《薛案辨疏》~ 卷下 (8)

1. 脾肺虧損咳嗽痰喘等症

凡病陰火上乘者為難治。蓋以清之不可，降之不能，而腎又為先天根本之地，補之又不易充足，故每多不救。若心火乘之，則清之可也，降之可也，補之亦易為力也。然陰火與心火乘克肺金，治之不得其法，多成肺癰，及肺癰成而元氣未憊者可治。今日化源已絕，五臟已敗，則何可治耶。

故其死，不死於肺癰而死於素不慎起居，而用藥雜亂之故也。業醫者宜加察慎之。

絲客姚荃者，素鬱怒，年近六十脾胃不健，服香燥行氣，飲食少思，兩脅脹悶；服行氣破血，飲食不入，右脅脹痛，喜用手按。彼疑為膈氣痰飲內傷。余曰：乃肝木克脾土而脾土不能生肺金也。若內有瘀血，雖單衣亦不敢著肉，用滋化源之藥四劑，諸症頓退，彼以為愈。余曰：火今在邇，當補脾土以保肺金。

彼不信，後復作。另用痰火之劑益甚。求治，左關右寸滑數，此肺內潰矣。仍不信，乃服前藥，果吐穢膿而殞。

疏曰：此案素鬱怒，則肝木不能條達，其勢必克脾土，此脾胃不健之所由來也。然肝木既郁，則木中之火亦郁，而肝脾皆陰臟，主血。血被鬱火銷爍，而肝脾同歸於燥，斯時宜疏肝補脾，養血潤爍為主。奈何反用香燥行氣之藥，又用行氣破血之品，以致脾胃不健者，變為飲食少思。

再變為飲食不入，兩脅脹悶者，變為右脅脹痛，可為日深一日矣。而有疑於膈氣痰飲，亦惑之甚矣，且痛喜手按，其虛實立辨，不必以單衣不敢著肉而後明也。及滋化源，愈後復作，仍蹈前轍，用痰火之藥，以致肺潰而殞，誰之過歟？至於脈之左關右寸滑數，則明現肝火乘肺金之象甚矣。肺為嬌臟，五火皆能傷之，不可不慎。

上舍史瞻之，每至春咳嗽，用參蘇飲加芩、連、桑、杏乃愈。乙巳春患之，用前藥益甚，更加痰瘖就治。左尺洪數而無力。余曰：此是腎經陰火刑剋肺金，當滋化源，遂以六味丸料加麥冬、五味、炒梔及補中益氣湯而愈。

疏曰：此案每至春咳嗽，則知其為肝火上逆肺金也。肝經之所以生火者，皆腎水不足，不能生木，致木動而生火也。久之，則腎水益虛，則腎經亦有火矣。腎經之火，當壯水以主之。若仍用前方發散寒涼之品，則肺氣愈虛而陰火被遏。宜乎咳嗽益甚，而反加喉瘖也。是瘖也，不特水虛，亦且金破，故既用六味以壯水，更用補中以生金。

然必先用六味，後繼補中者，蓋此案以水虛為本，金破為標也。況肺中既有陰火，不先壯水以制之，則參、朮、升、柴、適所以助之耳。此先後之序也。

儒者張克明，咳嗽用二陳、芩、連、枳殼，胸滿氣喘，侵晨吐痰，加蘇子、杏仁，自出痰涎，口乾作渴。余曰：侵晨吐痰，脾虛不能生肺金，涎沫自出。脾虛不能收攝，口乾作渴。脾虛不能生津液，遂用六君加炮薑、肉桂溫補脾胃，更用八味丸以補土母而愈。

白話文：

脾肺虧損咳嗽痰喘等症

陰虛火旺的疾病很難治療，因為既不能清熱，也不能降火，而腎臟又是先天之本，補腎也很難完全充足，所以常常治療無效。如果只是心火亢盛，則清熱、降火、補益都比較容易見效。然而，陰虛火旺或心火亢盛都會傷及肺金，如果治療方法不對，很容易導致肺癰，即使肺癰形成但元氣尚未衰竭，也是可以治療的。但如果已經元氣耗盡，五臟俱損，那就無藥可救了。

所以，病人死亡，並非死於肺癰，而是死於平時不注意養生，濫用藥物所致。醫生應該更加謹慎小心。

有個叫姚荃的人，平素鬱怒，年近六十，脾胃虛弱，服用辛香燥烈的行氣藥物後，飲食減少，食慾不振，兩脅脹悶；服用行氣破血的藥物後，飲食更少，右脅脹痛，喜歡用手按壓。他懷疑自己患的是膈氣、痰飲內傷。我說：這是肝木克脾土，脾土不能生肺金造成的。如果內有瘀血，連單衣都不敢穿在身上，我用滋養元氣的藥物四劑，諸症都減輕了，他認為病好了。我說：火邪仍在，應該補益脾土來保護肺金。

他不相信，後來病又復發了，又用了清熱化痰的藥物，病情更加嚴重。再次求治時，左關脈、右寸脈滑數，這是肺部潰爛的徵象。他仍然不相信，服用之前的藥物，結果吐出膿血而死。

分析：這個病例，平素鬱怒，肝氣不舒，必然克伐脾土，這就是脾胃虛弱的原因。由於肝氣鬱結，肝木之火也鬱結，而肝脾都是陰臟，主血。血液被鬱火灼傷，肝脾都變得乾燥，此時應該疏肝理氣，補益脾胃，養血潤燥為主。但他卻服用辛香燥烈的行氣藥物，又服用行氣破血的藥物，導致脾胃虛弱加重，飲食減少，食慾不振。

病情進一步加重，兩脅脹悶變成右脅脹痛，病情一天比一天嚴重。他懷疑自己患有膈氣、痰飲，也著實迷惑不解。而且疼痛時喜歡用手按壓，虛實立即可辨，不必等到連單衣都不敢穿在身上才明白。服用滋養元氣的藥物後，病癒又復發，又重蹈覆轍，服用清熱化痰的藥物，導致肺部潰爛而死，這是誰的過錯呢？至於左關脈、右寸脈滑數，則清楚地顯示肝火犯肺的現象。肺是嬌嫩的臟器，五臟之火都能傷及肺，不可不慎。

有個叫史瞻之的人，每年春天都會咳嗽，服用參蘇飲加黃芩、黃連、桑白皮、杏仁就能痊癒。乙巳年春天再次患病，服用之前的藥物病情反而加重，並出現痰鳴、聲音嘶啞，求治時，左尺脈洪數無力。我說：這是腎經陰火灼傷肺金，應該滋養元氣，於是用六味地黃丸加麥冬、五味子、炒梔子，並配合補中益氣湯，結果痊癒。

分析：這個病例，每年春天咳嗽，說明是肝火上逆犯肺。肝經之所以生火，都是由於腎水不足，不能滋生肝木，導致肝木亢盛而生火。時間久了，腎水更加虛弱，腎經也會出現火邪。腎經之火，應當滋補腎水來制約它。如果繼續服用發散寒涼的藥物，則肺氣更加虛弱，陰火被遏制，所以咳嗽更加嚴重，反而出現聲音嘶啞。這種聲音嘶啞，不僅是腎水不足，也是肺金受損，所以既用六味地黃丸滋補腎水，又用補中益氣湯補益肺金。

但是必須先用六味地黃丸，然後再用補中益氣湯，因為這個病例以腎水不足為本，肺金受損為標。況且肺中已有陰火，不先滋補腎水來制約它，那麼參、朮、升、柴等藥物反而會助長陰火。這就是治療的先後順序。

儒者張克明，咳嗽，服用二陳湯加黃芩、黃連、枳殼，胸悶氣喘，清晨吐痰，加用蘇子、杏仁後，痰涎自行排出，口乾口渴。我說：清晨吐痰，是脾虛不能生肺金，痰涎自行排出，是脾虛不能收攝津液；口乾口渴，是脾虛不能生津液，於是用六君子湯加炮薑、肉桂溫補脾胃，再用八味丸補益脾土，結果痊癒。