《薛案辨疏》~ 卷下 (1)

1. 卷下

2. 脾胃虧損瘧疾寒熱等症

冬官朱省庵，停食感寒而患瘧，自用清脾、截瘧二藥，食後腹脹，時或作痛，服二陳、黃連、枳實之類，小腹重墜，腿足浮腫，加白朮、山楂，吐食未化，謂余曰何也？余曰：食後脹痛，乃脾虛不能克化也；小腹重墜，乃脾虛不能升舉也；腿足浮腫，乃脾虛不能運行也；吐食不消，乃脾胃虛寒無火也。治以補中益氣加吳茱、炮薑、木香、肉桂，一劑諸症頓退，飲食頓加，不數劑而痊。

大凡停食之症，宜用六君、枳實、厚朴，若食已消而不愈，用六君子湯；若內傷外感，用藿香正氣散；若內傷多而外感少，用人參養胃湯；若勞傷元氣兼外感，用補中益氣加川芎；若勞傷元氣兼外感停食，補中益氣加神麯、陳皮；若氣惱兼食用六君加香附、山梔；若咽酸或食後口酸，當節飲食，病作時，大熱躁渴，以薑湯乘熱飲之。此截瘧之良法也。

每見發時，飲啖生冷物者，病或少愈，多致脾虛胃損，往往不治，大抵內傷飲食者，必惡食；外感風寒者，不惡食；審系勞傷元氣，雖有百症，但用補中益氣，其病自愈。其屬外感者，主以補養，佐以解散其邪自退。若外邪既退，即補中益氣以實其表，若邪去而不實，其表或過用發表，虧損脾胃。

皆致綿延難治。凡此不問陰陽，日夜所發，皆宜補中益氣，此不截之截也。夫人以脾胃為主，未有脾胃實而患瘧痢者。若專主發表攻裡、降火導痰，是治其末而忘其本，前所云乃治瘧之大略。如不應，當分六經表裡而治之，說見各方。

疏曰：此案因停食感寒而患瘧，則其病在脾胃也。可知因自用截瘧之藥而變症甚劇。則其病在脾胃之虛寒也。可知雖不言脈而症無疑。先生明疏病情，加惠後學多矣。至於大凡以下所論，皆以脾胃虛者言之，非所以概於諸瘧也。余謂瘧痢一症，雖本於脾胃虛者為多，蓋脾主信，而寒熱則屬肝膽，是以每多木乘土症。

然本於腎虛者更多，腎主閉藏，不能閉藏則邪氣易入而深藏之，久而發為寒熱，是水不能生木固也。雖然瘧症必有外邪，如風、寒、暑、濕、熱之氣夾雜而生，故先宜分六經表裡而治之。

雖曰六經表裡，大概多在少陽、陽明半表半裡之間，是以治法不離乎小柴胡湯加減和解之方，未應，然後從虛治，如脾胃虛者，以補中益氣加減為主；如腎虛者，以六味加減為主，虛而寒者，悉加溫熱之品。若先生所云，先以補虛為主，如不應，當分六經表裡而治之。未免倒置矣。

大尹曹時用，患瘧寒熱，用止截之劑，反發熱惡寒，飲食少思，神思甚倦，其脈或浮洪或微細。此陽氣虛寒，余用補中益氣，內參、耆、歸、術各三錢，炙甘草一錢五分，炮薑、附子各一錢，一劑而寒熱止，數劑而元氣復。

白話文：

脾胃虧損瘧疾寒熱等症

朱省庵先生因飲食停滯受寒而患瘧疾，自行服用清熱解暑和截瘧的藥物後，出現食後腹脹、時痛，服用二陳湯、黃連、枳實等藥物後，又出現小腹沉重下墜、腿腳浮腫。 加服白朮、山楂後，甚至吐出未消化的食物。他因此詢問我的意見。我說：食後脹痛是脾虛不能消化食物；小腹沉重下墜是脾虛不能向上提升；腿腳浮腫是脾虛不能運化水液；吐出未消化的食物是脾胃虛寒缺乏陽氣。於是，我用補中益氣湯加吳茱萸、炮薑、木香、肉桂治療，一劑藥下去諸症狀就明顯減輕，食慾也大增，服藥不多就痊癒了。

一般來說，飲食停滯的症狀，可以用六君子湯、枳實、厚朴等藥物治療。如果食物已經消化但症狀未愈，則用六君子湯；如果內傷兼外感，則用藿香正氣散；如果內傷較重，外感較輕，則用人參養胃湯；如果勞傷元氣兼外感，則用補中益氣湯加川芎；如果勞傷元氣兼外感且飲食停滯，則用補中益氣湯加神麴、陳皮；如果因情志鬱結導致飲食停滯，則用六君子湯加香附、山梔；如果出現咽喉酸痛或飯後口酸，應節制飲食，如果瘧疾發作時出現大熱煩躁口渴，可以用熱薑湯治療。這是治療瘧疾的好方法。

我經常看到瘧疾發作時，患者飲用或食用生冷食物，雖然症狀可能暫時減輕，但大多會導致脾胃虛損，往往難以治愈。總的來說，內傷飲食停滯者，必伴有厭食；外感風寒者，則不會厭食。如果確診為勞傷元氣，即使有許多症狀，只要服用補中益氣湯，病情自然會好轉。如果是外感，則應以補益為主，輔以疏散邪氣，邪氣自退。如果外邪已退，就應該服用補中益氣湯來鞏固脾胃。如果邪氣已去，卻過度使用發散藥物，反而會損傷脾胃，導致病情遷延難治。無論是陰陽虛實，晝夜發作，都適用補中益氣湯，這是不用截瘧藥而達到截瘧效果的方法。人體以脾胃為根本，從未見過脾胃強健而患瘧疾的。如果只注重發散、攻裡、瀉火、化痰，那是治標不治本。以上是治療瘧疾的大概方法。如果效果不佳，就應根據六經表裡辨證論治，具體方法見各方劑。

這則病例說明，患者因飲食停滯受寒而患瘧疾，病根在脾胃。自行服用截瘧藥反而加重病情，說明脾胃虛寒。即使沒有提及脈象，從症狀也能判斷病情。先生精準分析病情，對後學幫助很大。至於文中後面的論述，大多是針對脾胃虛弱者而言，並不能概括所有瘧疾類型。我認為，雖然瘧疾大多源於脾胃虛弱，但脾主運化，而寒熱則屬肝膽，所以很多瘧疾都屬於木克土的病理。

然而，更多瘧疾源於腎虛。腎主藏精，腎虛則不能固攝精氣，邪氣容易侵入並深藏，久而久之就發作寒熱，這是水不能生木的道理。雖然瘧疾一定有外邪，如風、寒、暑、濕、熱等邪氣夾雜而生，因此應該先根據六經表裡辨證論治。

雖然說六經表裡，但大多數瘧疾位於少陽、陽明經，半表半裡，所以治療方法離不開小柴胡湯加減和解的方劑。如果效果不佳，再從虛證入手治療，比如脾胃虛弱者，以補中益氣湯加減為主；腎虛者，以六味地黃丸加減為主；虛寒者，都應該加入溫熱藥物。如果按照先生所說，先以補虛為主，如果無效再根據六經表裡辨證論治，未免本末倒置。

曹時用患瘧疾，寒熱交替，服用截瘧藥物後反而加重病情，出現發熱惡寒，食慾不振，精神萎靡，脈象時浮時沉。這是陽氣虛衰、寒邪內盛，我用補中益氣湯治療，其中人參、黃耆、熟地、白朮各三錢，炙甘草一錢五分，炮薑、附子各一錢，一劑藥寒熱就停止了，服幾劑藥後元氣就恢復了。