《薛案辨疏》~ 卷下 (7)

1. 脾肺虧損咳嗽痰喘等症

疏曰：此案以時唾痰涎，內熱作渴而言，似宜清氣化痰之劑。然以肢體倦怠言之，則已屬脾胃氣虛矣；勞而足熱言之，則已屬腎水不足矣。合之時唾涎痰，內熱作渴之症，豈非腎水少而為痰乎，乃進滾痰丸而氣虛之症悉具，斯時胃氣更急，故先六君以救胃氣，後用六味以治本來也。然腎水之所以泛而為痰者，由脾胃土虛不能制水故耳。

是以既欲補腎，當先補脾胃，相制正所以相濟也。

武選汪用之，飲食起居失宜，咳嗽吐痰，用化痰發散之藥。時仲夏，脈洪數而無力，胸滿面赤，吐痰腥臭，汗出不止。余曰：水泛為痰之症，而用前藥，是謂重亡津液，得非肺癰乎？翌日果吐膿，脈數左尺右寸為甚，始信。用桔梗湯一劑脈數頓止，再劑全止，面色頓白，仍於憂惶。余曰：此症面白脈澀，不治自愈。又用前藥一劑，佐以六味丸治之而痊。

疏曰：此案吐痰腥臭，是胃經瘀積之痰火使之。然瘀積既久，濁氣熏蒸肺經，勢必成癰。是皆腎水虧損，致陽明津液不能流潤所致。法當補腎為主。然瘀積未去，補之反害，故先用桔梗以開提之，使瘀積去，而後以六味補之，斯為正治。雖然此症有本實先撥之虞，蓋緣中氣敗壞不運者有之，腎氣虧損欲絕者有之，不先補而徒事開提，往往不救也。

中書鮑希伏，素陰虛患咳嗽，服清氣化痰丸及二陳、芩、連之類，痰益甚。用四物、黃柏、知母、元參之類，腹脹咽啞，右關脈浮弦，左關脈洪大。余曰：脾土既不能生肺金，陰火又從而克之，當滋化源。朝用補中益氣加山萸、麥冬、五味，夕用六味地黃加五味子三月餘，喜其慎疾得愈。

疏曰：此案右關脈浮弦，土虛而木乘矣。左尺脈洪大，陰虛而火旺矣。朝用補中益氣，所以補土而平木也，加萸肉、麥冬、五味者，不特保肺，亦以斂降其陰火也；夕用六味所以補陰而制火也，加五味子者，不特斂火，亦以之滋養其水源耳。

錦衣李大用，素不慎起居，吐痰自汗，咳嗽發熱，服二陳、芩、連、枳殼、山梔之類，前症不減，飲食少思，用四物二陳、芩、連、黃柏、知母、元參之類，前症愈甚。更加胸腹不利，飲食益少，內熱晡熱，加桑皮、紫蘇、杏仁、紫苑、桔梗之類，胸膈痞滿，脅肋膨脹，小便不通。加茵陳、葶藶，喘促不臥，飲食不進。

余診之六脈洪數，肺腎二部尤其。余曰：脾土既不能生肺金，而心火又乘之，此肺癰之作也。當滋化源，緩則不救。不信，後唾膿痰，復求治。余曰：胸膈痞滿，脾土敗也；喘促不臥，肺金敗也；小便不通，腎水敗也；脅肋膨脹，肝木敗也；飲食不化，心火敗也。此化源既絕，五臟已敗，豈藥餌所能生耶，已而果然。

疏曰：此案云素不慎起居，知其戕賊不少，而所以奉生之道，不能承順者多矣。及病至而不用對病之藥以治之，不惟以此藥而退此病，反因此藥而進此病，是其元氣無權化源無主矣。凡病若此，皆不可治，不特咳嗽而已。至於六脈洪數，則五臟皆有火而肺腎兩部尤甚，當云陰火上乘肺金，非心火也。

白話文：

脾肺虧損咳嗽痰喘等症

本文記述數則脾肺虧損導致咳嗽、痰喘等症的案例，並分析其病機和治療方法。

第一個案例，患者時常吐痰，口渴，看似應該使用清熱化痰的藥物。但患者同時肢體倦怠，說明脾胃氣虛；勞累後足部發熱，說明腎水不足。 痰熱的症狀，實際上是腎水不足導致的。因此，先用六君湯益氣健脾，後用六味地黃丸滋補腎陰，因為脾胃虛弱不能制約水液，導致腎水泛溢成痰。 補腎必須先補脾胃，兩者相輔相成。

第二個案例，患者咳嗽吐出腥臭痰液，使用化痰發散的藥物後病情加重，甚至吐膿，脈象洪數，尤其是左尺、右寸脈更甚，診斷為肺癰。 此乃因水液泛溢成痰，濫用發散藥物損傷津液所致。 先用桔梗湯宣通肺氣，排出膿痰，待病情緩解後再用六味地黃丸補腎。 若脾胃中氣敗壞，腎氣虛損，則不宜單純使用開提之藥，需先補益元氣。

第三個案例，患者陰虛體質，咳嗽，服用清熱化痰藥物後痰反而增多。 後用四物湯、黃柏、知母、元參等藥，卻出現腹脹咽啞等症狀，脈象顯示脾虛木乘，陰虛火旺。 因此，白天服用補中益氣湯加山茱萸、麥冬、五味子以補脾益肺，抑制陰火；晚上服用六味地黃丸加五味子以滋陰降火。

第四個案例，患者起居不慎，咳嗽、吐痰、自汗、發熱，服用多種藥物後病情加重，出現胸腹脹滿、小便不通等症狀，脈象洪數，肺腎兩部尤甚。診斷為肺癰，因脾土不能生肺金，心火乘之。 但實際上是陰虛內熱，導致陰火上犯肺金。 由於脾胃、肺、腎、肝、心皆虛衰，病情已至危重，藥石難以挽回。

總而言之，這幾個案例均說明脾肺虧損是導致咳嗽、痰喘等症的重要原因，治療需根據具體情況辨證論治，不可單純依靠清熱化痰或發散之法，應重視脾腎同治，補益元氣。