《薛案辨疏》~ 卷下 (16)

1. 脾腎虧損頭眩痰氣等症

儒者楊文魁，素吐痰，諸藥不應，服牛黃清心丸，吐痰甚多，或頭眩，或熱從脅起，左脈洪大有力，右脈浮大無力。余曰此三陰虧損，火不歸源。用補中益氣加麥冬、五味及加減八味丸，滋其化源而愈。

疏曰：昔人謂熱從足底起，為腎經火，當用七味八味引之益之。若從腹起為脾經火，從脅起為肝火，當另作處治也。不知肝脾腎同為三陰，熱起處，皆屬陰火。脫根上炎而七味八味皆可主也。然余謂陰火既上炎，似不可用升提之品，今乃先用補中益氣，雖有麥冬、五味以制之要，亦右脈浮大無力，為可用耳。

余又謂左脈洪大有力，似不可用溫熱之品，今乃繼用加減八味，雖有丹皮、澤瀉以清之，要亦右脈浮大無力為可用耳。蓋右脈浮大無力，統三部而言也。在於寸關則脾肺之氣已虛矣，故可用升提；在於尺中則命門之火已衰矣，故可用溫熱。夫先天之火，後天之氣，既已虛矣。

則左脈之洪大有力，豈實火而然乎？正陰虛之故耳。

秋官張碧虛，面赤作渴，痰盛頭暈，此腎虛水泛為痰，用六味地黃丸而愈。

疏曰：面赤作渴，痰盛頭暈者，陽明火盛亦有之。然脈必洪實，若腎虛者，脈必洪空或枯勁也。余嘗謂水泛為痰之說，有水泛水沸二種。蓋水泛者，腎中之火虛，水無所附而泛於上耳，其痰多清淡如涎，滾滾不竭者是也。法當用八味丸以補之。水沸者，腎中之水，虛火熾於下而沸於上耳。

其痰多稠濁如沫，口口相逐者是也。法當用六味丸以攝之。總之皆屬腎虛，但分有火無火為要。不可不詳察也。

儀制賀朝卿，吞酸胸滿，痰甚作渴，飲食少思。用清氣化痰丸藥，前症益甚，兩膝漸腫。寒熱往來，余謂脾胃虛，濕熱下注，用補中益氣倍參、術，加茯苓、半夏、炮姜而愈。

疏曰：大概吞酸，原屬濕熱蘊積於胃經，法當清散。胸滿痰盛，原屬痰飲壅塞於胃經，法當清化。然作渴而飲食少思，則胃氣已虛矣。況服清氣化痰等藥，而前症益甚，更足驗其胃氣虛也。胃氣虛則雖有濕熱痰飲，即不敢清散化氣，而況兩膝漸腫，寒熱往來，下陷之症疊出。

安得不升提溫補乎？此時若疑濕熱不可升提，痰飲不可溫補，則下陷之元氣何由而軒舉耶！元氣既不能軒舉，則濕熱亦不能清散，痰飲亦不能清化，同歸於斃，勢所必然。而不知清升則濁自降，古人決不欺余也。雖然有濕熱痰飲，而脾胃之氣不虛不陷者，升提溫補原不必用，且作渴未必非濕熱痰飲在腸胃，而作渴食少，未必非濕熱痰飲在脾胃。而食少總以色脈形氣詳辨之，則無所誤。

即此案亦因用清氣化痰等藥，而前症益甚，且有增變，故知其脾胃虛也無疑。

侍御譚希曾，喘咳吐痰，或手足時冷，此中氣虛寒，用補中益氣湯加炮姜而愈。

白話文：

脾腎虧損頭眩痰氣等症

楊文魁先生素來有吐痰的毛病，服用各種藥物均無效。服用牛黃清心丸後，痰吐得更多，並伴有頭暈，或從脅肋處感到熱氣上升，左脈洪大有力，右脈浮大無力。我診斷為三陰（肝、脾、腎）虧損，虛火不能歸於腎臟。於是處方補中益氣湯，並加入麥冬、五味子及加減八味丸，滋養其臟腑功能，最終痊癒。

古人認為，熱從足底生起是腎經火，應使用七味、八味藥物引導和滋補。若熱從腹部生起為脾經火，從脅肋生起為肝火，則應另作處理。但其實肝、脾、腎同屬三陰，熱氣無論從何處生起，皆屬陰虛內熱。因此，無論何處生熱，七味、八味藥物皆可治療。然而我認為，陰虛內熱上炎，似不宜使用升提之品。這次先用補中益氣湯，雖然加入麥冬、五味子以制約，但因右脈浮大無力，故仍可以使用。

左脈洪大有力，看似不宜使用溫熱之品，但這次仍接著使用加減八味丸，雖然加入丹皮、澤瀉以清熱，但因右脈浮大無力，所以還是可以使用。右脈浮大無力，概括了三部脈象的狀態。寸關部反映脾肺之氣已虛，故可用升提之品；尺部反映命門之火已衰，故可用溫熱之品。先天之火，後天之氣，既然都已虛弱，那麼左脈洪大有力，豈是實火所致？正是陰虛的緣故。

張碧虛先生，面紅口渴，痰多頭暈，這是腎虛水液泛濫化為痰，服用六味地黃丸而痊癒。

面紅口渴，痰多頭暈，也可能是陽明經火盛，但脈象必洪實；若腎虛則脈象必洪而空或枯勁。我常說水液泛濫成痰，有水泛和水沸兩種情況。水泛是指腎中之火虛，水液無處依附而泛於上，痰液清稀如涎，綿綿不絕。應服用八味丸滋補。水沸是指腎中之水不足，虛火熾盛於下而沸騰於上，痰液稠濁如沫，一口接一口。應服用六味地黃丸收斂。總之，都屬腎虛，但需區分有火無火，不可不細察。

賀朝卿先生，吞酸胸悶，痰多口渴，飲食減少，思考能力下降。服用清氣化痰丸後，病情加重，兩膝漸腫，寒熱往來。我診斷為脾胃虛弱，濕熱下注，處方補中益氣湯，加倍人参、白术，並加入茯苓、半夏、炮姜，最終痊癒。

吞酸，本是濕熱蘊積於胃經，應清散之；胸悶痰多，本是痰飲阻塞於胃經，應清化之。但口渴，飲食減少，思考能力下降，則說明胃氣已虛。服用清氣化痰等藥物後，病情加重，更證明胃氣虛弱。胃氣虛弱，即使有濕熱痰飲，也不敢清散化氣，況且兩膝漸腫，寒熱往來，下陷之症疊出，怎能不升提溫補？如果擔心濕熱不能升提，痰飲不能溫補，那麼下陷的元氣如何才能振奮？元氣不能振奮，濕熱就不能清散，痰飲也不能清化，最終走向死亡，這是必然的。清升則濁自降，古人所言非虛。如果脾胃之氣不虛不陷，則不必使用升提溫補之法。口渴未必不是濕熱痰飲在腸胃，飲食減少也未必不是濕熱痰飲在脾胃。但飲食減少需根據面色、脈象、形體、氣息等綜合判斷，就不會出錯。

此例也是因為服用清氣化痰等藥物後，病情加重且出現新的症狀，所以可以肯定脾胃虛弱。

譚希曾先生，喘咳吐痰，有時手足冰冷，這是中氣虛寒，服用補中益氣湯加炮姜而痊癒。