《薛案辨疏》~ 卷上 (45)

1. 脾胃虧損停食痢疾等症

六味丸雖補腎水，未嘗不補腎陰，蓋腎水足，腎火自降，胃火亦清，而胃陰亦得其陰矣。然余又有推而進之之說，大概肝氣鬱於脾者，其脹悶在肚腹，不在小腹，以小腹屬肝不屬脾，若小腹脹悶是肝氣自陷於下，肝屬血當用逍遙散治之，不知肝有氣血之分，肝氣鬱於血分者，宜用逍遙從肝經血分調達之肝氣，鬱於氣分者，宜用調中從脾經氣分修達之。於是而知肝氣既郁，皆郁脾中，初不論肚腹與小腹，故逍遙散。

雖從血分亦有白朮、茯苓，以顧其脾氣。又腎虛水泛者，當是腎經火衰之症，宜用八味丸治之。然前曾用附子、骨脂、五味等，皆能入腎壯火，則火已不衰，獨未曾補腎之陰，故腎陰虛而水為之上泛耳。此是腎火偏旺而腎水獨虛之故，故用六味丸主之。所謂六味治腎虛水泛者是也。

若八味丸治腎虛火衰，水泛為痰之法，豈治口內咸哉。

先母年八十，仲夏患痢腹痛，作嘔不食，熱渴引湯，手按腹痛稍止，脈鼓指而有力。真氣虛而邪氣實也。急用人參五錢，白朮、茯苓各三錢，陳皮、升麻、製附子、炙甘草各一錢，服之睡覺索食。脈症頓退，再劑而安。此取症不取脈也，凡暴病毋論其脈，當從其症。時石閣老太夫人，其年歲脈症皆同，彼乃專治其痢，遂致不起。

疏曰：此案之能知其真氣虛者，年高八十一也，熱渴引湯二也，平按腹痛稍止三也。有此三者，其脈雖鼓指有力，是為枯動無神之脈，非有餘也。蓋鼓指有力之脈，而現諸虛症者，雖曰邪氣實，而所用之藥，獨補真氣，是可知也。余嘗謂脈之一道，貴乎有神。神者，和柔圓潤之象也。

若所云鼓指有力，乃氣血虛而津液少，不能滋養筋脈。故現此枯動無神之象。正如無滋膏之木，挺直硬急之意耳。為虛之候，非實脈也，故不論現症之虛實，並不論脈症之大小，若見此枯動無神者，總作虛治。雖有邪氣，以補為主要，非取症不取脈，亦非暴病，毋論其脈，當從其症之說，所同論也。

此是治時症六淫之法，若此案正取症而復取脈，從症從脈者矣。不然，何以服大溫補之藥而脈頓退，此脈若屬實而有餘，何以知其病能退耶？

橫金陳梓圓，年六十，面帶赤色，吐痰口乾，或時作瀉。癸卯春就診，謂余曰：僕之症或以為脾經濕熱痰火作瀉，率用二陳、黃連、枳實、神麯、麥芽、白朮、柴胡之類不應，何也？餘脈之左關弦緊，腎水不能生肝木也。右關弦大，肝木乘克脾土也。此乃脾腎虧損不能生剋制化，當滋化源。

不信。余謂其甥朱太守陽山曰：令舅不久當殞於痢。至甲辰夏果患痢而歿。

疏曰：以此症論之未始，非脾經濕熱，及至服祛濕熱之藥而不應，則當改途易轍矣。乃診其脈而左關弦緊右關弦大，其為脾腎虧損，決無疑矣。昧者見左關弦緊，誤以為肝木有餘，殊不知肝木失養，正是其不足處也。見其右關弦大，誤以為脾土敦阜，殊不知脾土受侮，正是其卑監處也。

白話文：

脾胃虧損停食痢疾等症的現代白話文解釋：

六味丸雖然補腎水，但實際上也補腎陰。因為腎水充足，腎火自然下降，胃火也會清降，胃陰也能得到滋潤。但我的見解更進一步：肝氣鬱結在脾胃者，脹悶感會在腹部，而不是小腹，因為小腹屬肝不屬脾。如果小腹脹悶，那是肝氣下陷，肝屬血，應該用逍遙散治療。逍遙散要區分肝氣鬱結在血分還是氣分，血分鬱結用逍遙散從肝經血分疏導肝氣，氣分鬱結則用調中湯從脾經氣分疏導。所以無論脹悶在腹部還是小腹，肝氣鬱結都影響脾胃，因此使用逍遙散，雖然它從血分入手，但也含有白朮、茯苓等藥物，以顧護脾氣。 腎虛水腫，是腎經火衰的表現，應用八味丸治療。但之前用附子、骨脂、五味子等藥物，都能溫補腎陽，腎火已不衰弱，只是沒有補腎陰，所以才會腎陰虛導致水腫。這是腎火偏旺而腎水獨虛，所以用六味丸治療。所謂六味丸治療腎虛水腫，就是這個道理。

如果用八味丸治療腎虛火衰、水腫，怎麼能治好口內發鹹呢？

我母親八十歲那年仲夏時節患痢疾腹痛，嘔吐不食，口渴想喝水，按壓腹部疼痛稍減，脈象有力。這是真氣虛而邪氣實。我立刻用人參五錢，白朮、茯苓各三錢，陳皮、升麻、製附子、炙甘草各一錢，服藥後睡覺，醒來就想要吃東西。脈症很快好轉，再服一劑就痊癒了。這是根據症狀治療，而不是根據脈象。對於暴病，不論脈象，應該根據症狀治療。當時石閣老太夫人的年齡和病情都與我母親相同，但她專門治療痢疾，結果卻去世了。

說明：這個案例之所以能判斷真氣虛，是因為：一，年高八十一；二，口渴想喝水；三，按壓腹部疼痛稍減。有這三點，即使脈象有力，也是枯澀無神之脈，不是有餘之象。有力而呈現虛症的脈象，雖然說是邪氣實，但用的藥卻是補益真氣的藥物，這就說明問題了。我常說，診脈貴在察神，神是指脈象的和緩、柔順、圓潤。

所謂有力之脈，是氣血虛弱，津液不足，不能滋養筋脈，所以出現枯澀無神之象，就像沒有油脂的樹木，挺直僵硬一樣，是虛弱的表現，不是實脈。所以，不論症狀的虛實，也不論脈象的大小，如果看到這種枯澀無神的脈象，就應該從虛證治療。即使有邪氣，也以補益為主。這與「根據症狀治療，不論脈象」以及「暴病，不論脈象，應該根據症狀治療」的說法是相符的。

這是治療時疫六淫的方法。如果這個案例既根據症狀又根據脈象治療，那就是既從症狀又從脈象治療了。不然，怎麼服用溫補藥物後脈象迅速好轉？如果脈象屬實而有餘，怎麼知道病情能好轉呢？

橫金陳梓圓，六十歲，面色紅赤，吐痰口乾，有時腹瀉。癸卯年春天來就診，他說：我的症狀別人認為是脾經濕熱痰火導致腹瀉，常用二陳湯、黃連、枳實、神麴、麥芽、白朮、柴胡等藥，卻沒有效果，為什麼？我診了他的脈，左關弦緊，腎水不能滋生肝木；右關弦大，肝木克伐脾土。這是脾腎虧損，不能相互滋生克制化育，應該滋養其根本。

他不相信。我告訴他的外甥朱太守陽山說：令舅不久將死於痢疾。到甲辰年夏天，他果然患痢疾而死。

說明：一開始，這個病例並非脾經濕熱，服用祛濕熱藥無效，就要改變治療方向。診脈發現左關弦緊，右關弦大，這就是脾腎虧損，毫無疑問。愚昧的人看到左關弦緊，誤以為肝木有餘，殊不知肝木失養，正是肝木不足。看到右關弦大，誤以為脾土強盛，殊不知脾土受損，正是脾土衰弱。