《薛案辨疏》~ 卷上 (43)

1. 脾胃虧損停食痢疾等症

而實在於脾胃何也？蓋嘔吐不食，腹痛後重，業已病在脾胃。而況自用大黃之藥，正復傷其脾胃之陽氣，故有腹痛益甚等症之變。雖自汗發熱昏憒，要知皆從脾胃之陽氣虛寒所致，故不用耆、朮、參、附，而用理中。但重大其劑，即為挽回，而升麻之加，一則原有後重，一則大黃之後，氣更陷矣。

獨是自汗昏憒之時，炮薑、升麻，似屬不可不知，治病須尋其源，既已尋見其脾胃虛寒而下陷，則雖變症，百出不顧也。況乎此處，自汗原非火泛，何以知之？以脈大知之，若自汗屬於肺絕，其脈當脫，昏憒屬於火泛，其脈當空，今不過曰大而已，故知其非本來之病，乃藥誤之故也。

廷評曲汝為，食後入房，翌午腹痛，去後似痢非痢，次日下皆膿血，煩熱作渴，神思昏倦，用四神丸一服頓減，又用八味丸料加五味、吳茱、骨脂、肉蔻二劑全愈。

疏曰：此案雖云入房之後即得。是症宜從陰寒治，以補真火為主，然盡有水虛火旺者，當補水制火，而況煩熱作渴，神思昏憒，未必非火旺之故。今即用四神、八味，治之而愈者，其必有色脈可據也。然余為入房之後，腎固虛矣。而膿血之積，其來必久，特因入房後動之而發耳。

自當先去舊積，後補新虛，何以即用大補大熱之劑，全不顧積之有無？也殊不知虛而至於火衰微矣。何暇更問其積，若非火衰，自當詳審細察，而後用之豈可孟浪乎。

判官汪天錫，年六十餘，患痢腹痛後重，熱渴引冷飲。食不進，用芍藥湯內加大黃一兩，四劑稍應，仍用前藥，大黃減半，數劑而愈。此等元氣百無一二。

疏曰：治痢大法，疏導為先。經曰：無積不成痢。劉河間曰：暴主下迫皆屬於火。張子和曰：痢者溲而便膿血，知其氣行而血止也。通利為先，不可擅用補藥澀之。丹溪曰：養血則便膿自愈，調氣則後重自除。後重則宜下，下以大黃、檳榔；腹痛則宜和，和以芍藥、厚朴云云。

此近世所以用芍藥湯為治痢之先劑。甚者每加大黃，然不過三四錢而已，未有若此案之加大黃一兩也。而且一劑不已，至於四劑，四劑而不過稍應，又復減半，至於數劑而後愈。噫亦奇矣！以六十歲之老人，且飲食不進者，何以用藥若是耶？豈以熱渴引冷為可據耶？是必有精神可憑，脈氣可證，非浪投也。讀此案及前曲汝為案而知。

先生垂訓之法，隱然言外，治病當隨症用藥，其攻補寒熱，不可偏執，亦不可畏懼延緩。故以曲汝為之大補大熱之法案於前，即以汪天錫之大攻大寒之法案於後。學者宜深察之。

通府薛允頫下血，服犀角地黃湯等藥，其血愈多。形體消瘦，發熱少食，裡急後重，此脾氣下陷，余用補中益氣湯加炮姜一劑而愈。

疏曰：犀角地黃湯原為血症所需，然必腸胃有實火者宜之。非血症，必有火也。即有火，而未必皆實也。豈可動輒用之乎？此案但言下血，而不言熱症，即不宜此方之寒涼也明矣。服之而其血愈多，豈非寒涼損傷脾胃之氣乎？因之而形體消瘦等症現。得非脾氣下陷，而當用補中益氣之加炮姜者乎？然雖因寒涼所傷而設，亦有補中之能止血退熱故也。由是知一劑而愈，必非脾胃之氣素虛者也，特因前方偶虛耳。

白話文：

脾胃虧損停食痢疾等症

嘔吐、食不下嚥、腹痛且痛感在下墜，這些都是脾胃出了問題的表現。更何況患者自行服用大黃，進一步損傷了脾胃的陽氣，所以腹痛加劇。雖然出現自汗、發熱、昏迷等症狀，但這些都是脾胃陽氣虛寒造成的，所以不用人參、白朮、黃耆、附子等溫補藥物，而是使用理中湯。但要加大藥量才能挽回病情，並且加入升麻，一方面是因為原本就有下墜感，另一方面是大黃用後，氣機更加下陷。

尤其是在自汗、昏迷的時候，炮薑、升麻是不能忽略的。治病要追根溯源，既然已經發現是脾胃虛寒下陷，那麼即使出現各種併發症，也不必擔心。況且，這裡的自汗並不是火熱過盛，怎麼知道的呢？從脈象就能知道，如果自汗是肺氣衰竭，脈象應該是虛弱無力；如果昏迷是火熱過盛，脈象應該是空虛；而現在只是脈象有力而已，所以知道這些症狀不是本來的疾病，而是藥物誤用的結果。

廷評曲汝為，食後同房，第二天中午腹痛，症狀像痢疾但又不完全是，第二天大便全是膿血，煩躁發熱口渴，精神昏沉倦怠。服用四神丸一劑症狀明顯減輕，再服用加了五味子、吳茱萸、骨脂、肉豆蔻的八味丸兩劑後痊癒。

說明：這個病例雖然說是同房後發病，但這種病應該從陰寒入手治療，以補益真火為主。然而，也確實存在水液不足而火盛的情況，需要補益水液來制約火邪。而且，煩躁發熱口渴，精神昏沉倦怠，未必不是火旺造成的。現在用四神丸、八味丸治療而痊癒，其中必然有脈象和面色等可以佐證的依據。然而，同房後腎氣必定虛弱，而膿血積聚，必然積久成疾，只是因為同房而誘發發病而已。

應該先清除舊有的積滯，再補益新生的虛損，為何一開始就用大補大熱的藥物，完全不考慮是否有積滯？這完全不知道虛弱到一定程度，火邪也會衰微。哪裡還有時間去考慮積滯的問題？如果不是火邪衰微，就應該詳細觀察病情，再用藥，怎麼可以如此草率呢？

判官汪天錫，六十多歲，患痢疾，腹痛且痛感在下墜，口渴想喝冷水。飲食不進，服用芍藥湯加大黃一兩，四劑後病情略有好轉，仍然服用之前的藥方，但大黃減半，幾劑藥後痊癒。這樣的人元氣已經損失殆盡了。

說明：治療痢疾的大原則，首先要疏通導瀉。經書上說：沒有積滯就不會得痢疾。劉河間說：暴瀉下痢都屬於火邪。張子和說：痢疾患者小便和大便都有膿血，知道是氣機運行而血止住了。通利為先，不能擅自使用溫補藥物收斂止瀉。朱丹溪說：補益血液，膿血便自會痊癒；調和氣機，下墜感自會消失。下墜感就應該瀉下，用大黃、檳榔；腹痛就應該和緩，用芍藥、厚朴等等。

所以近世用芍藥湯作為治療痢疾的首選藥方。病情嚴重時常常加大黃，但一般不會超過三四錢，從未見過像這個病例這樣加大黃到一兩的。而且一劑藥不行，服用到四劑，四劑後病情也只是略有好轉，又減半，到服用幾劑藥才痊癒。真是奇怪！一個六十歲的老人，而且飲食不進，怎麼可以用這樣的藥方呢？難道是因為口渴想喝冷水就可以這樣用藥嗎？這一定有精神狀態和脈象氣血可以憑依，不是胡亂用藥。讀了這個病例和前面曲汝為的病例之後才明白。

先生的教誨，言外之意是，治療疾病應該根據症狀用藥，攻邪、補虛、寒涼、溫熱，不能偏執，也不能害怕延誤而遲遲不敢用藥。所以把曲汝為的大補大熱的病例放在前面，把汪天錫的大攻大寒的病例放在後面。學習者應該仔細研讀。

通府薛允頫下血，服用犀角地黃湯等藥，出血反而更多。形體消瘦，發熱少食，裡急後重，這是脾氣下陷，我用補中益氣湯加炮薑一劑就痊癒了。

說明：犀角地黃湯原本是治療血症的藥方，但必須是腸胃有實火的人才能使用。如果不是血症，也必須有火邪。即使有火邪，也不一定都是實火。怎麼能隨便使用呢？這個病例只說下血，沒有說熱症，就不適合用這個寒涼的藥方了。服用後出血反而更多，難道不是寒涼損傷了脾胃之氣嗎？所以出現形體消瘦等症狀。難道不是脾氣下陷，而應該用補中益氣湯加炮薑嗎？雖然是因為寒涼藥物損傷而用這個藥方，但它也有補益中氣止血退熱的作用。由此可知，一劑藥就痊癒，一定不是脾胃之氣本來就虛弱的人，只是因為前面的藥方用錯了而已。