《薛案辨疏》~ 卷下 (12)

1. 脾腎虧損頭眩痰氣等症

閣老梁厚齋，氣短有痰，小便赤澀，足跟作痛，尺脈浮大，按之則澀，此腎虛而痰飲也。用四物送六味丸，不月而康。仲景先生雲氣虛有飲，用腎氣丸補而逐之，誠開後學之蒙瞶，濟無窮之夭枉，腎氣丸即六味也。

疏曰：此案脈症其為腎虛也固矣。腎虛而用六味也是矣。而何以兼進四物耶？四物屬血劑而非水劑，屬肝劑而非腎劑，而用之者，其必有肝血同虧之症耶。曰：然蓋脈之浮大，是腎水虛，按之而澀，是肝血虛也。雖只見於尺部而已，為肝腎同虧之症矣。此所以用四物、六味也。

至於引仲景先生雲氣虛有飲，用腎氣丸補而逐之者，要知氣虛二字，非脾肺之陽氣虛，乃肝腎之陰氣虛也。若脾肺之陽氣虛者，必當用四君、補中之類，而何以用腎氣丸耶？蓋痰飲屬水，腎臟主之，腎水之所以成痰飲者，以腎氣不化之故也。故曰腎氣虛。今並不曰腎氣虛而曰氣虛者，以腎為氣之本，然必脈症見有腎虛者，宜然耳。

都憲孟有涯，氣短痰暈，服辛香之劑，痰盛遺尿，兩尺浮大，按之如無。余以為腎家不能納氣歸源，香燥致甚耳，用八味丸料三劑而愈。

疏曰：此案與前案相仿，但前無痰暈，此無足跟痛，前曰小便赤澀，此曰遺尿。前脈按之而澀，此曰按之如無，為不同也。然皆屬腎虛症。而前用六味以補腎水，此用八味以補腎火，不相同何也？蓋小便赤澀，足跟作痛，按之而澀之脈是腎水虛，痰暈遺尿，按之如無之脈，是腎火虛。辨症察脈，纖悉如是。

一醫云：暈症非一，治法甚多。丹溪曰：無痰不作暈，是火動其痰而上也。劉河間曰：風氣甚而頭目眩暈，是肝風動而火上炎也。此二者世之所知也。而不知有氣虛而暈，有血虛而暈，有腎虛而暈。蓋氣虛者，陽氣衰乏，則清陽不能上升。經曰：上氣不足，頭為之苦眩是也。

血虛者，吐衄崩漏，產後脫血則虛火易於上炎，而眼生黑花。經曰：肝虛則目䀮䀮，無所見是也。腎虛者，房勞過度，則腎氣不歸源而逆奔於上。經曰徇蒙招尤，上實下虛，過在足少陰巨陽。又云髓海不足，目為之眩是也。故知暈眩一症，不特風火痰為之也。亦不特腎氣虛為之也，虛實之間，所當細心分析加察，不可執一誤治為要。

孫都憲，形體豐厚，勞神善怒，面帶陽色，口渴吐痰，或頭目眩暈，或熱從腹起，左三脈洪而有力，右三脈洪而無力。余曰：足三陰虧損，用補中益氣加麥冬、五味及加減八味丸而愈。若人少有老態，不耐寒暑，不勝勞役，四時迭病，皆因少時氣血方長而勞，心虧損或精血未滿，而御女過傷，故其見症。難以悉狀，此精氣不足，但滋化源。

其病自痊，又若飲食勞役，七情失宜，以致諸症。亦當治以前法，設或六淫所侵，而致諸症，亦因真氣內虛，而外邪乘襲。尤當固胃氣為主，蓋胃為五臟之根本，故黃柏、知母不宜輕用，恐復傷胃氣也。大凡雜症屬內，因形氣病氣俱不足，當補不當瀉，傷寒雖屬外因，亦宜分其表裡虛實，治當審之。

白話文：

脾腎虧損頭眩痰氣等症

梁厚齋閣老氣短、痰多、尿赤澀、腳跟痛，尺脈浮大而澀。這是腎虛痰飲，用四物湯送服六味地黃丸，不到一個月就痊癒了。張仲景說，氣虛有痰飲，用腎氣丸（即六味地黃丸）來補益和去除痰飲，這真是為後學者解開了疑惑，也避免了許多不必要的死亡。

這個病例脈症都顯示腎虛，用六味地黃丸也是合理的。但是為什麼還要加用四物湯呢？四物湯是補血的藥，不是補水的藥，而且是屬於肝的藥，不是屬於腎的藥，為什麼要這樣用呢？這是因為脈象浮大，說明腎水不足，按之澀，說明肝血不足。雖然只在尺脈上表現出來，但實際上是肝腎同時虧損。所以才同時用四物湯和六味地黃丸。

張仲景所說的「氣虛有飲」，這裡的「氣虛」不是指脾肺的陽氣虛，而是指肝腎的陰氣虛。如果是脾肺陽氣虛，應該用四君子湯、補中益氣湯等藥，為什麼要用腎氣丸呢？因為痰飲屬於水，腎臟主管水液，腎氣不足導致水液代謝失常而形成痰飲，所以說是腎氣虛。之所以不直接說腎氣虛而說氣虛，是因為腎是氣的根本，但必須脈症顯示有腎虛才能這樣說。

孟有涯都憲氣短、痰多、頭暈，服用辛香燥烈的藥物後，痰更多了，而且尿失禁，兩尺脈浮大，按之無力。我認為這是腎臟不能收納氣息，辛香燥烈藥物加重病情，於是用八味丸三劑就痊癒了。

這個病例和上一個病例相似，但前者沒有頭暈，後者沒有腳跟痛；前者尿赤澀，後者尿失禁；前者脈按之澀，後者脈按之無力，這些都是不同點。但都屬於腎虛。前者用六味地黃丸補腎水，後者用八味丸補腎火，為什麼不同呢？因為尿赤澀、腳跟痛、脈按之澀是腎水虛；頭暈、尿失禁、脈按之無力是腎火虛。辨證論治要如此細緻入微。

一位醫生說：頭暈的原因很多，治療方法也很多。朱丹溪說：「沒有痰就不會頭暈」，這是因為火動了痰而上逆。劉河間說：「風氣盛則頭目眩暈」，這是肝風動而火上炎。這兩種說法是大家熟知的，但卻不知道還有氣虛而頭暈、血虛而頭暈、腎虛而頭暈。氣虛者，陽氣衰弱，清陽之氣不能上升，《內經》說：「上氣不足，頭為之苦眩」就是這個道理。血虛者，因吐血、衄血、崩漏、產後失血等導致虛火上炎，眼睛會出現黑花。《內經》說：「肝虛則目眩」也是如此。腎虛者，房事過度，腎氣不能歸於本位而上逆。《內經》說：「徇蒙招尤，上實下虛，過在足少陰巨陽」，又說：「髓海不足，目為之眩」。所以知道頭暈眩症，不只是風火痰引起的，也不只是腎氣虛引起的。虛實之間，需要仔細分析，不可執著於一種看法而誤治。

孫都憲體型肥胖，經常勞心動怒，面色紅潤，口渴、吐痰，有時頭暈，有時腹內發熱，左三脈洪大有力，右三脈洪大而無力。我認為這是足三陰經虧損，於是用補中益氣湯加麥冬、五味子及加減八味丸治療，很快就痊癒了。如果人年少卻有老態，畏寒畏熱，不能勞動，一年四季都生病，都是因為年輕時氣血正盛時過度勞累，或心神受損，或精血不足，或房事過度，所以出現這些症狀。這些症狀很難一一描述，總之就是精氣不足，要滋養其根本。

如果病情自行痊癒，或是因為飲食、勞動、情志不調導致諸症，也應該用上述方法治療。如果因為六淫侵襲而導致諸症，也是因為真氣內虛，外邪乘虛而入。尤應以固護胃氣為主，因為胃是五臟之根本，所以黃柏、知母不宜輕用，以免損傷胃氣。大凡雜症屬於內因，是因為形氣、臟氣俱不足，應該補而不應該瀉。即使傷寒屬於外因，也應該區分表裡虛實，治療時要仔細判斷。