，然至月餘而驗，年許而安甚矣。大便之不可輕易潤也，而況攻乎？至所論陽結陰結，按仲景云脈有陽結陰結者，何以升之？曰其脈浮而數，能食不大便者，此為實，名曰陽結，期十七日當劇。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結；期十四日當劇。

東垣雲陽結者散之，陰結者熱之，所云虛秘冷秘即陰結也，所云實秘熱秘即陽結也。

一老儒素有風熱，飲食如常，大便十七日不通，肚腸不脹，兩尺脈洪大而虛，此陰火內爍津液，用六味丸二十餘劑，至三十二日始欲去，用豬膽潤而通利如常。

疏曰：凡大便不通者，須問小腹內急迫欲去否，欲去不能去之，不然雖半月一月不可去也。經云北方色黑入通於腎，開竅於二陰，故凡見年高色蒼黑之人，每多便難症。此是腎陰虛竭之故，惟大補腎陰，少佐辛潤之品，不厭頻服，任其自通，方無他變。余常見年老虛脫人，大便久秘，頗亦無害，若峻藥通之，未有不隨斃也。

如此案儒而云老，其腎自虛，風熱素有，其水自涸，由是而大便不通，固已當知其不宜速去矣。而況飲食如常，無他症也。肚腹不脹，無急迫也，合之於脈，而兩尺洪大而虛，此又腎水虛涸之明驗，雖曰陰火，但補其水而火自退也。惟傷寒外邪傳裡作結，而大便秘者，宜速去，然亦當看其人氣血虛實，為變通也。

白話文：

一位儒生，长期便秘，服用搜风顺气丸后，胸闷气滞，饮食虽能消化，但脸色发红，左关、尺脉洪大而虚弱。我诊断为足三阴经虚弱，但他自以为医术高明而不相信，于是服用润肠丸，结果大便不成形，肢体疲倦无力。我给他开了补中益气汤合六味地黄丸，服用一个月后见效，一年后痊愈。

如果脾肺虚弱，用补中益气汤；如果脾经郁结，用加味归脾汤；如果气血不足，用八珍汤加肉苁蓉；如果脾经津液枯竭，用六味地黄丸；如果发热口渴，喜欢喝冷水，用竹叶黄耆汤；如果燥热停留在直肠，用猪胆汁导泻；如果肝胆之邪侵犯脾胃，用小柴胡汤加山栀子、郁李仁、枳壳；如果因过食肥甘厚味导致积热，用加味清胃散。也有些便秘是阳虚或阴虚引起的，要仔细辨别原因再治疗，否则容易损伤胃气而导致病情反复。

大便不通，通常需要润肠通便。但要看病因，如果是外邪入侵体内导致便秘，或者因热症干燥而便秘，且有宿便积滞，就应该采用润下通便的方法。但如果气血虚弱，即使有宿便也不适合使用峻下之法，应该先调理气血，再配合润下通便的药物。这个案例中，病人长期便秘，并没有说明病因，可见并非外邪入侵或热症干燥所致。

他长期便秘的原因，是不是因为大便属水，水液不足导致的呢？服用搜风顺气丸，既燥且耗，导致脾土也虚弱了。燥热耗伤，不仅伤及水土，肝脏是藏血的器官，血虚则肝木也虚弱。症状表现为胸闷气滞（肝虚的表现），饮食消化不良（脾虚的表现），脸色发红（肾虚的表现），左关、尺脉洪大而虚弱（足三阴虚的表现）。足三阴虚弱的情况下，又服用润肠丸，更加损伤脾胃之气，所以大便不成形，肢体疲倦。脾胃之气衰弱，应该先补气。

因此，先用补中益气汤，同时服用六味地黄丸，一个月后见效，一年后痊愈，可见大便问题不能轻易使用润下通便，更不能用攻下之法。至于阳结阴结，张仲景说，脉象浮数，能吃但不大便的，这是实证，叫做阳结，十七天后病情加重。脉象沉迟，不能吃，身体沉重，大便干燥坚硬，叫做阴结，十四天后病情加重。

李东垣说，阳结要散之，阴结要温之，虚秘冷秘就是阴结，实秘热秘就是阳结。

一位老年儒生，素有风热之症，饮食正常，大便秘结十七天，腹部不胀，两尺脉洪大而虚弱，这是阴虚内热灼伤津液，服用六味地黄丸二十余剂，到第三十二天才想大便，用猪胆汁润肠后，大便通畅如常。

凡是大便不通畅，要问小腹部是否胀满欲便而不能便，如果确实有便意而排不出，即使半个月或一个月不解，也不必过于担心。经书上说，北方主黑色，通于肾，开窍于二阴，所以老年人面色苍黑，往往便秘，这是肾阴虚竭造成的，只能大补肾阴，少佐辛润之品，可以频服，任其自然通便，就不会有其他变化。我经常看到老年人虚弱脱力，大便长期秘结，却也没有什么危害，如果用峻药通便，没有一个不死掉的。

这个儒生年老，肾阴本来就虚弱，又有风热之症，津液本来就枯竭，因此大便不通，本就不宜急于通便。何况饮食正常，没有其他症状，腹部不胀，没有便意，结合脉象，两尺脉洪大而虚弱，这是肾阴虚竭的明显表现，虽然说是阴虚火旺，但只要补足肾阴，虚火自然会退。只有伤寒等外邪入侵体内导致便秘的，才应该尽快通便，但也要根据患者气血虚实情况灵活处理。