《薛案辨疏》~ 卷上 (40)

1. 脾胃虧損停食泄瀉等症

而補中益氣，但能升陽，非除濕之品，況歸、耆反能助濕，而升麻徒能提濕上行乎？升陽除濕防風湯內多風藥，風能勝濕並能升舉，是誠對症之方。與補中益氣意同而理實異也。若後之心腹作痛，飲食不甘，其因雖多，然從前而來，未始非脾胃不健不運之故，用和中丸和其中培，加益智者，脾胃喜溫，溫之則健運矣。

光祿楊立之，元氣素弱，飲食難化，泄瀉不已，小便短少，灑淅惡寒，體重節痛。余以為脾肺虛，用升陽益胃湯而痊。凡觀泄瀉，服分利調補之劑，不應者，此肝木鬱於脾土，必用升陽益胃之劑，庶可取效。

疏曰：此案灑淅惡寒，是肺經症。然亦有肝木抑鬱之象，故用升陽益胃湯，既以補肺為主，而兼有升木祛濕之品，在內為恰當也。及觀凡泄瀉之不應，方知升陽益胃之妙，蓋泄瀉症未有不是肝木鬱於脾土也。亦未有不是脾胃受濕也。

沈大尹，每五更泄瀉，余以為腎泄，用五味子散數劑而愈。後不慎起居，不節飲食，其瀉復作，日夜無度，畏寒，飲食且難消化，肥體日瘦，余曰：乃變火衰之症也。遂與八味丸瀉止食進。

疏曰：五更泄瀉，原屬腎火衰症，故當用二神、四神治之。雖然亦有屬腎水虛者，更有屬肝木乘脾土者，須以脈症參之，至後變火衰之症，用八味丸，瀉止食進是屬腎陰虛而火衰者宜之。若腎陽虛而火衰者，宜用二神、四神，若用八味，所謂生柴濕炭，不能發火，徒滋其濕也。而能辨之者，只在燥濕之分耳。

一儒者，季夏患泄瀉，腹中作痛，飲食無味，肢體倦怠。余用補中益氣湯、八味丸月餘而痊。後彼云：每秋時必患痢，今則無患何也？余曰：此閉藏之令，不遠房幃，妄泄真陽而然。前藥善能補真火，火能生脾土，氣旺而患免矣。

疏曰：夏季長夏也，正為土旺之時，當其旺時而患泄瀉之症，其土之虛也可知。土既虛，木必克之，斯腹中作痛之所由來也。故既用補中益氣以升提之，使必剋土者不克。復用八味丸以溫補之，使不生者必生。則土既去，其仇更得所助，無怪每秋患痢之症愈也。然余因有所悟焉，每秋患痢，世人皆謂有宿積於腸胃之隱僻處，故至其時而發。

當用逐攻之藥，以蠟匱服之。不知原有出於閉藏之令不遠房幃，妄泄真陽而然耶。其所用藥，亦以補中、八味治之，豈必以攻逐去積為主治哉。

副憲屠九峰，先瀉而口渴，尺脈數而無力，恪用解酒毒，利小便之劑不愈。余曰：此腎陰虧損，虛火熾甚，宜急壯水主之，不然必發疽而不能收斂也。不信，服降火化痰之劑而歿。

疏曰：此瀉而口渴，屬胃虛者多。故有七味白朮散為治斯症之。要藥不知，久瀉傷腎，腎為五液之主，故瀉渴之屬腎者，多宜用壯水之法，不知久瀉傷陽，陽為命門真火，故瀉渴之屬命門火衰者，更多宜用益火之法。此案尺脈數而無力，不特水虛抑且火衰矣。故斷其發疽，蓋疽屬陰症也。

白話文：

脾胃虧損停食泄瀉等症

治療脾胃虧損、停食、泄瀉等症，單純補益中氣雖能提升陽氣，卻不能除濕，而且黃芪、熟地反而可能助濕，升麻也只是將濕氣往上引，效果有限。升陽除濕防風湯中有很多祛風藥，風能克濕且能向上提升，才是真正對症的藥方，與補中益氣湯用意相同但原理不同。若患者出現心腹疼痛、飲食不香，雖然原因很多，但追根究底，大多源於脾胃虛弱、運化失常。此時應服用和中丸溫和脾胃，再加一些溫補的藥物，因為脾胃喜溫，溫暖則能健運。

光祿楊立之，元氣本來就虛弱，飲食難以消化，經常泄瀉，小便量少，畏寒怕冷，關節疼痛。我診斷為脾肺虛弱，用升陽益胃湯治療，很快就痊癒了。凡是服用分利調補藥物後泄瀉症狀不見好轉的，都是肝氣鬱結於脾土，必須使用升陽益胃湯，才能取得療效。

解釋：此例畏寒怕冷，是肺經病症。但也呈現肝氣鬱結的現象，所以用升陽益胃湯，既能主要補益肺氣，又能兼顧升發肝氣、祛除濕邪，藥物配伍恰當。從所有泄瀉治療無效的病例中，可以看出升陽益胃湯的妙用，因為泄瀉幾乎都是肝氣鬱結於脾土，以及脾胃受濕所致。

沈大尹，每天凌晨五點左右就泄瀉，我判斷為腎氣虛弱，用五味子散幾劑就治好了。後來他生活起居不注意，飲食也不節制，泄瀉又犯了，而且日夜不停，畏寒，飲食消化不良，身體日漸消瘦。我說這是腎陽衰弱的症狀，於是給他服用八味丸以止瀉、增進食慾。

解釋：凌晨五點泄瀉，本是腎陽衰弱的症狀，所以應該用二神丸、四神丸治療。但也有些是腎陰虛或肝氣乘脾土所致，需要根據脈象和症狀來判斷。等到病情發展到腎陽衰弱的階段，用八味丸止瀉、增進食慾，這是腎陰虛而陽衰的患者適用。如果腎陽虛而陽衰，就應該用二神丸、四神丸，如果用八味丸，就像生柴濕炭一樣，無法生火，反而會加重濕邪。辨證的關鍵就在於燥濕與否。

一位儒生，夏季患泄瀉，腹痛，飲食無味，肢體倦怠。我用補中益氣湯、八味丸治療一個多月就痊癒了。後來他說：每年秋天都會犯痢疾，這次卻沒有了，這是為什麼？我說：這是因為秋季閉藏的季節，你房事過度，耗損了真陽之氣，之前的藥物善於補益真陽之火，真陽之火能滋生脾土，氣旺則疾病自愈。

解釋：夏季長夏，正是脾土旺盛的季節，在脾土旺盛的季節卻患泄瀉，可見脾土虛弱。脾土虛弱，則肝木乘之，這就是腹痛的原因。因此，既用補中益氣湯來提升脾氣，使肝木不再克伐脾土；又用八味丸溫補脾土，使脾土得到滋養。這樣脾土強盛了，肝木的克伐之勢也得到了抑制，所以秋季的痢疾就不再犯了。我從中有所感悟，很多人認為秋季痢疾是腸胃積滯所致，所以在秋季發作。

他們認為應該用攻逐的藥物，用蠟丸送服。卻不知道根本原因是秋季閉藏之令，房事過度，損耗了真陽之氣。治療也可用補中益氣湯和八味丸，不必一定要用攻逐的方法清除積滯。

副憲屠九峰，先瀉後口渴，寸脈有力但無力，服用解酒毒、利小便的藥物無效。我說：這是腎陰虧損，虛火旺盛，應該立即採取滋陰降火的方法，否則一定會發疽而無法痊癒。他不相信，服用清熱化痰的藥物，結果去世了。

解釋：瀉後口渴，大多屬於胃虛。所以有七味白朮散治療此症。但要辨明病因，久瀉傷腎，腎主五液，所以瀉後口渴屬於腎虛的，多應該採取滋陰的方法。但久瀉也會傷陽，陽是命門真火，所以瀉後口渴屬於命門火衰的，更應該用益火的方法。此例寸脈有力但無力，不僅陰虛，而且陽衰，所以我斷定他會發疽，因為疽屬於陰證。