《薛案辨疏》~ 卷上 (38)

1. 脾胃虧損停食泄瀉等症

一儒者善飲。便滑溺澀，食減胸滿，腿足漸腫，症屬脾腎虛寒，用加減金匱腎氣丸，食進腫消，更用八味九，胃強脾健而愈。

疏曰：以善飲之人患此諸症，未始非濕熱所為，便滑溺澀，腿腫，濕熱下流者有之。何以知其為脾腎虛寒耶？意其人必脈微面慘，體倦神疲，足冷畏寒，食少倦臥者也。此善飲之濕熱，所以不化者，良由脾土之虛，而不能運也。脾土虛至於溺澀，腿腫，良由腎火之衰，而不能氣化也。

斯時徒從脾經升補無益，故必用腎氣丸與八味丸以益火生土，則腎得氣化，而脾得運行，斯濕熱得去矣。夫腎氣丸治火虛水腫之方，八味丸治腎虛火衰之方，未嘗可治酒客濕熱症之方。不知治病，但論本源，初不可以善飲之故，而謂其不宜，於溫熱之藥也。

一男子侵晨或五更，吐痰或有酸味。此是脾氣虛弱，用六君送四神丸而愈。若脾氣鬱滯，用二陳加桔梗、山梔送香連丸；若鬱結傷脾，用歸脾湯送香連丸；若胸膈不舒，歸脾加柴胡、山梔送左金丸；若胃氣虛，津液不能運化，用補中益氣送左金丸。

疏曰：此案必有遺文，其侵晨或五更吐痰，不特吐痰而已。當必有泄瀉一症在內，何也？蓋此案既例在泄瀉門中，而四神丸、香連丸非治痰之藥，實治泄之方也。而四神丸又屬侵晨五更泄瀉之的方故耳。至於酸味，實為肝木之味，此皆肝木鬱土中之明驗，故下文詳及左金丸也。

有一羽士，停食泄瀉，自用四苓、黃連、枳實、曲、柏益甚。余曰：此脾腎泄也。當用六君加薑、桂送四神丸。不信，又用沉香化氣丸，一服臥床不食，咳則糞出，歲至危殆，終踐余言而愈。蓋化氣之劑，峻厲猛烈，無經不傷，無臟不損，豈宜輕服。

疏曰：停食作瀉，不過消食止瀉，及利小便而已，即用前藥益甚，亦不過健脾補氣，或用升提而已。何以即斷為脾腎瀉而即當溫補脾經，兼溫補腎經之劑耶？要知停食作瀉，宜用前藥，宜而用之不宜，即為脾腎瀉也。不必定五更侵晨，方為脾腎瀉也。然必有虛寒脈症可憑，未可臆度也。

至於咳則糞出，余按《內經》有五臟之久咳，乃移於六腑之說。其曰：肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢，其曰腎咳，不已則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。而治法則肺咳用麻黃附子細辛湯，膀胱咳，用茯苓甘草湯云云。此皆仲景之方，從傷寒例用藥也。不然以肺臟之咳，當補肺氣，何敢用麻黃乎？腎臟之咳，當補腎陰，何敢用茯苓甘草湯乎？故余以為遺矢遺溺之咳，屬臟腑虛損者正多。

要知咳而遺矢，雖云大腸受之，而肺與大腸為表裡，肺氣虛，則大腸之氣不固，故咳而遺矢也。法當大補肺氣為主。不必專問大腸。即如膀胱之咳，而遺溺，亦由腎氣大虛之故，法當峻補腎氣為主，又何問膀胱也？而余又以為腎主二便，咳而至於或遺溺或遺矢，皆屬腎氣虛所致。法當專主補腎，故先生既用六君，即兼送四神丸，其理自可見也。

白話文：

脾胃虧損停食泄瀉等症

一位讀書人嗜酒，經常出現大便稀溏、排尿困難、食慾減退、胸悶、腿腳水腫等症狀，診斷為脾腎虛寒，醫生用加減金匱腎氣丸治療，食慾恢復，水腫消退，之後又服用八味丸，胃強脾健，最終痊癒。

說明：嗜酒的人出現這些症狀，未必不是濕熱導致，大便稀溏、排尿困難、腿腫，可能是濕熱下注所致。但為何診斷為脾腎虛寒呢？因為患者很可能脈象微弱、面色蒼白、倦怠乏力、腳冷怕寒、食慾不振、嗜睡。嗜酒引起的濕熱之所以不能代謝，是因為脾土虛弱，不能運化水濕；脾土虛弱到出現排尿困難、腿腫的程度，是因為腎火衰弱，不能氣化水濕。

單純從脾經升補無效，所以必須用腎氣丸和八味丸來益火生土，使腎氣得以氣化水濕，脾土得以運化，這樣濕熱就能消除。腎氣丸治療的是火虛水腫，八味丸治療的是腎虛火衰，都不是治療酒客濕熱的藥方。治病不能只看表面現象，而要追究病根，不能因為嗜酒就認為不能用溫熱的藥物。

一位男子清晨或五更時分嘔吐痰液，痰液帶有酸味。這是脾氣虛弱的表現，醫生用六君丸送服四神丸治療而痊癒。如果脾氣鬱滯，則用二陳湯加桔梗、山梔子送服香連丸；如果鬱結傷脾，則用歸脾湯送服香連丸；如果胸膈不舒，則用歸脾湯加柴胡、山梔子送服左金丸；如果胃氣虛弱，津液不能運化，則用補中益氣湯送服左金丸。

說明：這個病例記載可能不完整，清晨或五更嘔吐痰液，不僅僅是嘔吐痰液那麼簡單，很可能同時伴有泄瀉。因為這個病例屬於泄瀉範疇，而四神丸、香連丸並不是治療痰的藥物，而是治療泄瀉的藥物，四神丸尤其適用於清晨五更泄瀉。至於酸味，是肝木之味，這是肝木鬱結脾土的明顯表現，下文詳述左金丸的應用。

一位道士，出現停食泄瀉，自己服用四苓湯、黃連、枳實、神曲、柏子仁，病情反而加重。我說：這是脾腎虧虛導致的泄瀉，應該用六君湯加生薑、桂枝送服四神丸。他不相信，又服用沉香化氣丸，服用一次後就臥床不起，不吃不喝，咳嗽時排出大便，病情危急，最終還是聽從我的建議才痊癒。因為化氣的藥物峻猛烈，沒有哪個經脈不受損傷，沒有哪個臟腑不受損害，怎麼能輕易服用呢？

說明：停食泄瀉，治療方法不過是消食止瀉，以及利尿而已。即使服用之前的藥物病情加重，也不過是健脾補氣，或者升提而已。為什麼要斷定為脾腎虧虛導致的泄瀉，而要溫補脾經，同時溫補腎經呢？要知道停食泄瀉，應該服用之前的藥物，如果服用後無效，那就是脾腎虧虛導致的泄瀉。不必一定在五更清晨才算是脾腎虧虛導致的泄瀉，但是一定會有虛寒的脈象可以參考，不能主觀臆斷。

至於咳嗽時排出大便，我根據《內經》記載，五臟久咳可以移到六腑。書中說：肺咳嗽不止，則大腸受影響，大腸咳嗽的表現是咳嗽時排出大便；腎咳嗽不止，則膀胱受影響，膀胱咳嗽的表現是咳嗽時排出尿液。治療方法是肺咳嗽用麻黃附子細辛湯，膀胱咳嗽用茯苓甘草湯等等。這些都是仲景的方劑，是根據傷寒的例子用藥。否則，肺臟咳嗽應該補肺氣，怎麼敢用麻黃呢？腎臟咳嗽應該補腎陰，怎麼敢用茯苓甘草湯呢？所以我認為咳嗽時排出大便或尿液，大多是臟腑虛損所致。

要知道，咳嗽時排出大便，雖然說是因為大腸受影響，但是肺和大腸是表裡關係，肺氣虛弱，則大腸之氣不固，所以咳嗽時排出大便。治療方法應該以大補肺氣為主，不必專門治療大腸。同樣，膀胱咳嗽時排出尿液，也是因為腎氣大虛，治療方法應該以峻補腎氣為主，又何必專門治療膀胱呢？而且我認為腎主二便，咳嗽時排出大便或尿液，都是由於腎氣虛弱所致，治療方法應該以補腎為主，所以先生用六君湯同時送服四神丸，道理就在這裡。