《薛案辨疏》~ 卷上 (37)

1. 脾胃虧損停食泄瀉等症

進士劉華甫，停食腹痛，瀉黃吐痰。服二陳、山梔、黃連、枳實之類，其症益甚。左關弦緊，右關弦長，乃肝木克脾土。用六君加木香治之而愈。若食已消，而泄未已，宜用異功散以補脾胃，如不應，用補中益氣升發陽氣。凡泄利黃色，脾土虧損，真氣下陷，必用前湯加木香、肉蔻溫補，如不應，當補其母，用八味丸。

疏曰：瀉黃一症，僅有屬脾熱及食積者，以此症而論，前方未為不是。然其人必有熱症可據、實脈可憑，今服前藥，而曰其症益甚，知非脾熱矣。且脈復右關弦長，自是木剋土症無疑，而此黃色為脾土之真色也明矣。六君內有半夏加木香，同是消伐之品，因食尚未去之，故若食已消而泄未已。

宜用異功散云云。可見半夏、木香非常服之品，今人動云：半夏醒脾，木香運脾，要知非虛症所宜也。

光祿柴黼庵，善飲泄瀉，腹脹吐痰，作嘔口乾，此脾胃氣虛。先用六君加神麯，痰嘔已止，再用補中益氣加茯苓、半夏，瀉脹亦愈。此症若濕熱滯，當用葛花解酲湯分消其濕。濕既去，而瀉未已，須用六君加神麯實脾土，化酒積。然雖為酒而作，實因脾土虛弱，不可專主濕熱。

疏曰：濕熱之症，未有不因脾胃虛弱而成者。脾胃不虛，濕熱不積，但當分脾胃之虛與濕熱，孰輕孰重。如脾胃已虛，而濕熱不盛，則以補為主；若濕熱甚，而脾胃未虛，則以清濕熱為主；若脾胃既虛，而濕熱又甚，則補與清兼用之，又當分孰輕孰重。如濕重而熱輕，則祛濕為主，虛者兼補其氣；若熱重而濕輕則清熱為主，虛者兼養其陰。

大概在氣分者，多成泄瀉；在血分者，多成痢疾；在經者，多生於筋脈；在腑者，多生於腸胃。在筋脈者，多屬厥陰；在腸胃者，多屬陽明。然腸胃固屬陽明，而筋脈未始不屬陽明也。故濕熱之症，多責於陽明。而凡病之屬陽明濕熱者，十居六七，不特酒積而已。

舊僚錢可久，素善飲，面赤痰盛，大便不實。此腸胃濕痰壅滯，用二陳、芩、連、山梔、枳實、乾薑、澤瀉、升麻一劑，吐痰甚多，大便始實。此後，日以黃連三錢，泡湯飲之而安。但如此稟厚者不多耳。

疏曰：此案亦屬陽明濕熱。其大便不實，固屬陽明；而面赤者，亦屬陽明。昔人云：陽明病則面赤是也。濕熱甚而生痰，此痰不滯於他處而壅滯於腸胃，非陽明乎？故以二陳及乾薑、升麻、枳實、澤瀉，祛陽明之濕。以芩、連、山梔祛陽明之熱，至吐痰大便實者，痰祛則濕熱化，而大便實矣。

痰出於胃，而便實於大腸。豈非手足陽明之氣，一以貫之乎？若只是濕痰而已，則芩、連、山梔、何為用之哉？此後，日以黃連三錢，泡湯飲之而安，其熱必壯，其脈必實。故治法如此。莫謂立齋先生，但能治虛。觀此症，豈偏於溫補者乎？總在臨症察病用劑耳。

白話文：

脾胃虧損停食泄瀉等症

劉華甫進士因停食腹痛，伴隨瀉痢、吐黃痰。服用二陳湯、山梔子、黃連、枳實等藥後症狀加重。左關脈弦緊，右關脈弦長，顯示肝氣過盛克伐脾土。因此，使用六君湯加木香治療，得以痊癒。若食物已消化但腹瀉不止，則宜用異功散補益脾胃；若仍無效，則用補中益氣湯升發陽氣。凡是腹瀉排出黃色大便，都說明脾土虧損、真氣下陷，必須使用前述藥方加木香、肉豆蔻溫補脾胃；若仍然無效，則應補益脾胃之母，服用八味丸。

瀉痢伴隨排出黃色大便，只可能是脾熱或食積所致。但本案服用上述藥物後症狀加重，可知並非脾熱。且脈象顯示右關脈弦長，這明確是肝木克脾土的證候，而黃色大便也是脾土虧損的典型表現。六君湯中含有半夏和木香，都是消導的藥物，因食物尚未完全消化，所以如果食物已消化但腹瀉未止，才考慮使用異功散。由此可見，半夏和木香並不是所有情況下都能服用，現在很多人認為半夏醒脾、木香運脾，但這只適用於非虛證的情況。

光祿寺柴黼庵先生嗜酒，經常腹瀉，伴隨腹脹、吐痰、噁心、口乾，這是脾胃氣虛的表現。先用六君湯加神麴治療，痰嘔止住後，再用補中益氣湯加茯苓、半夏，腹瀉腹脹也痊癒。如果此症是濕熱停滯所致，則應使用葛花解酲湯來消除濕熱。濕熱去除後，如果腹瀉仍未停止，則需用六君湯加神麴以健脾益胃，化解酒積。但即使是因酒積而發病，根本原因也在於脾胃虛弱，不能單純地以濕熱論治。

濕熱之症，往往源於脾胃虛弱。脾胃強健，則濕熱不會積聚。治療時，要辨別脾胃虛弱和濕熱，哪個更為嚴重。如果脾胃已虛，而濕熱不重，則以補益為主；如果濕熱嚴重，而脾胃不虛，則以清熱利濕為主；如果脾胃虛弱，濕熱又重，則需補益和清熱利濕兼用，並根據病情輕重調整用藥。如果濕重而熱輕，則以祛濕為主，同時補益脾胃之氣；如果熱重而濕輕，則以清熱為主，同時滋養陰液。

一般來說，病邪在氣分，多表現為泄瀉；在血分，多表現為痢疾；在經絡，多影響筋脈；在腑臟，多影響腸胃。影響筋脈的，多屬厥陰；影響腸胃的，多屬陽明。但腸胃雖然屬於陽明，筋脈也未必不屬陽明。所以，濕熱之症，多歸咎於陽明經。凡是屬於陽明濕熱的疾病，十之六七都是如此，不只是酒積。

舊僚錢可久先生平素嗜酒，面色紅赤，痰多，大便不實。這是腸胃濕痰壅滯的表現。服用二陳湯、黃芩、黃連、山梔子、枳實、乾薑、澤瀉、升麻等藥後，吐出大量痰液，大便也恢復正常。此後，每天服用黃連三錢，泡水飲用，身體就恢復健康。但這種體質強健的人並不多。

此案也屬於陽明濕熱。大便不實屬於陽明經的症狀；面色紅赤也屬於陽明經的症狀，古人說：「陽明病則面赤」。濕熱過盛而產生痰液，這痰液不滯留其他部位，而壅滯在腸胃，顯然是陽明經的問題。所以，用二陳湯以及乾薑、升麻、枳實、澤瀉來祛除陽明經的濕邪；用黃芩、黃連、山梔子來祛除陽明經的熱邪。吐出痰液，大便恢復正常，是因為痰邪去除，濕熱化解，所以大便通暢。

痰液來自胃，而大便來自大腸，這說明手足陽明經的氣機貫通。如果只是濕痰，那麼黃芩、黃連、山梔子就沒有必要使用了。此後，每天服用黃連三錢，泡水飲用，身體就恢復健康，說明他的體內熱邪較盛，脈象也較實。所以治療方法如此。不要以為立齋先生只能治療虛證，看看這個病例，難道是偏向溫補的治療嗎？關鍵在於臨證觀察病情，合理用藥。