《薛案辨疏》~ 卷下 (13)

1. 脾腎虧損頭眩痰氣等症

疏曰：此案大概觀之，鮮不為有餘之痰火也。即以左右三脈，亦鮮不以右之無力為虛，左之有力為實也。而不知脈之無力固為虛脈之有力，尤非實也，而無力之虛易見，而有力之虛難知。而況加之以洪，人孰知之？此先生獨得之玄機，故補中益氣因右手之無力而設，加減八味因左手之有力而設也。然未免有疑焉者。

左手脈洪而有力，乃屬水虛，六味丸是其的方，何以用肉桂之補火乎？要知肉桂與附子同用，則為補火之品，若單用肉桂乃引火，而非補火也。今觀其症，皆水虛火越之象，非引火，何以治之？至余曰以後詳論，乃立齋先生生平肺腑之學，和盤托出，諄諄苦語，千古不磨之法也。

昌平守王天成，頭暈惡寒，形體倦怠，得食稍愈，勞而益甚，寸關脈浮大，此脾肺虛弱。用補中益氣加蔓荊子而愈。後因勞役，發熱惡寒，譫言不寐，得食稍安，用補中益氣而痊。

疏曰：此案一則曰得食稍愈，二則曰得食稍安，已知其中氣空虛矣。夫豈無胃中火盛者？得食壓住，則火炎之勢暫止而稍愈稍安者乎，然胃火盛者，必有面紅不倦，口渴穢氣等症。右寸關或洪勁，或洪數等脈可驗也。今云形體倦怠，勞則益甚，又云後因勞役則其為中氣虛弱也無疑矣。

夫中氣者，非脾胃之氣也，非肺經之氣也，所謂膻中之氣，在脾肺之門耳。大概多言用力者則傷之，食少事煩者能傷之，忍飢行路者能傷之，過食勞頓者能傷之，所傷者，膻中之氣耳。非必主於脾肺也。若傷肺者，當必有咳嗽喘急之症，若傷脾者，當必有不食泄瀉之患，而此二者無之，豈非傷膻中之氣，而在脾肺之間者乎？雖然膻中之氣即脾肺之氣也，即胃中生髮之氣也。不得以無脾肺及胃之症，而謂非脾肺之元氣虛弱也。

試思頭暈噁心，及發熱惡寒，譫語不寐等症。與脾肺之氣何干？與胃中生髮之氣何干？乃直以補中益氣之升補胃中生髮之氣之劑以治之者。誠有見於倦怠勞役，得食稍愈稍安之為脾肺虛弱，即胃中生髮之氣虛弱，故用之也。既以得其虛弱之本矣。更何以問其頭暈，惡寒及發熱，惡寒譫語不寐等症耶？所謂不知其虛，安問其餘是也。

至於浮大之脈，原屬氣虛。但見於右寸關者是也。今曰寸關，非統言兩寸關歟？若然則氣血兩虛，何以只補其氣耶？蓋氣血兩虛而至於形體倦怠，得食稍愈，勞則愈甚。而且後因勞役復發，得食稍安之症。寧非氣虛重於血虛哉？而安得不以補氣為急哉。

大尹祝支山，因怒頭暈，拗內筋攣，時或寒熱，日晡熱甚。此肝火筋攣，氣虛頭暈，用八珍加柴胡、山梔、牡丹皮二十餘劑而愈。

疏曰：此案種種現症，皆屬肝火，如因怒肝火動也。拗內是肝經所屬，筋是肝經所主。肝火動拗內之筋為之攣也。寒熱是肝經現症，晡熱是肝經血分，肝火動，則寒熱晡熱之甚也。以是而論，則頭暈亦肝火所為。《內經》原謂：諸風眩掉，皆屬於肝。而何以知其為氣虛頭暈耶？其或有氣虛夾雜於其內，抑或有氣虛之脈現於其間耶。

白話文：

脾腎虧損頭眩痰氣等症

這篇病例分析認為，許多疾病都與痰火過盛有關。從脈象來看，右脈無力代表氣虛，左脈有力卻並非實證，而是另一種難以察覺的氣虛表現，尤其脈象有力且洪大更難判斷。作者獨到的見解是：補中益氣湯因應右脈無力（氣虛）而設，加減八味丸則針對左脈有力（另一種氣虛）而設。

然而，有人會質疑，左脈洪大有力屬水虛，理應使用六味地黃丸，為何要用肉桂這種溫補之品？這是因為，肉桂與附子同用才是溫補，單用肉桂則屬引火，而非真正補火。而這篇病例的症狀皆屬水虛火旺，非要引火上行，才能治療。詳細解釋則留待日後再論述，這是立齋先生畢生醫學精華的總結，是千古不易的治療方法。

昌平縣令王天成，頭暈、怕冷、身體疲倦，進食後症狀稍緩，勞累後加重，寸關脈浮大，顯示脾肺虛弱。服用補中益氣湯加蔓荊子後痊癒。後來因勞累，再次出現發熱、怕冷、神志不清、失眠，進食後稍有好轉，再次服用補中益氣湯痊癒。

這病例中，進食後症狀有所緩解，說明氣虛。有人可能認為是胃火旺盛，進食後壓制火勢，所以症狀暫時緩解。但胃火旺盛通常伴有面紅、疲倦、口渴、口臭等症狀，脈象也會有洪大有力或洪數的表現。而此病例患者身體疲倦，勞累後加重，無疑是中氣虛弱。

中氣非單指脾胃之氣或肺經之氣，而是指膻中之氣，位於脾肺之間。用力過度、飲食過少、思慮過多、忍飢挨餓、過度勞累都會損傷膻中之氣，而非必然是脾肺受損。肺受損會有咳嗽氣喘，脾受損會有食慾不振、腹瀉，而此病例沒有這些症狀，說明是膻中之氣虛弱，而膻中之氣與脾肺及胃氣密切相關。不能因為沒有脾肺胃的典型症狀，就否定脾肺元氣虛弱。

頭暈、噁心、發熱、怕冷、神志不清、失眠這些症狀，看似與脾肺或胃氣無關，但補中益氣湯正是升補胃中生髮之氣的藥方。之所以使用此方，是因為患者疲倦、勞累後加重，進食後症狀緩解，說明脾肺虛弱，也就是胃中生髮之氣虛弱。既然找到了病根，其他症狀也就不必多問了。這就如同「不知其虛，安問其餘」。

至於脈象浮大，本是氣虛的表現，尤其在右寸關脈。但「寸關脈」是否指兩側寸關脈？如果是，則氣血雙虛，為何只補氣呢？因為雖然氣血雙虛導致身體疲倦、進食後好轉、勞累後加重，但氣虛更為嚴重，所以優先補氣。

大尹祝支山，因發怒而頭暈、筋攣、時有寒熱，下午熱症加重。這是肝火導致筋攣，氣虛導致頭暈。服用八珍湯加柴胡、山梔子、牡丹皮等藥物二十餘劑痊癒。

這病例的所有症狀都與肝火有關，發怒導致肝火上升，筋攣是肝經的症狀，寒熱也是肝經的表現，下午熱症更說明是肝經血分有問題。所以頭暈也可能是肝火所致。《內經》說：「諸風眩暈，皆屬於肝」。但為何認為是氣虛導致頭暈？可能是氣虛與肝火同時存在，或者氣虛的脈象也同時出現。